Managementul vărsăturilor la copil

Vărsăturile sunt un reflex protector care duce la ejec­ţia forţată a conţinutului gastric prin gură, deter­mi­na­tă de închiderea pilorului, relaxarea cardiei şi de apa­ri­ţia unor unde gastrice antiperistaltice. Acestea au un efect bio­lo­gic protector, dar pot avea şi o importanţă pa­to­logică, de­ter­minată de numărul de vărsături.

Vom clasifica vărsăturile astfel încât să ne poată ajuta în practica medicală, şi anume: vărsăturile acute, care au debut brusc, în plină stare de sănătate, dar care pot determina uşor dezechilibre electrolitice; vărsăturile ocazionale, care sunt benigne, însă acestea nu determină manifestări clinice grave; şi vărsăturile cronice, care durează un timp variabil, alterează starea generală şi pot fi de cauze digestive sau extradigestive.

Vărsăturile pot fi cauzate de o varietate de tul­bu­rări digestive şi extradigestive. Gastrita acută şi gas­tro­enterita sunt principala cauză a vărsăturilor acute la copii.

Cauze importante care pun viaţa în pericol în co­pi­lă­rie la diferite categorii de vârstă: la sugari, avem gas­tro­en­terită, reflux gastroesofagian, supraalimentare, ob­struc­ţie, infecţie sistemică, otită medie, intoleranţă con­ge­ni­tală la lactoză sau gluten; la copilul mic putem suspiciona gas­tro­enterită, infecţie sistemică, gastrită, ingestie de substanţe toxice/medicamente, sinuzită, otită medie, boală de reflux gastroesofagian, obstrucţie, esofagită eozinofilică, celiachia; la ado­lescenţi se pot întâlni gastroenterită, boală de reflux gastroesofagian, infecţie sistemică, ingestie de sub­stan­ţe toxice/medicamente, gastrită, sinuzită, apen­dici­tă, migrene, sarcină, bulimie.

Cauze mai pu­ţin frec­ven­te, dar de evidenţiat sunt: sindrom Reye, tu­mo­ră craniană, hipoplazie su­pra­re­nală congenitală, uro­pa­tie obstructivă, sepsis, me­nin­gită, encefalită se­veră, stenoză hipertrofică de pilor, hepatită, ulcer pep­tic, pancreatită, insuficienţă renală cronică.

Cum procedăm în momentul în care un copil se pre­zintă în cabinetul medical/ambulatoriu cu văr­să­turi şi ce trebuie să urmărim la examenul clinic?

Evaluarea iniţială vizează evaluarea căilor respi­ra­torii, a respiraţiei şi circulaţiei, evaluarea stării de hi­dra­ta­re şi a semnelor grave (vărsături bilioase sau sân­­­ge­­roa­­se, aspect toxic/septic, plâns de neconsolat sau iri­ta­­bi­li­tate excesivă, deshidratare severă). Is­to­ricul şi exa­mi­na­rea fizică ghidează abordarea individuală a fie­că­rui pacient.

Investigaţiile sunt necesare la orice copil cu semne de deshidratare sau de afectare orofaringiană, pentru a diagnostica cauzele. Priorităţile de management in­clud tratamentul deshidratării, oprirea fluidelor ora­le şi decompresia stomacului cu tub nazogastric la pa­cienţii cu vărsături bilioase.

Astfel, putem avea diferite categorii de vărsături, aso­cia­te sau nu cu alte semne şi simptome. Dintre acestea le amintim pe cele mai frecvente:

• Episoade frecvente de vărsături la bebeluşi, care apar de regulă după alimentarea acestora, prin eli­­mi­­na­rea unor cantităţi mici de lapte, denumite re­gur­gi­­taţii. Acestea nu sunt patologice, dar pot de­ve­ni dacă creşte frecvenţa apariţiei lor şi astfel se poa­te dezvolta esofagita. Regurgitarea este mişcarea fă­ră efort a conţinutului stomacului în esofag şi gu­ră. Sfincterul esofagian inferior previne refluxul con­ţi­nu­tu­lui gastric în esofag. Regurgitarea este un rezultat al refluxului gastroesofagian printr-un sfincter esofagian inferior incompetent sau, la su­gari, imatur. Regurgitarea trebuie diferenţiată de văr­să­turi, ceea ce denotă un proces reflex activ, cu un diagnostic diferenţial extins.

• Episoade de vărsături explozive şi în jet la bebeluşi în primele zile de viaţă, în care starea generală denotă agitaţie, cu un apetit capricios, iar aceştia nu cresc în greutate; în acest caz ne putem gândi la stenoză hipertrofică de pilor.

• Simptomatologia specifică pentru intoleranţa la lactoză este dată de vărsături, diaree cronică şi steatoree, care pot debuta după 8 luni de viaţă.

• Vărsătură cu debut brusc, dar fără alte semne/simptome patologice; în acest caz ne putem gândi la faptul că micuţul a înghiţit un corp străin.

• Vărsătură severă cu apariţie bruscă, la care se adaugă dureri abdominale şi apariţia scaunului cu sânge; ne putem orienta spre ocluzie intestinală.

• Vărsături repetate, iar la examenul clinic se constată o umflătură în partea inferioară a abdomenului; acestea pot fi semne ale unei hernii inghinale.

• Vărsături de cauze chirurgicale, la care se adaugă dureri abdominale şi o temperatură uşor crescută; acestea ne orientează spre vărsături reflexe care includ: apendicită (vărsătura îşi schimbă ulterior aspectul şi devine verzuie), peritonită, ulcer peptic perforat.

• Vărsăturile urmate de dureri abdominale cu sau fără febră pot fi semn al infecţiei intestinale, cel mai ade­sea cauzate de rotavirus, dar şi de gastroenterită sau intoxicaţii alimentare. Infecţia intestinală şi gastroenterita reprezintă un pericol pentru copii, din cauza dezechilibrelor electrolitice.  

• Vărsăturile asociate cu tuse cu sau fără inflamaţie/dureri în gât reprezintă semne ale faringitei/amig­dalitei, care apar în urma iritării receptorilor senzoriali.

• Accesele de vărsături, greaţă şi dureri abdominale care apar periodic şi repetitiv la un copil aparent sănătos, dar şi dispar în lipsa unui tratament pot fi semne ale sindromului de vărsături ciclice, puţin dezbătut în literatură.

• Vărsăturile care apar periodic în contextul unui eve­ni­ment stresant sau datorat unei emoţii puternice nu ne­ce­sită tratament, deoarece se opresc în momentul în care evenimentul/emoţiile respective trec.

• În caz de vărsături în jet, apărute în special di­mi­neaţa, înainte de alimentaţie, sau care trezesc co­pi­lul din somn, după care se asociază durerea de cap, fără o cau­ză bine precizată, trebuie să excludem tu­mo­rile ex­tra­craniene.

În concluzie, toţi copiii cu vărsături frecvente, re­­pe­­ta­te, în jet sau asociate cu semne şi simptome evi­den­ţiate la examenul clinic, trebuie supravegheaţi şi in­ves­tigaţi pen­tru excluderea unor cauze ce pot pune în pericol via­ţa acestora.

Totodată, cauzele care sunt nepatologice, cum ar fi răul de mişcare, din pricina mişcării lichidelor pre­zen­te în urechea medie, trebuie doar supravegheate, de­oa­rece, fără o cauză organică, acest simptom poate fi de na­tură psihologică. 

În urma clasificării reiese că există vărsături ce ne­cesită investigaţii suplimentare, dar trebuie subli­nia­tă, consider eu, posibilitatea tratării în am­bu­la­to­riu a unor categorii.