SINTEZE CLINICE

Infecţii bacteriene cu transmitere sexuală

 Bacterial sexually transmitted infections

First published: 31 octombrie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.149.5.2022.7116

Abstract

Sexually transmitted diseases (STD) are among the most frequent infectious diseases worldwide, representing an important public health issue. Sexually transmitted di­­sea­ses comprise a large range of infections caused by bac­te­­ria, viruses and parasites, transmitted during sexual in­ter­course (vaginal, oral or anal) with an infected person. In the last 30 years, STD incidence has increased globally, in the context of financial reduction in this domain and of concurrent priorities in public healthcare systems, the ac­cess to the supervision and prevention of this type of in­­fec­­tions being restricted. Among the bacterial sexually trans­­mitted infections, the most frequent are chlamydiosis, caused by Chlamydia trachomatis, gonorrhea, caused by Neisseria gonorrhoeae, and syphilis, caused by Treponema pallidum. Left untreated, these infections can have serious health consequences on the long term for those affected and for their partners, even life-threatening. In this con­text, the development of new innovative strategies for tes­ting and supervision of STD, along with increasing aware­ness regarding the way these diseases influence our life are essential for the prevention and treatment of these in­fec­tions.
 

Keywords
sexually transmitted diseases/infections, chlamydiosis, gonorrhea, syphilis

Rezumat

Infecţiile cu transmitere sexuală (ITS) sunt printre cele mai frec­ven­te boli infecţioase la nivel global, reprezentând o im­por­tan­tă problemă de sănătate publică. Termenul de boală cu trans­mi­tere sexuală cuprinde o gamă largă de infecţii cauzate de bacterii, virusuri şi paraziţi – transmise prin actul sexual (va­gi­nal, oral sau anal) cu o persoană infectată. În ultimii 30 de ani, incidenţa ITS a crescut la nivel mondial, în condiţiile re­du­ce­rii finanţării în acest domeniu şi ale priorităţilor con­cu­rente în sis­te­mul de sănătate publică, restrângându-se foarte mult ac­ce­sul la supravegherea şi prevenirea acestor infecţii. Dintre in­fec­ţii­le bacteriene transmise pe cale sexuală, cele mai frec­ven­te sunt clamidioza, cauzată de Chlamydia trachomatis, go­no­reea, cauzată de Neisseria gonorrhoeae, şi sifilisul, cau­zat de Treponema pallidum. Netratarea acestor infecţii poa­te avea consecinţe grave pe termen lung pentru sănătatea in­di­vi­du­lui şi a partenerului/partenerilor, putând primejdui viaţa. În acest context, dezvoltarea unor strategii inovatoare de tes­ta­re şi supraveghere a ITS, precum şi creşterea gradului de con­şti­en­ti­za­re privind modul cum aceste boli ne influenţează viaţa sunt esen­ţiale pentru prevenirea şi tratamentul acestor infecţii. 
 

Introducere

Infecţiile sau bolile cu transmitere sexuală (ITS/BTS) sunt boli care se transmit prin contact sexual intim. În plus, pot fi transmise de la mamă la copil în timpul sarcinii şi al naşterii. Ele sunt cauzate de obicei de bacterii, virusuri sau paraziţi. Aceste infecţii mai sunt numite şi boli venerice, însă de la sfârşitul secolului XX această denumire este tot mai rar utilizată. Există peste 20 de tipuri de ITS, printre care: sifilisul, gonoreea, clamidioza, SIDA, herpesul genital, infecţia cu virusul papilomatozei umane (HPV), păduchii pubieni, tricomoniaza etc.

ITS reprezintă încă o problemă de sănătate publică globală, majoritatea ţărilor înregistrând o creştere a incidenţei acestor infecţii, în special în Africa Subsahariană şi în America Latină. Incidenţa infecţiilor cu transmitere sexuală a crescut la nivel mondial în ultimii 30 de ani, în condiţiile unei finanţări reduse şi ale priorităţilor concurente în sistemul de sănătate publică, cu limitarea accesului la supravegherea şi prevenirea acestor infecţii.

Un studiu de tendinţă observaţional din China a sugerat, de asemenea, o creştere a ratelor de incidenţă standardizate, după 2010, în rândul populaţiilor tinere, în special pentru sifilis. Aceste aspecte impun mai multă atenţie din partea specialiştilor privind activitatea de supraveghere şi prevenire a ITS(1). În aceeaşi ordine de idei, în Raportul Academiilor Naţionale ale SUA privind infecţiile cu transmitere sexuală, se evidenţiază faptul că „ITS reprezintă o provocare considerabilă, de lungă durată şi în creştere şi o prioritate naţională de sănătate publică”(2).

În 2016, cele mai frecvente patru boli cu transmitere sexuală la nivel mondial au fost cele cauzate de Chlamydia trachomatis (clamidioza – 127,2 milioane de cazuri), Neisseria gonorrhoeae (gonoreea – 86,9 milioane de cazuri), Treponema pallidum (sifilisul – 6,3 milioane de cazuri) şi de Trichomonas vaginalis (tricomoniaza – 156 milioane de cazuri)(3). Pe lângă clamidioză, gonoree, sifilis şi tricomoniază, infecţia cu Mycoplasma genitalium este o cauză importantă şi subraportată a ITS(4-6).

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimează că aproximativ 20% din populaţia SUA (una din cinci persoane) are o infecţie cu transmitere sexuală. Aproape jumătate din infecţiile nou înregistrate în SUA în 2018 au fost diagnosticate la tinerii cu vârsta între 15 şi 24 de ani, iar aceste infecţii au costat sistemul de sănătate american aproape 16 miliarde de dolari(7). În ciuda progreselor obţinute în ultimii ani, ITS reprezintă încă un domeniu subfinanţat şi relativ neglijat al practicii şi cercetării în domeniul sănătăţii publice.

Şi în Europa infecţiile cu transmitere sexuală reprezintă o importantă problemă de sănătate publică. Datele de supraveghere ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European (UE/SEE) din 2018 reflectă estimările OMS şi arată că, în ciuda unei variaţii semnificative în testarea şi notificarea cazurilor între ţări, Chlamydia spp. este cel mai frecvent agent cauzal al acestor infecţii (406406 cazuri, cu o rată de notificare de 146/100000 de locuitori), urmată de gonoree (100673 de cazuri; 26/100000) şi sifilis (33927 de cazuri; 7/100000)(8,9). În acest context, pentru prevenirea acestor infecţii este esenţială introducerea de noi strategii de testare a ITS. Pentru creşterea gradului de conştientizare privind bolile cu transmitere sexuală şi modul în care acestea ne influenţează viaţa, a fost organizată în fiecare a doua săptămână din aprilie Săptămâna conştientizării bolilor cu transmitere sexuală (anul acesta a fost săptămâna 10-16 aprilie – vezi şi https://healthmanagement.org/c/women/news/std-awareness-week-10-16-april-2022).

Aceste boli se transmit, cel mai adesea, de la persoană la persoană, prin contact sexual direct (vaginal, oral şi anal), dar uneori se pot răspândi şi prin alte contacte fizice intime (de exemplu, prin sărut). De asemenea, aceste boli mai pot fi transmise de la mamă la copil în timpul sarcinii sau la naştere, sau, mai rar, pot fi transmise de la o persoană la alta în afara contactului sexual (cum ar fi prin transfuzii de sânge contaminat sau prin utilizarea seringilor hipodermice contaminate). De obicei, ITS afectează iniţial organele genitale, tractul reproducător, tractul urinar, cavitatea bucală, anusul sau rectul, dar se pot disemina în organism, atacând diferite organe şi sisteme.

Factori de risc pentru ITS

Persoanele active sexual pot contracta oricare din aceste infecţii prin contact sexual vaginal, anal sau oral, cele mai expuse fiind categoriile enumerate mai jos:

  • Tinerii activi sexual, sub 25 de ani, au un risc mai mare de a face ITS, ca urmare a unui comportament sexual fără protecţie şi a factorilor biologici comuni în rândul tinerilor.

  • Bărbaţii homo- şi bisexuali; aceştia sunt mai predispuşi să fie purtători de sifilis timpuriu şi de HIV.

  • Persoanele care au parteneri sexuali multipli sau un partener sexual cu ITS.

  • Femeile migrante şi cele care prezintă comportamente cu risc ridicat (de exemplu, consumul de droguri injectabile, prostituţia etc.). Femeile însărcinate din acest grup prezintă un mare risc privind evoluţia normală a sarcinii, atât ca urmare a infecţiei, cât şi a accesului redus la îngrijirea prenatală.

  • Consumatorii de droguri injectabile sunt expuşi unui risc crescut de a contracta ITS prin utilizarea de ace contaminate, prin practicarea unui comportament sexual cu risc ridicat, din cauza inhibiţiilor reduse şi prin relaţiile sexuale cu alţi consumatori de droguri.

Manifestări clinice ale ITS

ITS sunt adesea asimptomatice sau cu o simptomatologie uşoară, însă şi în aceste situaţii boala poate fi transmisă.

Simptomele ITS ar putea include: secreţii neobişnuite, prurit şi roşeaţă în zona genitală, miros vaginal anormal, răni, veruci sau papiloame în zona genitală, micţiuni dureroase sau frecvente, prurit/durere sau sângerare anală, vezicule sau răni în gură sau în jurul gurii, dureri abdominale, febră etc.

Dacă nu sunt tratate, ITS pot creşte riscul (de obicei, de peste trei ori) de a contracta alte ITS, cum ar fi infecţia cu HIV. Acest lucru se întâmplă deoarece ITS pot stimula un răspuns inflamator în zona genitală sau pot provoca răni, oricare dintre acestea putând creşte riscul de transmitere a HIV. Unele ITS netratate pot duce, de asemenea, la boală inflamatorie pelviană (BIP), cu dureri pelviene cronice, infertilitate, leziuni ale organelor, anumite tipuri de cancer (de exemplu, cancer de col uterin), infecţii perinatale sau congenitale la copiii născuţi din mame infectate sau decese fetale şi neonatale, toate acestea având un impact profund asupra sănătăţii şi bunăstării oamenilor, cu consecinţe psihologice şi sociale importante(10).

Prevenirea ITS

Prevenirea este un prim pas crucial, deosebit de important. Măsurile ce pot fi luate pentru a evita ITS sunt:

  • O relaţie de lungă durată reciproc monogamă, cu un partener neinfectat, este una dintre cele mai fiabile modalităţi de a evita ITS.

  • Utilizarea consecventă a prezervativelor în afara relaţiilor monogame este cea mai eficientă prevenire primară.

  • Reducerea numărului de parteneri sexuali poate diminua riscul de apariţie a bolilor cu transmitere sexuală.

  • Testarea precoce şi regulată pentru ITS a persoanelor din grupele de risc este vitală, deoarece este singura modalitate de a controla contaminarea. În cazul HIV, ar trebui să fie obligatorie testarea cel puţin o dată pe an(11).

  • Examinarea, consilierea şi testarea tuturor contacţilor sexuali ai unei persoane infectate şi tratamentul acestora. Noile tehnologii, strategii şi abordări de testare ar putea duce la îmbunătăţirea diagnosticului, îngrijirii şi prevenirii acestor infecţii în rândul populaţiilor celor mai expuse riscului.

  • Deoarece aproape jumătate din noile infecţii cu transmitere sexuală apar la adolescenţi, destigmatizarea sănătăţii sexuale şi a educaţiei pentru sănătate sexuală va ajuta, de asemenea, să încurajeze pacienţii de toate vârstele să solicite şi să accepte testarea.

  • Vaccinurile sunt metode sigure, eficiente şi recomandate pentru prevenirea unei ITS, dar nu sunt disponibile încă pentru toate aceste infecţii (sunt disponibile, de exemplu, vaccinuri pentru hepatita B şi HPV).

Clamidioza

După cum am remarcat, clamidioza – o infecţie bacteriană a tractului genital, cauzată de Chlamydia trachomatis, este cea mai frecventă ITS bacteriană raportată în Statele Unite ale Americii, dar şi în Europa(8,9,12). Atât agentul cauzal, cât şi infecţia sunt dificil de detectat, deoarece în stadiul incipient semnele şi simptomele sunt foate uşoare sau lipsesc.

Chlamydia trachomatis este o bacterie Gram-negativă care se dezvoltă obligatoriu intracelular – numai în celulele epiteliale columnare şi scuamo-columnare care alcătuiesc conjunctiva, precum şi mucoasele tractului respirator, ale uretrei, colului uterin şi rectului. Face parte din familia Chlamydiaceae, care mai include şi C. pneumoniae, C. psittaci şi C. pecorum. Chlamydia trachomatis poate cauza infecţii oculare acute, trahom, infecţii genitale sau limfogranulom veneric (LGV).

Manifestări clinice şi complicaţii ale clamidiozei

Majoritatea persoanelor care au această boală nu prezintă simptome, dar, chiar şi fără simptome, infecţia poate provoca probleme grave de sănătate. Clamidioza este o ITS comună, care se poate dezvolta atât în rândul bărbaţilor, cât şi al femeilor, cele mai mari daune remarcându-se în rândul femeilor, cărora boala le poate afecta sistemul reproducător.

Semnele şi simptomele încep să apară, de obicei, după 1-3 săptămâni de la infectare, pot fi uşoare şi trec rapid. Acestea pot fi: dureri la micţiune, dureri abdominale inferioare, secreţii vaginale sau uretrale, durere în timpul actului sexual la femei şi sângerări între menstruaţii, durere şi edem al unuia sau ambelor testicule. Atât bărbaţii, cât şi femeile mai pot prezenta, de asemenea, durere şi sângerare rectală.

Infecţiile cu C. trachomatis netratate pot duce la complicaţii grave. Aproximativ 30% dintre femeile cu infecţii cu C. trachomatis netratate au dezvoltat BIP, care include endometrită, salpingită, abces tuboovarian şi peritonită pelviană(13,14). Dintre aceste femei, majoritatea au prezentat simptome foarte uşoare sau nespecifice, fapt pentru care nu au urmat un tratament medical. Indiferent de intensitatea simptomelor, consecinţele BIP sunt severe. Fără tratament, 20% dintre persoanele cu BIP ar putea deveni infertile, 18% vor prezenta dureri pelviene cronice, iar 9% vor avea o sarcină tubară (ectopică sau extrauterină), care le poate pune viaţa în pericol(15). Mai multe studii au observat că majoritatea femeilor cu sarcină ectopică, cu dovezi serologice de infecţie cu Chlamydia, nu au avut semne clinice aparente de BIP(16,17). Infecţia cu C. trachomatis din timpul sarcinii se poate transmite la nou-născut în momentul naşterii, cauzând conjunctivită şi pneumonie la sugar şi endometrită post-partum maternă(18). Conjunctivita poate apărea şi la adulţi(19); de asemenea, a fost raportată artrita reactivă, ca o posibilă complicaţie a infecţiei cu C. trachomatis(20).

În rândul bărbaţilor, uretrita este cea mai frecventă complicaţie a infecţiei cu C. trachomatis; epididimita afectează foarte puţini bărbaţi şi rareori duce la sechele ce pot afecta fertilitatea(21).

Diagnosticul clamidiozei

Sunt disponibile o serie de metode de laborator, dintre care cele mai utilizate sunt:

Testele de amplificare a acizilor nucleici (TAAN) sunt cele mai sensibile (90-95%) şi cele mai utilizate pentru detectarea agentului cauzal al clamidiozei, utilizând specimene de urină recoltată din primul jet, tampoane vulvovaginale, tampoane uretrale, cervicale şi rectale. Tehnicile TAAN cele mai utilizate sunt Polymerase Chain Reaction (PCR) şi Ligase Chain Reaction (LCR).

Testele de imunofluorescenţă pot fi utilizate pe toate probele evidenţiate mai sus, dar au o sensibilitate scăzută şi necesită o forţă de muncă mai mare.

Testele imunoenzimatice (EIA) pot fi utilizate, de asemenea, pe toate prelevatele, sunt ieftine, dar sunt mai puţin sensibile decât TAAN.

Cultura celulară permite izolarea C. trachomatis şi testarea susceptibilităţii la antibiotice. Este o metodă foarte specifică, dar are o sensibilitate scăzută (60-80%) şi este mai costisitoare şi mai dificilă din punct de vedere tehnic.

Diagnosticul serologic poate fi utilizat pentru diagnosticarea infecţiilor cronice şi pentru estimarea infecţiei pe parcursul vieţii, dar nu se utilizează pentru diagnosticul infecţiilor acute sau la screeningul pacienţilor asimptomatici. Titruri mari ale anticorpilor de tip imunoglobulină G (IgG) sunt frecvente în infecţiile pelviene.

Tratamentul clamidiozei

Clamidioza este tratată eficient cu antibiotice. Pentru infecţia necomplicată, doxiciclina şi azitromicina au, de obicei, rate de vindecare de 95%. CDC recomandă: i) doxiciclină 100 mg per os, de 2 x pe zi, timp de 7 zile; ii) regimuri alternative: azitromicină la 1 g per os într-o singură doză sau levofloxacină la 500 mg per os, o dată pe zi, timp de 7 zile(22).

Gravidele cu clamidioză necomplicată pot fi tratate cu amoxicilină sau eritromicină.

În cazurile de eşec al tratamentului vor fi administrate antibiotice conform rezultatelor antibiogramei.

Prevenirea clamidiozei

Nu este disponibil niciun vaccin pentru prevenirea C. trachomatis. Sunt valabile regulile generale de prevenire a ITS. S-a demonstrat că screeningul activ pentru infecţia genitală cu Chlamydia poate reduce incidenţa BIP. Astfel, CDC recomandă screeningul de laborator de rutină, cu examinarea prelevatelor de la nivelul situsurilor genitale şi extragenitale, pentru persoanele active sexual şi care au comportamente cu risc crescut de infecţie(23).

Gonoreea

Gonoreea, o altă boală bacteriană cu transmitere sexuală, reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la nivel global. În SUA, este a doua cea mai frecvent notificată ITS, în 2010 fiind raportate 309341 de cazuri la CDC(23).

La nivel global, Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că au existat 82,4 milioane de cazuri noi la persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 şi 49 de ani în 2020. În acelaşi timp, este din ce în ce mai dificil să se trateze infecţia din cauza prevalenţei tot mai mari a tulpinilor de Neisseria gonorrhoeae rezistente la medicamente.

Neisseria gonorrhoeae, agentul cauzal al gonoreei, aparţine genului Neisseria, din familia Neisseriaceae. Este o bacterie Gram-negativă; la microscopia optică se pot evidenţia coci in diplo, cu laturile adiacente aplatizate (sub formă de boabe de fasole sau de cafea).

Locurile primare de infecţie sunt membranele epiteliale ale uretrei, endocervixului, rectului, faringelui şi conjunctivei; bacteriile aderă la suprafaţa celulelor epiteliale neciliate şi, printr-un proces de endocitoză, intră în interiorul acestor celule. Prin răspândire sistemică sau transluminală poate apărea şi o infecţie secundară la nivelul altor situsuri anatomice.

Gonoreea este foarte frecventă, mai ales în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 de ani. O persoană însărcinată cu gonoree poate transmite infecţia copilului în timpul naşterii. Aproximativ 19% dintre pacienţii cu gonoree prezintă o coinfecţie cu C. trachomatis.

Manifestări clinice şi complicaţii ale gonoreei

Primele simptome de gonoree apar, în general, în decurs de 10 zile de la expunere. Cu toate acestea, la unele persoane, semnele sau simptomele pot apărea după mai multe luni de la contactul infectant. Infecţiile gonococice tind să provoace un răspuns inflamator mai puternic decât cele cu C. trachomatis, iar manifestările clinice la adulţi pot varia în funcţie de localizarea infecţiei. Infecţii coexistente, cum ar fi cele cauzate de Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans şi vaginoza bacteriană, sunt destul de obişnuite, fiind posibilă apariţia simptomelor cauzate şi de aceste bacterii(24).

Infecţia uretrală la bărbaţi. Simptomele apar la 2-5 zile după expunere, la peste 90% dintre bărbaţii infectaţi. La examinare sunt adesea prezente o secreţie uretrală mucopurulentă, durere sau senzaţie de arsură la urinare. Mai rar, apar dureri şi edemaţierea testiculelor, sau infecţia gonococică diseminată.

Infecţia uretrală la femeie este, de obicei, asimptomatică, până când apar complicaţii, precum BIP. Când sunt prezente simptomele, acestea pot fi reprezentate de disurie fără o frecvenţă crescută a micţiunilor. În cazul infecţiei endocervicale, la aproximativ 50% dintre femei apare o secreţie vaginală mai abundentă, urât mirositoare; poate fi prezentă şi durerea abdominală inferioară, mai ales în cazul coinfecţiei cu Chlamydia trachomatis. Gonoreea cauzează rareori sângerări intermenstruale şi menoragie. La examinare, se poate observa o scurgere endocervicală mucopurulentă şi poate fi prezentă o sângerare endocervicală uşor indusă.

Infecţia rectală. Cele mai multe cazuri sunt asimptomatice, dar simptomele pot include prurit perianal/anal şi/sau scurgeri anale şi durere sau disconfort(25).

Infecţia faringiană este predominant asimptomatică, însă, mai rar, poate prezenta o durere în gât.

BIP netratată la femei poate cauza următoarele complicaţii: formarea de ţesut cicatricial, care blochează trompele uterine, sarcină ectopică, infertilitate, durere cronică pelviană/abdominală. La bărbaţi, gonoreea poate provoca epididimoorhita, care, în cazuri rare, determină infertilitate.

Rareori, în cazul gonoreei netratate, agentul patogen se poate disemina pe cale hematogenă, cauzând leziuni cutanate, artrită gonococică, tenosinovită, endocardită şi meningită, ce pot pune viaţa în pericol.

La persoanele cu comportamente sexuale riscante apar adesea infecţii în situsuri extragenitale, ceea ce poate reprezenta o problemă gravă de sănătate din cauza creşterii riscului de transmitere a HIV(26). Ca şi în cazul tuturor ITS, CDC recomandă screeningul de laborator de rutină pentru persoanele active sexual care au comportamente cu risc crescut de infecţie, specimenele patologice fiind recoltate de la nivelul zonelor genitale şi extragenitale(23).

Diagnosticul gonoreei

Diagnosticul gonoreei se stabileşte pe baza manifestărilor clinice şi a investigaţiilor de laborator, prin care se detectează/izolează agentul patogen la nivelul căilor genitourinare ale bolnavului. Pentru investigaţiile de laborator se recomandă recoltarea secreţiilor uretrale sau vaginale la prima oră a dimineţii sau la minimum patru ore după ultima micţiune; prelevatele vor fi transportate cât mai rapid la laborator. Dacă nu se poate ajunge la laborator în timp util (2-4 ore), se recomandă utilizarea mediilor de transport. Aceste specimene patologice vor fi examinate în scopul detectării agentului cauzal, N. gonorrhoeae, prin următoarele tehnici: examinarea la microscop a frotiurilor obţinute după colorare Gram, TAAN, cultura pe medii speciale. Niciun test pentru gonoree nu are sensibilitate şi specificitate de 100%(27,28).

Microscopia prelevatelor genitale, colorate Gram, permite vizualizarea directă a N. gonorrhoeae: diplococi Gram-negativi, monomorfi, intraleucocitari. Examenul microscopic al secreţiilor uretrale la bărbat are o specificitate de 90-95%, permiţând confirmarea rapidă a gonoreei, înainte de a realiza celelalte tehnici de diagnostic. Însă, la persoanele asimptomatice, sensibilitatea microscopiei este mai mică, în aceste cazuri nefiind recomandată(29). De asemenea, nu este recomandat în mod obişnuit examenul microscopic al secreţiilor uretrale şi cervicale la femeie, deoarece sensibilitatea acestui examen este mult mai mică faţă de cultură şi TAAN(30), ca şi în cazul localizărilor rectale şi faringiene.

TAAN este superioară culturii pe medii speciale, având o sensibilitate foarte înaltă (>95%), atât în cazurile simptomatice, cât şi asimptomatice.

Metoda culturii este foarte importantă pentru izolarea agentului patogen, în vederea testării susceptibilităţii antimicrobiene, deoarece s-au observat o evoluţie şi o răspândire tot mai mare a tulpinilor de N. gonorrhoeae rezistente la antibiotice(24). Sunt esenţiale monitorizarea continuă a rezistenţei la antibiotice a N. gonorrhoeae şi încurajarea cercetării şi dezvoltării de noi scheme de tratament.

Infecţia nu poate fi exclusă la persoanele la care testarea a ieşit negativă în primele două săptămâni de la contactul sexual infectant. În aceste situaţii se recomandă repetarea testelor după două săptămâni, în cazul în care nu s-a administrat tratament epidemiologic (tratamentul contacţilor).

Tratamentul gonoreei

Există următoarele indicaţii pentru terapie: i) identificarea diplococilor Gram-negativi intracelulari prin microscopie; ii) o cultură pozitivă pentru N. gonorrhoeae; iii) o TAAN pozitivă pentru N. gonorrhoeae; iv) contacţii sexuali ai unui subiect confirmat cu infecţie gonococică.

Important de subliniat este faptul că N. gonorroeae a dezvoltat progresiv rezistenţă la antibiotice. În urma răspândirii rezistenţei gonococice la fluorochinolone, cefalosporinele reprezintă tratamentul de bază recomandat pentru gonoree, însă creşterea incidenţei acestei infecţii şi apariţia cazurilor sporadice rezistente la ceftriaxonă reprezintă o problemă deosebită pentru terapia gonoreei, deoarece în cazul creşterii rezistenţei la cefalosporine nu mai sunt multe opţiuni de antibiotice bine studiate, bine tolerate şi foarte eficiente(31).

CDC recomandă(21,22):

  • Ceftriaxonă 500 mg intramuscular (i.m.) într-o singură doză, iar pentru persoanele cu greutatea ≥150 kg – 1 g ceftriaxonă.

  • Dacă infecţia cu Chlamydia nu este exclusă, se recomandă şi doxiciclină – 100 mg per os (p.o.) x 2/zi, timp de 7 zile.

Regimuri alternative

  • dacă ceftriaxona nu este disponibilă: gentamicină 240 mg i.m. într-o singură doză + azitromicină – 2 g p.o. într-o singură doză, sau cefixim – 800 mg p.o. într-o singură doză;

  • dacă infecţia cu Chlamydia nu este exclusă, se administrază şi doxiciclină – 100 mg p.o. x 2/zi, timp de 7 zile.

În cazuri mai rare s-au înregistrat eşecuri în monoterapia cu ceftriaxonă, ca urmare a apariţiei de cazuri sporadice rezistente la această cefalosporină de generaţia a III-a, în special în gonoreea orofaringiană(32). În cazurile care nu răspund la tratametul instituit imediat după diagnosticare, se vor administra antibiotice conform rezultatelor antibiogramei.

Deşi în prezent nu există un vaccin pentru gonoree, studii observaţionale au găsit o asociere între un vaccin meningococic de serogrup B şi reducerea cazurilor de gonoree. Astfel, un studiu din Noua Zeelandă(33) a constatat că 31% din persoanele vaccinate cu un vaccin meningococic B (MeNZB), produs pentru a controla un focar de boală meningococică în ţară, au prezentat un nivel de protecţie încrucişată împotriva gonoreei. Aceste descoperiri noi oferă dovada necesităţii unor noi cercetări în vederea obţinerii unui vaccin împotriva gonoreei.

Sifilisul

Este o infecţie bacteriană cu transmitere sexuală, cauzată de o subspecie a speciei Treponema pallidum, denumită Treponema pallidum pallidum, care poate determina probleme grave de sănătate dacă nu este tratată. Între 2018 şi 2019, numărul cazurilor de sifilis, în stadiul primar şi secundar, raportate în SUA a crescut cu 11%(34). Cele mai multe (47%) dintre aceste cazuri au fost în rândul bărbaţilor homosexuali sau bisexuali.

Treponema pallidum este o bacterie care aparţine genului Treponema din familia Spirochaetaceae. Aceste bacterii, numite şi spirochete, au forme elicoidale, asemănătoare cu un arc sau un tirbuşon, şi sunt mobile, capabile să se rotească, viteza acestei mişcări fiind variabilă. Sunt microorganisme excesiv de subţiri, până la punctul în care vizualizarea lor la microscop este imposibilă. De asemenea, aceste bacterii nu sunt cultivabile in vitro. Habitatul acestui microorganism este tractul genital uman, neputând supravieţui în afara gazdei sale.

Transmiterea are loc în timpul actului sexual prin contact direct cu leziuni, secreţii corporale, sânge, material seminal şi salivă ale unei persoane infectate. Bacteriile intră în organism prin tăieturi sau abraziuni minore ale pielii sau mucoaselor, de cele mai multe ori rezultate în timpul actului sexual. În mod similar, bacteriile pot fi transmise de la mamă la făt prin transfer placentar sau în timpul naşterii. Sifilisul este contagios în stadiile sale primare şi secundare şi, uneori, în perioada latentă timpurie. Sifilisul nu se poate transmite prin utilizarea aceleiaşi toalete, a cadei, a îmbrăcăminţii sau a ustensilelor de mâncare.

Adulţii cu leziuni cauzate de sifilis sau cu alte ulcere genitale au un risc estimat de două până la cinci ori mai mare de a contracta HIV; o leziune poate sângera cu uşurinţă, oferind o cale uşoară pentru ca HIV să intre în fluxul sanguin în timpul activităţii sexuale.

Manifestări clinice ale sifilisului

În lipsa tratamentului, sifilisul poate evolua în mai multe stadii (primar, secundar, latent şi terţiar), cu diferite semne şi simptome, asociate fiecărei etape, care ghidează tratamentul şi supravegherea.

Sifilisul primar

Primul semn de sifilis este o rană mică, numită şan­cru, care apare în locul pe unde bacteriile au pătruns în or­ganism (vagin, rect, gură). La majoritatea persoanelor in­fectate se dezvoltă un singur şancru nedureros, dar se poate prezenta şi cu leziuni multiple, atipice sau dureroase(35). Şancrul se dezvoltă de obicei la aproximativ trei săptămâni după expunere. De multe ori şancrul nu este observat, nefiind dureros şi poate fi ascuns în vagin sau rect. Şancrul se va vindeca de la sine în decurs de trei până la şase săptămâni.

Sifilisul secundar

Dacă infecţia nu este tratată, boala se agravează, simp­to­mele pot apărea în câteva săptămâni de la vinde­ca­rea şancrului şi pot include: erupţie cutanată, care în­ce­pe pe trunchi şi, în cele din urmă, acoperă întregul corp – chiar şi palmele şi tălpile, erupţie marcată de răni roşii sau maro-roşietice, de mărimea unei monede. Al­te semne şi simptome care mai pot apărea sunt: febră, ade­no­patie, cefalee, căderea părului, dureri musculare, pier­de­re în greutate, oboseală şi o vagă senzaţie de dis­con­fort. Aceste semne şi simptome pot dispărea în câteva săp­tă­mâni sau pot să apară şi să dispară în mod repetat timp de un an.

Sifilisul latent

În stadiul latent, testele de sânge sunt pozitive pentru agentul etiologic, dar simptomele sunt absente. Fără tratament, infecţia poate exista în organism ani întregi. Semnele şi simptomele s-ar putea să nu revină niciodată sau boala poate progresa la etapa terţiară.

Sifilisul terţiar

Sifilisul terţiar este foarte grav şi poate apărea chiar şi la 10-30 de ani de la începutul infecţiei netratate, existând şi riscul decesului. Aproximativ 15% până la 30% dintre persoanele infectate şi netratate vor dezvolta complicaţii, boala putând afecta creierul, nervii, ochii, inima, vasele de sânge, ficatul, oasele şi articulaţiile.

T. pallidum poate afecta în orice stadiu sistemul nervos (neurosifilis), ochii (sifilis ocular) sau urechea (otosifilis).

Neurosifilisul poate fi asimptomatic sau poate prezenta: cefalee severă, dureri şi slăbiciune musculară, modificări ale stării mintale (probleme de concentrare, confuzie, schimbare de personalitate) şi/sau demenţă.

Semnele şi simptomele sifilisului ocular pot include dureri oculare şi/sau roşeaţă şi modificări ale vederii sau chiar orbire.

Otosifilisul se poate manifesta prin pierderea auzului, tinitus, ameţeli sau vertij.

Sifilisul congenital. Femeia însărcinată cu sifilis va transmite boala la făt prin placentă sau în timpul naşterii. Majoritatea nou-născuţilor cu sifilis congenital nu prezintă simptome, însă unii prezintă o erupţie cutanată pe palme şi tălpi.

Sifilisul congenital poate fi invalidant, putând pune în pericol viaţa copilului: copilul poate muri înainte de naştere sau se va naşte prematur, cu greutate mică. Pot apărea o serie de complicaţii: inflamaţia ţesutului conjunctiv cornean produce cheratită interstiţială, ceea ce duce la orbire în sifilisul congenital – stadiul tardiv; alte complicaţii: surditate, hemoglobinurie paroxistică, deformări ale dinţilor, rinită hemoragică, hepatosplenomegalie, glomerulonefrită etc.

Unele studii din SUA au evidenţiat creşterea incidenţei sifilisului congenital. Astfel, în 2012, s-au născut 332 de bebeluşi infectaţi cu această boală, iar în 2021, potrivit estimărilor preliminare, acest număr a crescut de aproape şapte ori, la cel puţin 2268, iar 166 dintre aceşti copii au murit(36).

Pentru a proteja copilul, se recomandă testarea gravidei cel puţin o dată în timpul sarcinii şi instituirea tratamentului în cazurile pozitive.

Diagnosticul sifilisului

Sunt disponibile mai multe teste specifice pentru diagnosticul de laborator(37,38), precum:

Microscopia în câmp întunecat, coloraţia cu argint şi coloraţia directă cu anticorpi fluorescenţi pentru observarea morfologică a T. pallidum; aceste metode pot fi utilizate ca metode de detectare directă din prelevatele din şancru.

Testul imunohistochimic – un test foarte sensibil şi specific, în special în biopsiile din leziunile sifilisului secundar.

Testele serologice sunt adoptate pe scară largă. Se folosesc teste nontreponemice (de exemplu, VDRL – Venerea Disease Research Laboratory) şi un test treponemic (test de aglutinare pasivă a T. pallidum). Utilizarea unui singur tip de test serologic (nontreponemic sau treponemic) este insuficientă pentru diagnostic şi se pot obţine rezultate fals negative în rândul persoanelor testate în timpul sifilisului primar şi rezultate fals pozitive în rândul persoanelor fără sifilis sau cu sifilis tratat anterior.

Testele de amplificare a acizilor nucleici (TAAN) sunt capabile să detecteze ADN-ul T. pallidum în probele recoltate de la pacienţii cu sifilis. PCR este o metodă promiţătoare, dar sunt necesare îmbunătăţiri în continuare.

Tratamentul sifilisului

Diagnosticul şi tratamentul în timp util sunt importante pentru a evita problemele de sănătate mai grave, care pot pune viaţa în pericol, dar şi pentru a evita infectarea altor persoane.

Penicilina G, administrată parenteral, este antibioticul de elecţie pentru tratarea pacienţilor în toate stadiile de sifilis, precum şi pentru tratarea infecţiei fetale şi prevenirea sifilisului congenital(39). Doza şi durata tratamentului depind de stadiul şi de manifestările clinice ale bolii(21,40).

Dacă un pacient este alergic la penicilină, se poate sugera un alt antibiotic sau se poate recomanda desensibilizarea la penicilină.

CDC face următoarele recomandări pentru tratamentul sifilisului:

Pentru sifilisul primar şi secundar: i) la adulţi: benzathine penicilina G – 2,4 milioane de unităţi intramuscular (i.m.), într-o singură doză; ii) la sugari şi copii: benzathine penicilina G – 50000 unităţi/kg i.m., până la doza adultă de 2,4 milioane de unităţi, într-o singură doză.

Sifilisul precoce poate fi vindecat, uneori, cu o singură injecţie de penicilină.

Pentru sifilisul latent tardiv (durata mai mare de un an) şi sifilisul terţiar, durata tratamentului trebuie să fie mai lungă, deoarece, teoretic, microorganismele s-ar putea diviza mai lent.

În concluzie, ITS sunt boli care se transmit prin contact sexual intim; în plus, pot fi transmise de la mamă la copil în timpul sarcinii şi al naşterii. Contractarea unei ITS poate creşte de trei ori sau mai mult riscul de infectare cu HIV. Incidenţa acestor infecţii a crescut foarte mult în ultimii 30 de ani. Factorii de risc includ activitatea sexuală cu risc ridicat: lipsa folosirii prezervativului, debutul precoce al activităţii sexuale – sub 25 de ani (procentajul cel mai mare al ITS se înregistrează la adolescenţi), persoanele cu mai mulţi parteneri sexuali, femeile însărcinate şi cele care au comportamente cu risc ridicat, bărbaţii homo- sau bisexuali şi consumatorii de droguri injectabile. În aceste condiţii, se impune concentrarea cercetărilor în acest domeniu în vederea obţinerii de noi tehnologii, strategii şi abordări de testare pentru îmbunătăţirea diagnosticului şi prevenirea ITS, un rol important în prevenire avându-l educaţia pentru sănătatea sexuală şi testarea periodică. 

Conflict of interests: The author declares no con­flict of interests.

 

Bibliografie

  1. Zheng Y, Yu Q, Lin Y, et al. Global burden and trends of sexually transmitted infections from 1990 to 2019: an observational trend study. Lancet Infect Dis. 2022;22(4):541-551.
  2. Guilamo-Ramos V, Thimm-Kaiser M, Benzekri A, Mead A, Hook EW, Rietmeijer CA. The National Academies Report on Sexually Transmitted Infections: Implications for Clinical Training, Licensing, and Practice Guidelines. Clin Infect Dis. 2021;73(9):1711-1716.
  3. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates. Bull World Health Organ. 2019 Aug 1; 97(8):548-562. 
  4. Silver BJ, Guy RJ, Kaldor JM, Jamil MS, Rumbold AR. Trichomonas vaginalis as a cause of perinatal morbidity: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis. 2014 Jun; 41(6):369-376. 
  5. Kissinger P, Adamski A. Trichomoniasis and HIV interactions: a review. Sexually transmitted infections. 2013 Sep; 89(6):426-433. 
  6. Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a metaanalysis. Clinical Infectious Diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015 Aug 1; 61(3):418-426.
  7. CDC. Sexually Transmitted Infections Prevalence, Incidence, and Cost Estimates in the United States. Available at: https://www.cd.c.gov/std/statistics/prevalence-incidence-cost-2020.htm.
  8. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Atlas of Infectious Diseases for Sexually Transmitted Infections. 2017 Available at: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx2017; 
  9. European Centre for Disease Prevention and Control. Technical Report: Technologies, strategies and approaches for testing populations at risk of sexually transmitted infections in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2021.
  10. World Health Organisation. Global health sector strategy on Sexually Transmitted Infections 2016-2021: towards ending STIs. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246296/1/WHO-RHR-16.09-eng.pdf?ua=12016.
  11. European Centre for Disease Prevention and Control. Antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in the EU/EEA. 2016; Stockholm: ECDC. Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/antenatal-screening-HIV-hepatitis-B-syphilisrubella-EU.pdf).
  12. CDC. Chlamydia. Available at: https://www.cdc.gov/std/chlamydia/stdfact-chlamydia.htm
  13. Blandford JM, Gift TL. Productivity losses attributable to untreated chlamydial infection and associated pelvic inflammatory disease in reproductive-aged women. Sex Transm Dis. 2006; 33(Suppl):S117–121. 
  14. Rees E. Treatment of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 1980; 138:1042–1047. 
  15. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hadgu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility: a cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopy results. Sex Transm Dis. 1992;19:185–192. 
  16. Chow JM, Yonekura L, Richwald GA, Greenland S, Sweet RL, Schachter J. The association between Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: a matched-pair, case-control study. JAMA. 1990;263:3164-3167. 
  17. Miettinen A, Heinonen PK, Teisala K, Hakkarainen K, Punnonen R. Serologic evidence for the role of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and Mycoplasma hominis in the etiology of tubal factor infertility and ectopic pregnancy. Sex Transm Dis. 1990;17:10–14.
  18. US Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: recommendation statement. Ann Intern Med. 2007;147:128–134. 
  19. Jones BR, Al-Hussaini MK, Dunlop EM. Infection of the eye and the genital tract by the TRIC agent. Br J Vener Dis. 1964;40:19–24.16. 
  20. Carter JD, Hudson AP. The evolving story of Chlamydia-induced reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:424–430.
  21. CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report. July 23, 2021.Vol 70/No. 4. 
  22. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR. 2010; 59(No. RR-12.
  23. CDC. Sexually transmitted disease surveillance, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2011. 
  24. Public Health England. Key findings from the Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme (GRASP) 2017. 2018. 
  25. Barry PM, Kent CK, Philip SS, et al. Results of a program to test women for rectal chlamydia and gonorrhea. Obstet Gynecol. 2010; 115(4):753-759. 
  26. CDC. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually transmitted diseases - United States: recommendations of the Advisory Committee for HIV and STD Prevention. MMWR 1998; 47 (No. RR-12). 
  27. Hughes G, Ison C, Field N, et al. Guidance for the detection of gonorrhoea in England. In: Public Health England, ed. Available at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/40 5293/170215_Gonorrhoea_testing_guidance_REVISED__2_.pdf, 2014. 
  28. Whiley DM, Garland SM, Harnett G, et al. Exploring ‘best practice’ for nucleic acid detection of Neisseria gonorrhoeae. Sex Health. 2008; 5(1):17-23.
  29. Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med. 1996; 72(6):422-426). 
  30. Thorley N, Radcliffe K. The performance and clinical utility of cervical microscopy for the diagnosis of gonorrhoea in women in the era of the NAAT. Int J STD AIDS. 2015; 26(9):656-60.
  31. Unemo M, Ross J, Serwin AB, Gomberg M, Cusini M, Jensen JS. 2020 European guide­line for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 2020;956462420949126.. 
  32. Unemo M, Lahra MM, Cole M, et al. World health organization global gonococcal antimicrobial surveillance program (WHO GASP): review of new data and evidence to inform international collaborative actions and research efforts. Sex Health. 2019; 16: 412–425.
  33. Petousis-Harris H, Paynter J, Morgan J, Saxton P, McArdle B, Goodyear-Smith F, et al. Effectiveness of a group B outer membrane vesicle meningococcal vaccine against gonorrhoea in New Zealand: a retrospective case-control study. The Lancet. 2017;390(10102):1603-1610.
  34. CDC. National Overview - Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2019. Available at: https://www.cdc.gov/std/statistics/2019/overview.htm). 
  35. Towns JM, Leslie DE, Denham I, Azzato F, Fairley CK, Chen M. Painful and multiple anogenital lesions are common in men with Treponema pallidum PCR-positive primary syphilis without herpes simplex virus coinfection: a cross-sectional clinic-based study. Sex Transm Infect. 2016;92(2):110-115.
  36. Barry-Jester AM. Babies Die as Congenital Syphilis Continues a Decade-Long Surge Across the US. Medscape. Apr. 13, 2022. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/972100.
  37. Theel ES, Katz SS, Pillay A. Molecular and direct detection tests for Treponema pallidum subspecies pallidum: a review of the literature, 1964–2017. Clin Infect Dis. 2020;71(Suppl 1):S4–12. 
  38. Luo Y, Xie Y, Xiao Y. Laboratory Diagnostic Tools for Syphilis: Current Status and Future Prospects. Front Cell Infect Microbiol. 2021;10:574806. doi:10.3389/fcimb.2020.574806.
  39. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:5–8. 
  40. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2021. Sexually Transmitted Infections: Adopting a Sexual Health Paradigm. Washington, DC: The National Academies Press. Available at: https://doi.org/10.17226/25055external_icon.