SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE

Managementul vărsăturilor la copil

 Management of vomiting in children

First published: 14 octombrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.136.4.2020.3669

Abstract

Introduction. Vomiting is a protective reflex that leads to forced ejection of gastric contents through the mouth, caused by the closure of the pylorus, the relaxation of the cardia and the appearance of antiperistaltic gastric waves. They have a protective biological effect, but can also have a pathological importance that is determined by the number of vomiting. We will classify the vomiting in such a way that it can help us in the medical practice, namely: acute vomiting, which has a sudden onset, in full health, but which can easily cause electrolyte imbalances; occasional vo­mi­ting, which are benign, but these do not cause serious cli­ni­cal manifestations; and chronic vomiting, which lasts a variable time, alters the general condition, and can be of diges­tive or extradigestive causes. What do we do when a child is admitted in the doctor’s office with vomiting and what should we follow in the clinical examination? Results. In the current epidemiological context, if we exclude gas­tro­intestinal conditions, we can highlight vomiting that is part of other pathological diseases. Conclusions. All children with frequent, repeated, jet vomiting or associated with signs and symptoms highlighted in the cli­ni­cal examination should be supervised and investigated to exclude causes that may endanger their life. At the same time, causes that are nonpathological, such as motion sick­ness,which is due to the movement of fluids present in the middle ear, should only be supervised, because without an organic cause this symptom can be of a psychological na­ture. It appears from the classification that there are vo­mi­ting that require further investigations, but it must be stressed, I think, the possibility of treatment of certain cate­gories in the doctor’s office.

Keywords
vomiting, children, signs and symptoms, doctor’s office

Rezumat

Introducere. Vărsăturile sunt un reflex protector care du­ce la ejecţia forţată a conţinutului gastric prin gură, de­­ter­­mi­nată de închiderea pilorului, relaxarea cardiei şi de apa­ri­ţia unor unde gastrice antiperistaltice. Acestea au un efect biologic protector, dar pot avea şi o importanţă pa­­to­­logică, determinată de numărul de vărsături. Vom cla­­si­­fica vărsăturile astfel încât să ne poată ajuta în practica me­­di­­cală, şi anume: vărsăturile acute, care au debut brusc, în plină stare de sănătate, dar care pot determina uşor dez­­echi­­libre electrolitice; vărsăturile ocazionale, care sunt be­­nig­­ne, însă acestea nu determină manifestări clinice gra­­ve; şi vărsăturile cronice, care durează un timp variabil, al­te­­rea­ză starea generală şi pot fi de cauze digestive sau ex­tra­­di­gestive. Cum procedăm în momentul în care se prezintă un copil în cabinetul medical/ambulatoriu cu vărsături şi ce trebuie să urmărim la examenul clinic? Rezultate. În con­tex­tul epidemiologic actual, dacă excludem afecţiunile gastro­in­tes­ti­nale, putem evidenţia vărsăturile care fac parte din alte boli patologice. Concluzii. Toţi copiii cu vărsături frecvente, repe­tate, în jet sau asociate cu semne şi simptome evidenţiate la examenul clinic trebuie supravegheaţi şi investigaţi pentru ex­clu­derea unor cauze care pot pune în pericol viaţa acestora. Tot­oda­tă, cauzele care sunt nepatologice, cum ar fi răul de miş­ca­re, din cauza mişcării lichidelor prezente în urechea me­die, trebuie doar supravegheate, deoarece, fără o cauză or­ga­nică, acest simptom poate fi de natură psihologică. În urma clasificării reiese că există vărsături ce necesită inves­ti­ga­ţii suplimentare, dar trebuie subliniată, consider eu, posi­bi­litatea tratării în ambulatoriu a unor categorii.

Vărsăturile sunt un reflex protector care duce la ejec­ţia forţată a conţinutului gastric prin gură, deter­mi­na­tă de închiderea pilorului, relaxarea cardiei şi de apa­ri­ţia unor unde gastrice antiperistaltice. Acestea au un efect bio­lo­gic protector, dar pot avea şi o importanţă pa­to­logică, de­ter­minată de numărul de vărsături.

Vom clasifica vărsăturile astfel încât să ne poată ajuta în practica medicală, şi anume: vărsăturile acute, care au debut brusc, în plină stare de sănătate, dar care pot determina uşor dezechilibre electrolitice; vărsăturile ocazionale, care sunt benigne, însă acestea nu determină manifestări clinice grave; şi vărsăturile cronice, care durează un timp variabil, alterează starea generală şi pot fi de cauze digestive sau extradigestive.

Vărsăturile pot fi cauzate de o varietate de tul­bu­rări digestive şi extradigestive. Gastrita acută şi gas­tro­enterita sunt principala cauză a vărsăturilor acute la copii.

Cauze importante care pun viaţa în pericol în co­pi­lă­rie la diferite categorii de vârstă: la sugari, avem gas­tro­en­terită, reflux gastroesofagian, supraalimentare, ob­struc­ţie, infecţie sistemică, otită medie, intoleranţă con­ge­ni­tală la lactoză sau gluten; la copilul mic putem suspiciona gas­tro­enterită, infecţie sistemică, gastrită, ingestie de substanţe toxice/medicamente, sinuzită, otită medie, boală de reflux gastroesofagian, obstrucţie, esofagită eozinofilică, celiachia; la ado­lescenţi se pot întâlni gastroenterită, boală de reflux gastroesofagian, infecţie sistemică, ingestie de sub­stan­ţe toxice/medicamente, gastrită, sinuzită, apen­dici­tă, migrene, sarcină, bulimie.

Cauze mai pu­ţin frec­ven­te, dar de evidenţiat sunt: sindrom Reye, tu­mo­ră craniană, hipoplazie su­pra­re­nală congenitală, uro­pa­tie obstructivă, sepsis, me­nin­gită, encefalită se­veră, stenoză hipertrofică de pilor, hepatită, ulcer pep­tic, pancreatită, insuficienţă renală cronică.

Cum procedăm în momentul în care un copil se pre­zintă în cabinetul medical/ambulatoriu cu văr­să­turi şi ce trebuie să urmărim la examenul clinic?

Evaluarea iniţială vizează evaluarea căilor respi­ra­torii, a respiraţiei şi circulaţiei, evaluarea stării de hi­dra­ta­re şi a semnelor grave (vărsături bilioase sau sân­­­ge­­roa­­se, aspect toxic/septic, plâns de neconsolat sau iri­ta­­bi­li­tate excesivă, deshidratare severă). Is­to­ricul şi exa­mi­na­rea fizică ghidează abordarea individuală a fie­că­rui pacient.

Investigaţiile sunt necesare la orice copil cu semne de deshidratare sau de afectare orofaringiană, pentru a diagnostica cauzele. Priorităţile de management in­clud tratamentul deshidratării, oprirea fluidelor ora­le şi decompresia stomacului cu tub nazogastric la pa­cienţii cu vărsături bilioase.

Astfel, putem avea diferite categorii de vărsături, aso­cia­te sau nu cu alte semne şi simptome. Dintre acestea le amintim pe cele mai frecvente:

  • Episoade frecvente de vărsături la bebeluşi, care apar de regulă după alimentarea acestora, prin eli­­mi­­na­rea unor cantităţi mici de lapte, denumite re­gur­gi­­taţii. Acestea nu sunt patologice, dar pot de­ve­ni dacă creşte frecvenţa apariţiei lor şi astfel se poa­te dezvolta esofagita. Regurgitarea este mişcarea fă­ră efort a conţinutului stomacului în esofag şi gu­ră. Sfincterul esofagian inferior previne refluxul con­ţi­nu­tu­lui gastric în esofag. Regurgitarea este un rezultat al refluxului gastroesofagian printr-un sfincter esofagian inferior incompetent sau, la su­gari, imatur. Regurgitarea trebuie diferenţiată de văr­să­turi, ceea ce denotă un proces reflex activ, cu un diagnostic diferenţial extins.

  • Episoade de vărsături explozive şi în jet la bebeluşi în primele zile de viaţă, în care starea generală denotă agitaţie, cu un apetit capricios, iar aceştia nu cresc în greutate; în acest caz ne putem gândi la stenoză hipertrofică de pilor.

  • Simptomatologia specifică pentru intoleranţa la lactoză este dată de vărsături, diaree cronică şi steatoree, care pot debuta după 8 luni de viaţă.

  • Vărsătură cu debut brusc, dar fără alte semne/simptome patologice; în acest caz ne putem gândi la faptul că micuţul a înghiţit un corp străin.

  • Vărsătură severă cu apariţie bruscă, la care se adaugă dureri abdominale şi apariţia scaunului cu sânge; ne putem orienta spre ocluzie intestinală.

  • Vărsături repetate, iar la examenul clinic se constată o umflătură în partea inferioară a abdomenului; acestea pot fi semne ale unei hernii inghinale.

  • Vărsături de cauze chirurgicale, la care se adaugă dureri abdominale şi o temperatură uşor crescută; acestea ne orientează spre vărsături reflexe care includ: apendicită (vărsătura îşi schimbă ulterior aspectul şi devine verzuie), peritonită, ulcer peptic perforat.

  • Vărsăturile urmate de dureri abdominale cu sau fără febră pot fi semn al infecţiei intestinale, cel mai ade­sea cauzate de rotavirus, dar şi de gastroenterită sau intoxicaţii alimentare. Infecţia intestinală şi gastroenterita reprezintă un pericol pentru copii, din cauza dezechilibrelor electrolitice.  

  • Vărsăturile asociate cu tuse cu sau fără inflamaţie/dureri în gât reprezintă semne ale faringitei/amig­dalitei, care apar în urma iritării receptorilor senzoriali.

  • Accesele de vărsături, greaţă şi dureri abdominale care apar periodic şi repetitiv la un copil aparent sănătos, dar şi dispar în lipsa unui tratament pot fi semne ale sindromului de vărsături ciclice, puţin dezbătut în literatură.

  • Vărsăturile care apar periodic în contextul unui eve­ni­ment stresant sau datorat unei emoţii puternice nu ne­ce­sită tratament, deoarece se opresc în momentul în care evenimentul/emoţiile respective trec.

  • În caz de vărsături în jet, apărute în special di­mi­neaţa, înainte de alimentaţie, sau care trezesc co­pi­lul din somn, după care se asociază durerea de cap, fără o cau­ză bine precizată, trebuie să excludem tu­mo­rile ex­tra­craniene.

În concluzie, toţi copiii cu vărsături frecvente, re­­pe­­ta­te, în jet sau asociate cu semne şi simptome evi­den­ţiate la examenul clinic, trebuie supravegheaţi şi in­ves­tigaţi pen­tru excluderea unor cauze ce pot pune în pericol via­ţa acestora.

Totodată, cauzele care sunt nepatologice, cum ar fi răul de mişcare, din pricina mişcării lichidelor pre­zen­te în urechea medie, trebuie doar supravegheate, de­oa­rece, fără o cauză organică, acest simptom poate fi de na­tură psihologică. 

În urma clasificării reiese că există vărsături ce ne­cesită investigaţii suplimentare, dar trebuie subli­nia­tă, consider eu, posibilitatea tratării în am­bu­la­to­riu a unor categorii.

Bibliografie

  1. Ciofu EP, Ciofu C. Esenţialul în pediatrie, ed. a 2-a, 2002:336-341.

  2. Marcdante KJ, Kliegman RM. Nelson Essentials of pediatrics, vol. 2, part XVII, section 1, cap. 332, 2019.

  3. Amarilyo G, Alper A, Ben-Tov A, Grisaru-Soen G. Diagnostic accuracy of cli­nical symptoms and signs in children with meningitis. Pediatr Emerg Care. 2011;27:196–9.

  4. Alhashimi D, Al-Hashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of System Rev. 2009;2:CD005506.

  5. Freedman SB, Powell EC, Nava-Ocampo AA, Finkelstein Y. Ondansetron dosing in pediatric gastroenteritis. Pediatr Drugs. 2010;12:405–10.

  6. http://pathways.nice.org.uk/pathways/diarrhoea-and-vomiting-in-children NICE Pathway last updated: 10 January 2019 

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 3 / 2016

Hipertensiunea arterială la copil din perspectiva medicului de familie

Otilia Novac, Liliana Barbacariu

Ne-am obișnuit în această epocă a mâncatului pe fugă, „la pachet”, hipercaloric și foarte procesat să întâlnim exces ponderal la vârste din ce în c...

07 martie 2016
SUPLIMENT | Ediţia 2 134 / 2020

Evaluarea clinică şi managementul cefaleei pacientului pediatric

Ruxandra Roşescu, Monica Tarcea, Simona Szasz, Remus Şipoş

Cefaleea este una din patologiile frecvent întâlnite în practica me­di­ca­lă şi unul din simptomele obişnuite de prezentare a pacienţilor pediatric...

27 aprilie 2020
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 1 127 / 2019

Streptococul beta-hemolitic de grup A şi portajul faringian

Vasilica Ungureanu

Streptococul beta-hemolitic de grup A (SGA; Streptococcus pyogenes), cauza cea mai frecventă a faringitei bacteriene, poate determina o varietate m...

20 martie 2019
ARTICOL ORIGINAL | Ediţia 3 135 / 2020

COVID-19 – viroza care ne-a schimbat viaţa

Pantea Valentin

Noul tip de coronavirus şi boala produsă de acesta (COVID-19) ne-au schimbat în mod radical viaţa în decurs de numai 6 luni. Este cea mai mare pand...

28 mai 2020