Pacienţii doresc şi au nevoie de medici care se ocupă de oameni cu boli, şi nu doar de bolile pe care le au oamenii.

Cristian Sever Oana-1
Lumina palidă a ecranului luminează slab chipul operatorului care introduce datele în liniște. Din când în când, atunci când operatorul face vreo greșeală, calculatorul emite un clămpănit slab. În fața sa, un om așteaptă în tăcere, resemnat, decizia mașinii. Această imagine nu este din vreun film horror sau science-fiction, ci este imaginea curentă din cabinetele medicilor de familie. Medicul a devenit un simplu operator care introduce date în sistem, iar sistemul, pe baza unor programe ce încorporează protocoale scrise de alți medici, decide ce are nevoie pacientul și la ce are dreptul. În această situație, mai are vreo valoare relația medic - pacient, cea pe care părinții fondatori ai medicinei o considerau crucială?

Întrebarea poate părea retorică, deoarece atât medicii, cât şi pacienţii ştiu din experienţă că valorează foarte mult. Întrebarea nu se adresează, aşadar, celor doi parteneri ai relaţiei terapeutice, ci acelui intermediar (asigurător, manager, politician) care are pretenţia să controleze această relaţie. Sub pretextul asigurării eficienţei costurilor, relaţia medic - pacient este subminată sistematic. Asistenţa medicală primară, acordată în ambulatoriu, este probabil cea mai veche şi, în mod sigur, cea mai răspândită formă de îngrijire a bolii şi suferinţei. Medicii de familie şi ceilalţi specialişti din ambulatoriu îngrijesc boli acute, suferinţe la debut încă nediagnosticate, boli complexe multisistemice şi, în plus, asigură şi asistenţă preventivă. Toate aceste „servicii” se fac în cadrul unei relaţii de lungă durată clădite pe încredere şi cunoaştere reciprocă, relaţie care te răsplăteşte prin ea însăşi. British Medical Association defineşte consultaţia ca fiind „...acea situaţie în care un om care este sau se crede bolnav se adresează unui om în care are încredere”. Această încredere are o imensă valoare terapeutică şi ea este cea care îi permite medicului să îi ghideze pe pacient şi pe familia acestuia pe drumul greu al vindecării. Aceasta este medicina eficientă: comprehensivă, longitudinală şi relaţională. De ce avem însă parte în realitate noi şi pacienţii noştri? Avem parte de un proces din ce în ce mai accentuat de industrializare a medicinei. Industrializarea s-a impus ca metodă de eficientizare a proceselor de producție, adică descompunerea procesului în manevre simple care să fie executate de muncitori cu o calificare cât mai scăzută și deci cu lefuri cât mai mici. Între timp, în industrie, muncitorii, care aveau prostul obicei să mai facă și câte o grevă, au fost înlocuiți de roboți. În medicină, din ce în ce mai multe sarcini sunt transferate către eșaloanele secundare. De exemplu, echipajele de urgență nu mai cuprind în mod obișnuit medici. Asistenții și paramedicii sunt antrenați conform unor protocoale stricte să stabilizeze rapid funcțiile vitale ale pacientului. De obicei, medicul coordonează din sediul serviciului de ambulanță acest proces. Serviciile de urgență sunt un exemplu de succes al industrializării medicinei. Dar ce ne facem că medicina nu se rezumă doar la urgențe? Accesul universal la asistență medicală a pus o presiune considerabilă asupra sistemului. Proliferarea costurilor a dus la raționalizarea investigațiilor și tratamentelor și la limitarea drastică a timpului de consultație sau de internare în spital. Soluția propusă de economiști este și mai multă standardizare. Proliferarea protocoalelor terapeutice transformă medicul într-un funcţionar fără chip ce aplică ştampile pe suferinţele pacienţilor fără chip. Atât suferinţa pacientului, cât şi competenţa medicului sunt fixate pe un pat al lui Procust din care scapă cine are zile. Standardizarea a dus la eficienţă în industrie, dar în medicină nu duce decât la suferinţe inutile pentru pacienţi şi la frustrări majore pentru medici. În plus, avem parte de o înmulţire exponenţială a responsabilităţilor de prevenţie. De la prevenirea gripei până la prevenirea avortului, de la prevenirea obezităţii până la prevenirea cancerului, toate aceste programe, distilate în laboratoarele Ministerului Sănătăţii, cad în sarcina medicului de familie. De care să te ocupi mai întâi? Îngrijirea medicală se fragmentează, ducând la nemulţumirea pacienţilor şi frustrarea medicilor. În 2004, guvernul laburist britanic a introdus în contractul-cadru al medicilor de familie din asistența publică conceptul de ţintă terapeutică. Astfel, se urmărea îmbunătăţirea activităţii clinice prin stabilirea unor obiective de sănătate publică (normalizarea glicemiei, a tensiunii arteriale etc.) realizabile prin aplicarea unor protocoale terapeutice. În consecinţă, guvernul a scăzut plata per capita sub 65% din venitul medicului, urmând ca doctorii să câştige restul de bani prin atingerea ţintelor terapeutice stabilite de ministerul sănătăţii britanic. După trei ani, o comisie independentă a evaluat toate programele. La nivel individual, pacienţii care îşi prezentau simptomele la medic erau întrerupţi de acesta după 23 de secunde. Jumătate dintre pacienţi părăseau cabinetul doctorului fără să înţeleagă ce li s-a explicat. Dacă medicul ar fi explicat fiecărui pacient tot ceea ce cer protocoalele de prevenţie şi îngrijire, ar fi avut nevoie de 18 ore zilnic pentru un număr mediu de 25 de pacienţi, pe care în mod normal îi consultă în 6 ore. În consecinţă, doar 50% din îngrijirile medicale bazate pe dovezi au fost furnizate efectiv. La nivel de asistenţă primară, s-a constatat că pacienţii care nu aveau boli cu ţinte terapeutice stabilite de guvern nu au beneficiat de asistenţă satisfăcătoare, deoarece doctorii se concentrau pe acele boli care le puteau completa veniturile. Chiar şi la bolile cu ţinte terapeutice, creşterea calităţii îngrijirilor a fost de maximum 14% (pentru astm), pe când la alte 15 boli neincluse în programe a crescut cu 1%. Raportul a recomandat guvernului să scadă ponderea programelor cu ţinte terapeutice şi să lase judecata profesională a medicilor să stabilească priorităţile şi nivelul îngrijirii pacienţilor. În consecinţă, guvernul s-a conformat şi, din 2008, capitaţia a crescut la 75%, iar unele ţinte terapeutice au devenit recomandări. 

Sistemul privat a redescoperit valoarea terapeutică a relației medic - pacient. Elitele cu bani se adresează sistemului privat, de unde cumpără timp și, implicit, o relație personalizată cu medicul și, eventual, acces mai rapid la investigații și tratamente scumpe. În SUA, Asociaţia Kaiser Permanente, care asigură îngrijiri medicale în regim de asigurare privată preplătită, cu medici angajaţi, a hotărât să lase la latitudinea medicilor atât programarea vizitelor, cât şi ţintele terapeutice pentru fiecare pacient. În plus, cu acelaşi prilej, a mărit substanţial plata medicilor per consultaţie. În mod surprinzător, medicii şi-au scăzut numărul consultaţiilor, care au devenit mai lungi şi mai temeinice. Relaţia medic - pacient s-a îmbunătăţit, satisfacţia pacienţilor a crescut remarcabil, iar solicitarea de servicii medicale a scăzut semnificativ. În consecinţă, câştigurile Asociaţiei Kaiser Permanente au crescut, deci relaţia medic - pacient poate fi evaluată şi în bani. Asta dovedeşte că medicii nu sunt conduşi în primul rând de dorinţa de câştig şi că, de la un anumit venit în sus, majoritatea preferă să-şi facă bine meseria, nu să-şi maximizeze întâi veniturile. Putem și în țara noastră să luăm o astfel de decizie pentru sistemul public? Sau măcar putem să discutăm fără patimă și părtinire?

Pentru eventualii amatori, închei cu concluziile raportului britanic: „Medicina este o ştiinţă inexactă. Încurajarea abordării medicale prin prisma cifrelor reprezintă un risc real ce duce la declinul capacităţii medicului de familie de a investiga simptome, de a explora probabilităţi şi de a da atenţia cuvenită temerilor pacienţilor. Dorim ca medicii să devină un set de funcţionari cu program fix, ce aplică robotic nişte ghiduri, sau dorim să fie nişte profesionişti ce lucrează în interesul pacienţilor?” Aceasta-i, de fapt, întrebarea!