Infecţia cu Clostridium difficile din perspectiva medicului de familie

Clostridium difficile este o bacterie anaerobă, Gram-pozitivă, sporulată, neinvazivă şi oportunistă. A fost detectată pentru prima dată în 1935 în flora intestinală a unui nou-născut. A fost considerat un germen nepatogen până în 1978, când a fost identificat drept cauză de colită pseudomembranoasă la un pacient tratat cu antibiotice.

Din anul 2002 s-a observat în întreaga lume o creştere a numărului de infecţii cu această bacterie, mai exact cu un subtip al ei – ribotipul 027 – care produce o cantitate mai mare de toxină, dar are şi o capacitate crescută de a genera spori. Sporii sunt foarte răspândiţi în natură, dar în special în mediul spitalicesc sau în căminele de îngrijire a vârstnicilor, unde pot trăi mai multe luni.

Din 2011, incidenţa cazurilor a crescut foarte mult şi în România, majoritatea cazurilor fiind produse de ribotipul 027. Scăderea riscului de apariţie a cazurilor de infecţie se poate face prin eliminarea abuzului de antibiotice şi scăderea transmiterii interumane, prin reguli ce trebuie cunoscute şi promovate de întreg personalul medical.

Transmitere şi condiţii favorizante

Infecţia se transmite pe cale digestivă, fecal-orală, bacteria fiind prezentă în materiile fecale ale pa­cien­ţilor simptomatici sau asimptomatici. Adulţii sunt purtători asimptomatici în proporţie de 3-15%. Inclusiv copiii sunt purtători sănătoşi, asimptomatici, într-o proporţie mare (50-80%), dar, spre deosebire de adulţi, aceştia nu fac boala.

Transmiterea se face în mod direct de la un pacient cu diaree sau un purtător asimptomatic la alt pacient, la aparţinători sau la personalul medical şi în mod indirect prin contact cu obiecte contaminate cu spo­ri (suprafeţe infectate, aparatură medicală, mâini mur­dare).

Sunt incriminate în transmitere: mâinile murdare, administrarea medicaţiei orale sau a alimentaţiei, folosirea în comun de obiecte contaminate, termometre rectale, intubaţia, curăţarea incorectă a suprafeţelor, dar şi stetoscoape, manşete de tensiometru sau telefoane mobile.

Sporii trăiesc mai multe luni, spre deosebire de formele vegetative care mor rapid, şi sunt rezistenţi la dezinfectantele pe bază de alcool, dar pot fi distruşi de dezinfectantele pe bază de clor (hipoclorit de sodiu, 5,25-6,15%, în diluţie de 1:10) sau de cele cu efect sporicid. Dacă sporii sunt ingeraţi, ei supravieţuiesc în mediul acid gastric, germinează în intestinul subţire şi vor coloniza intestinul, eliberând două toxine – toxina A, o enterotoxină, şi toxina B, o citotoxină, responsabile de manifestările bolii. Se produce o inflamaţie a mucoasei intestinale, o colită, care uneori poate lua aspect de colită pseudomembranoasă.

Mecanismul complet prin care flora gastrointestinală normală protejează împotriva colonizării cu Clostridium difficile nu este cunoscut. Pentru a produce colonizare sau infecţie, Clostridium difficile trebuie să se ataşeze de receptori din tractul gastrointestinal. În mod normal, aceşti receptori sunt ocupaţi de organisme ale florei benefice şi Clostridium nu va avea locuri disponibile pentru a se ataşa şi supravieţui. Când microbiota este modificată, este favorizată colonizarea intestinală cu bacterii patogene.

Principalii factori favorizanţi ai acestui dezechilibru sunt:

• consumul de antibiotice pe cale orală (risc crescut în timpul administrării, dar şi până la 3 săptămâni după terminarea curei);

• curele de chimioterapie;

• laxativele în exces, prin reducerea florei intestinale benefice;

• administrarea prelungită de inhibitoare ale acidităţii gastrice;

• diete prelungite, restrictive;

• constipaţia prelungită;

• diareea excesivă;

• deficitul imun de IgA;

• intervenţiile chirurgicale sau diagnostice pe tubul digestiv.

Cele mai frecvente condiţii în care apare infecţia cu Clostridium difficile sunt reprezentate de consumul de antibiotice, spitalizarea prelungită, imunodepresia şi măsurile de igienă deficitare.

De la momentul infecţiei până la apariţia bolii există o perioadă de incubaţie ce poate varia de la două-trei zile la câteva săptămâni.

În funcţie de comorbidităţile individuale, de starea pacientului, de vârsta lui şi de virulenţa tulpinii, se poate produce fie o colonizare asimptomatică, fie o formă de boală uşoară ori moderată sau o formă severă, care are risc crescut de complicaţii.

Infecţia este considerată nosocomială dacă se produce până la 28 de zile de la externare sau comunitară când apare la mai mult de 8 săptămâni de la externare.

Evoluţia infecţiei depinde de factorii de risc şi de starea pacientului, dar şi de rapiditatea instituirii tratamentului. Chiar şi atunci când tratamentul este corect şi complet, riscul recăderii este de peste 25% în primele două-trei luni de la primul episod.

Manifestări clinice

Cea mai frecventă manifestare clinică este diareea. Aceasta este apoasă (scaune lichide, neformate), uneori chiar cu mucus şi sânge, cu un miros caracteristic şi cu un număr mare de scaune, între 3 şi 20 pe zi, însoţită de crampe şi dureri abdominale sau febră. În evoluţie pot apărea şi inapetenţa, deshidratarea şi scăderea ponderală.

În formele severe, cu megacolon toxic şi ileus, apar distensia abdominală, încetinirea tranzitului intestinal, vărsăturile şi fenomenele de sepsis.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni care evoluează cu diaree, cum ar fi:

• boli inflamatorii intestinale;

• diverticulită;

• sindromul de intestin iritabil;

• infecţiile cu Salmonella, Shigella sau Vibrio cholerae;

• gastroenterite virale;

• malabsorbţii;

• în cazurile severe, cu peritonită.

Diagnosticul infecţiei cu Clostridium difficile se bazează pe:

• prezenţa diareei – mai mult de trei scaune neformate pe zi (scala Bristol 5-7), mai mult de două  zile, fără o altă cauză cunoscută;

• detectarea în scaun a toxinei A sau B (prin PCR sau cultură), test Elisa sau GDH.

Pot apărea şi:

• leucocitoză, uneori importantă;

• creşterea creatininei serice;

• hipoalbuminemie.

În formele severe de boală se pot utiliza metode de imagistică – tomografie abdominală pentru diagnosticul colitei pseudomembranoase sau a complicaţiilor şi radio­grafie abdominală pentru diagnosticul megacolonului toxic.

NU se recomandă:

• testarea de rutină la pacienţii spitalizaţi, în absenţa semnelor de boală;

• tratarea purtătorilor sănătoşi;

• testarea la pacientul diagnosticat şi tratat, pentru confirmarea vindecării bolii.

Particularităţi pediatrice

• Nu se recomandă testarea de rutină a copiilor cu vârsta sub 12 luni cu diaree, din cauza procentului mare de purtători asimptomatici.

• Copiii între 1 şi 2 ani se testează doar dacă au fost excluse celelalte cauze de natură infecţioasă sau neinfecţioasă de boală.

• La copiii de peste 2 ani, testarea pentru C. difficile este recomandată la cazurile cu diaree prelungită sau care se agravează şi cu factori de risc prezenţi (boală inflamatorie intestinală, status imun compromis), cu spitalizare recentă sau consum recent de antibiotice.

Tratamentul

Constă în măsuri generale şi antibioterapie specifică. Managementul terapeutic are în vedere:

• înlăturarea Clostridium difficile – prin antibiotice;

• blocarea toxinelor - prin imunoglobuline i.v.;

• refacerea florei intestinale normale – prin probiotice şi transplant de fecale.

Măsurile generale sunt reprezentate de:

• regim alimentar adaptat unei boli diareice;

• hidratare corectă;

• oprirea tratamentului antibiotic anterior, atunci când este posibil – măsură uneori suficientă pentru a stopa evoluţia bolii;

• oprirea tratamentului cu antisecretoare gastrice;

• evitarea agenţilor antiperistaltici sau a opioidelor (atenuează simptomele şi pot da o falsă impresie de evoluţie favorabilă).

Tratamentul specific se face cu antibiotice. În mod ironic, o boală provocată sau favorizată de consumul inadecvat de antibiotice se tratează cu antibiotice la care Clostridium difficile este sensibil.

În caz de episod iniţial uşor/moderat se administrează:

• metronidazol oral, 500 mg x 3/zi, 10-14 zile.

În caz de episod iniţial sever se administrează:

• vancomicină oral, 125 mg x 4/zi, 10-14 zile, sau se asociază cele două antibiotice.

La tratamentul antibiotic se poate adăuga Saccharomyces boulardii 500 mg x 2, 28 de zile. Ghidurile nu recomandă folosirea probioticelor, din cauza riscului de fungemie, mai ales la pacienţii imunocompromişi. Există studii în favoarea utilizării lor, dar şi studii care nu dovedesc beneficiile lor în terapie.

Tratamentul formelor severe, complicate sau recurente, se face cu spitalizarea pacientului, cu aceleaşi antibiotice menţionate anterior sau/şi rifaximină, nitazoxanid, mai noua fidaxomicină sau imunoglobulină i.v.

În ceea ce priveşte opţiunile terapeutice, pe lângă terapia medicamentoasă, la cazurile severe sau de recăderi, tot mai multe studii arată eficacitatea terapiei de recolonizare bacteriană, numită şi transplant de materii fecale. Aceasta reprezintă o modalitate de refacere a microbiotei intestinale. Donatorul ideal este reprezentat de o rudă de gradul I sau o persoană care are un ecosistem microbian asemănător. Metodele de administrare sunt prin sondă nazogastrică sau nazojejunală, colonoscopie sau clismă.

Dacă tratamentele medicamentoase sunt fără răspuns într-un caz grevat de complicaţii severe, colectomia chirurgicală poate salva viaţa unui pacient cu boală fulminantă, megacolon toxic sau sepsis.

Cei mai mulţi pacienţi se recuperează după o infecţie cu Clostridium difficile, dar fac frecvente recurenţe (unul din cinci cazuri).

Ce trebuie să ştie medicul de familie

Importanţa acestei infecţii constă în severitatea şi incidenţa în creştere din ultimii ani, precum şi în riscul crescut de recurenţă.

Contextul favorizant în care un pacient poate dezvolta o infecţie cu Clostridium difficile trebuie să atragă atenţia medicului de familie asupra etiologiei, atunci când acesta se prezintă pentru diaree. Un pacient care s-a externat de curând din spital, care are o boală de fond gravă – tumoră, diabet, accident vascular, o intervenţie recentă pe tubul digestiv, sau a urmat de curând un tratament cu antibiotice cu spectru larg, sau o combinaţie de antibiotice, poate ridica suspiciunea unei asemenea infecţii. Prezentarea la cabinet a unui vârstnic care face diaree în sezonul rece sau care are un tratament imunosupresor şi diaree apoasă cu număr mare de scaune ne poate orienta clinic.

Infecţia poate fi confirmată printr-o probă de fecale din scaunul diareic, de 1-2 ml, care poate fi dusă la un laborator, fie pentru cultură, fie pentru detecţia toxinei (prin metoda Elisa sau PCR).

Dacă pacientul care face infecţia nu este deja spitalizat şi forma de boală pe care o face este uşoară, el poate fi tratat la domiciliu. Medicul de familie decide dacă res­pec­tivul caz poate fi tratat la domiciliu şi nu prezintă criterii de spitalizare.

Dacă starea pacientului este bună şi se decide tratamentul la domiciliu, medicul de familie trebuie să se asigure că:

• pacientul face cura completă de antibiotic, chiar dacă starea lui se ameliorează după câteva zile;

• se hidratează corespunzător şi are o dietă adecvată;

• nu ia alte medicamente antidiareice, nerecomandate;

• păstrează o igienă corespunzătoare a mâinilor, suprafeţelor şi obiectelor din jurul său;

• stă izolat la domiciliu încă 48 de ore de la ultimele scaune diareice;

• instruieşte pacientul să anunţe dacă revin scaunele diareice după terminarea curei de antibiotic, situaţie în care tratamentul va fi reluat.

Rolul medicului de familie în reducerea incidenţei infecţiei

Confruntat în practica din cabinet cu această in­fec­ţie –­ frecvent întâlnită la preluarea unui pacient care se ex­ter­nează din spital –, medicul de familie trebuie să se orien­teze rapid către diagnostic, aceasta permiţând iden­ti­ficarea şi eliminarea factorului favorizant şi iniţierea tra­ta­mentului adecvat sau trimiterea pacientului către sec­ţia de boli infecţioase a unui spital.

1. Pentru a participa la reducerea incidenţei infecţiei, medicul de familie trebuie să acorde atenţie scăderii numărului de prescripţii nejustificate de antibiotic.

Dacă antibioticele sunt necesare, trebuie evitate cele cu risc crescut de a favoriza infecţia cu Clostridium difficile, adică fluorochinolonele, cefalosporinele de generaţia a doua şi a treia, ampicilina, amoxicilina, clindamicina şi carbapenemele.

Cu riscul cel mai scăzut sunt fosfomicina, cotrimoxazolul, nitrofurantoina şi macrolidele.

Riscul mai mare îl au antibioticele administrate pe cale orală, faţă de cele administrate intravenos, cele cu spectru larg versus cele cu spectru îngust, administrarea timp îndelungat versus timp scurt, antibioticele cu excreţie biliară şi dozele de antibiotic mai mari decât cele necesare.

2. Inhibitoarele de pompă de protoni pot fi uneori prescrise în exces sau pentru perioade mult mai lungi decât este necesar. Există studii care afirmă că utilizarea lor în exces poate creşte riscul apariţiei infecţiei, mai ales când acestea sunt asociate cu antibiotice (de exemplu, cura de eradicare pentru Helicobacter pylori).

Prescrierea corectă, în dozele cele mai mici necesare, pentru un timp scurt, sau administrarea la nevoie şi verificarea periodică a schemei de medicaţie a pacientului pot contribui la diminuarea apariţiei efectelor adverse şi a riscului de infecţie cu Clostridium difficile.

Ce transmitem pacientului şi aparţinătorilor?

Trebuie să ne asigurăm că toţi cei implicaţi în tratarea unui caz de infecţie cu Clostridium difficile – adică pacientul, familia acestuia, asistentele de îngrijire, infirmierele şi personalul medical – constituie o echipă care acţionează unitar şi care cunoaşte bine câteva reguli de urmat. Ca urmare, pacienţii şi familiile acestora trebuie să primească:

1. Explicaţii despre infecţia cauzată de Clostridium difficile.

2. Informaţii despre transmitere, contaminarea mâinilor şi a mediului ambiant.

3. Informaţii despre ce poate face pacientul ca să reducă diseminarea infecţiei.

4. Informaţii despre cine, cum şi când poate vizita un pacient, cu atenţie la cei în curs de tratament cu antibiotice sau imunodeprimaţi, care au risc înalt de contaminare.

5. Explicaţii despre regulile de igienă la domiciliu, pentru a păstra curăţenia, despre produse de igienă, prosoape individuale, spălarea lenjeriei, schimbarea lenjeriei şi a pijamalei după baie, ajutorul acordat pacientului la spălarea mâinilor după utilizarea toaletei şi înainte de masă.

Personalul medical trebuie să se protejeze prin purtarea mănuşilor, halatului, a măştii şi eventual a ochelarilor la efectuarea unor proceduri medicale.

Pacientul – protecţie prin decontaminarea supra­fe­ţelor: mobilier, noptiere, pat, perdele, toalete, chiu­ve­te, aparatură medicală spălată şi dezinfectată co­res­pun­zător.

Aparţinătorii – protecţie prin halate de unică fo­lo­sinţă şi spălarea corectă a mâinilor.

Oprirea măsurilor de precauţie – se ia în considerare la două zile de la oprirea diareei.

Pacientul şi familia trebuie preveniţi că există riscul de a contamina alte persoane în timpul infecţiei.

Clostridium difficile rezistă mult timp pe mâinile pacientului – dacă nu sunt bine spălate cu apă şi săpun –, pe obiectele din jur, pe aparatură sau pe echipamentele medicale. Spălarea cu apă şi săpun nu distruge sporii, dar îi îndepărtează sau scade contaminarea. Soluţiile alcoolice pentru igienizarea rapidă a mâinilor nu distrug Clostridium difficile. Pentru a preveni apariţia altor cazuri, pacientul, membrii familiei, vizitatorii săi şi personalul medical care îl îngrijeşte trebuie să îşi spele mâinile la ieşirea din camera pacientului. Purtarea mănuşilor reduce transmiterea şi contaminarea mâinilor.

În cazul pacienţilor îngrijiţi la domiciliu, igiena personală trebuie să fie foarte strictă:

• mâini spălate cu apă şi săpun lichid la utilizarea toaletei şi înainte de  mese;

• dezinfecţia toaletei cu substanţe cu clor;

• prosoapele de uz personal, hainele şi lenjeria trebuie spălate la temperatură foarte înaltă şi separate de ale aparţinătorilor;

• plasarea bolnavului în camere individuale, unde este posibil.

Mortalitatea şi morbiditatea prin această infecţie pot fi reduse printr-un efort susţinut de supraveghere, colectare a datelor, analiza şi interpretarea lor, evaluarea măsurilor de prevenire şi aplicarea lor.

O echipă formată dintr-un pacient informat, apar­ţi­nă­tori educaţi pentru igiena adecvată, medic de familie care recunoaşte rapid contextul de apariţie şi semnele clinice ale infecţiei, specialişti (gastroenterologi, infecţionişti, chirurgi, microbiologi sau epidemiologi) care tratează şi urmăresc corect pacientul şi un întreg sistem medical atent la prescrierea corectă şi justificată a antibioticelor, dar şi la aplicarea corectă a metodelor de dezinfecţie în spitale şi facilităţile de îngrijire a vârstnicilor pot reprezenta idealul de îngrijire în cazul infecţiilor cu Clostridium difficile.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.