Managementul durerii în cabinetul medicului de familie

Durerea este o problemă de sănătate publică, prezentând două trăsături speciale: este frecvent întâlnită pe plan global, afectând 1 din 5 adulţi⁽¹⁾, şi este o experienţă cu un caracter extrem de subiectiv⁽²⁾, senzorială şi emoţională, dezagreabilă, asociată cu afectare tisulară reală sau potenţială, sau fiind rezultatul unei astfel de afectări⁽³⁾.

Cu toate acestea, durerile, în special cele de intensitate moderată până la severă, sunt comune în rândul populaţiei adulte. Astfel, în proporţie de 75-90%, durerile sunt resimţite ca fiind moderate până la severe.

Din punctul de vedere al mecanismelor fiziopatologice implicate, durerea poate fi caracterizată ca fiziologică, nociceptivă sau neuropată. Durerea fiziologică este un disconfort perceput rapid, de cauză netraumatică, foarte scurt ca durată şi semnalează persoanei afectate faptul că există un stimul ambiental potenţial nociv, cum ar fi un obiect fierbinte, şi declanşează reflexe de apărare, de exemplu de retragere, împiedicând sau diminuând afectarea tisulară. Durerea nociceptivă este definită drept percepţia de vătămare, consecinţă a afectării celulare asociate unei leziuni traumatice, plăgi chirurgicale sau asociate unor afecţiuni. Durerea neuropată este definită de Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain) drept „iniţiată de durere sau provocată de o leziune sau disfuncţie patologică” la nivelul nervilor periferici şi al sistemului nervos central⁽⁴⁾.

Impactul durerii severe şi frecvente asupra calităţii vieţii este semnificativ⁽⁵⁾. Durerea nu reprezintă numai o problemă majoră de sănătate publică, dar şi o provocare pentru politicile economice⁽⁶⁾. Costurile asociate durerii pot fi clasificate în două componente: costuri directe, determinate de asistenţa medicală asociată durerii, şi costuri indirecte, asociate durerii din cauza scăderii productivităţii muncii, a numărului de zile şi ore muncite şi, implicit, a remuneraţiei muncii⁽⁷⁾.

În acest context, se poate afirma că tratamentul durerii este un drept fundamental al omului în cazul fiecărui pacient afectat⁽⁸⁾, iar scopul tratamentului este absenţa sensibilităţii la durere⁽⁹⁾. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă cinci puncte pentru utilizarea corectă a analgezicelor: calea de administrare a medicaţiei să fie, de preferat, calea orală, utilizarea analgezicelor să se facă la intervale regulate, intensitatea durerii să fie evaluată prin intermediul unor scale adecvate, dozele să fie individualizate în funcţie de intensitatea durerii şi de necesităţile pacientului, iar prescrierea de analgezice să implice o preocupare constantă pentru detalii.

Noua scală a analgeziei rezolvă omisiunile existente şi include noi tehnici şi medicaţii, recomandând ca în prima etapă de tratament să se utilizeze AINS, cărora în a doua etapă să li se adauge opioide de mică potenţă, care să fie înlocuite de opioide potente în a treia etapă, când pe lângă administrarea orală se poate recurge şi la plasture transdermic. Dacă toate aceste scheme terapeutice s-au dovedit ineficiente, în etapa a patra se poate recurge la terapie de blocare cu agent neurolitic, blocare nervoasă, anestezii epidurale, stimulatoare spinale sau proceduri neurochirurgicale⁽¹⁰⁾.

Activitatea medicală curentă a arătat că la pacienţii cu durere moderată şi severă este dificil să se obţină o anal­ge­zie eficientă prin monoterapie, motiv pentru care, de regulă, se folosesc combinaţii de analgezice pentru un control optim al durerii⁽¹¹⁾. În acest scop, combinarea unor analgezice diferite cu mecanisme distincte de ac­ţiu­ne (analgezie multimodală) are în vedere potenţarea re­zul­ta­te­lor clinice, obţinându-se o eficacitate sporită, cu doze analgezice mai mici ale componentelor individuale şi, implicit, cu efecte adverse limitate, aferente dozelor⁽¹²⁾.

În astfel de cazuri, conform recomandărilor OMS, în ceea ce priveşte asocierea AINS cu opioide de potenţă redusă, studiul David a scos în evidenţă că asocierea tramadol-dexketoprofen a fost bine tolerată, prezentând un profil de siguranţă şi tolerabilitate comparabil cu cel al combinaţiei paracetamol-tramadol, neînregistrându-se diferenţe relevante din punct de vedere clinic între grupurile de tratament în ceea ce priveşte incidenţa reacţiilor adverse la medicament, niciuna dintre acestea nefiind considerată gravă.

Posibilele reacţii adverse ale unei medicaţii constituie o preocupare, în special pentru medicul de familie, deoarece acesta cunoaşte patologiile asociate ale pacientului. Pericolul reprezentat de reacţiile adverse ale AINS este semnificativ atunci când vorbim de automedicaţia pacientului cu multiple comorbidităţi. O astfel de situaţie poate fi frecvent întâlnită la pacienţii cu osteoporoză, unde, pe fondul tasărilor vertebrale, pacienţii prezintă deseori durere cronică, ce favorizează aparţia automedicaţiei. În astfel de situaţii, apariţia unei patologii digestive sau acutizarea unei afecţiuni digestive cronice impune orientarea anamnezei în scopul identificării acestui fenomen. În condiţiile în care medicul iniţiază terapia AINS la pacientul care prezintă patologie digestivă, va lua în calcul şi riscurile induse de această medicaţie, motiv pentru care este util să identifice şi alţi factori de risc în vederea consilierii pacientului pentru a preveni evenimente medicale nedorite.

Monitorizarea tensiunii arteriale trebuie să constituie un obiectiv în contextul în care pacientul prezintă alte afecţiuni ce ar putea determina utilizarea AINS. Scăderea eficacităţii medicaţiei hipotensoare poate fi determinată de cumulul unor factori de risc pentru hipertensiunea arterială, iar aici nu ne referim doar la introducerea terapiei antialgice, ci şi la modificări ale stilului de viaţă. De exemplu, dacă momentul renunţării la regimul alimentar hiposodat recomandat pacientului hipertensiv ar coincide cu iniţierea unui tratament cu AINS şi cu apariţia edemelor şi a retenţiei de lichide cu valori tensionale mai înalte, probabil am asocia dezechilibrele apărute tratamentului antiinflamator iniţiat. Toate aceste aspecte întăresc ideea că medicina este o artă prin care medicul, bazându-se pe cunoştinţe medicale, dăruire şi capacitatea de a empatiza cu pacientul, poate avea un rol major în creşterea calităţii vieţii pacientului. Preocuparea asupra sănătăţii fizice şi psihice a pacientului a determinat apariţia medicamentelor reprezentate de combinaţiile în doze fixe care au îmbunăţit aderenţa la tratament şi, implicit, eficienţa acestuia. O astfel de combinaţie cu eficacitate dovedită pentru tratamentul durerii de intensitate medie şi severă, conform recomandărilor, este asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene cu opioide de potenţă redusă. Administrarea lor sub forma preparatelor combinate în doză fixă asigură pacientului nu doar un management mai eficient al durerii, dar şi un confort psihic dat de utilizarea unui număr mai redus de preparate.