MERDICINA DE FAMILIE

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

 The family physician and its relationships with carers/family of Alzheimer’s patient

First published: 03 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

In many European countries, family physicians are the first specialist in contact with Alzheimer’s disease patients and their family or caregivers. They have the main role in detecting dementia, being able to recognize people with high risk and also to establish an early diagnosis of cognitive deficits. This is mainly due to close relationships (even privileged) between family physicians and their patients whom they have long care, and family/caregivers also. That’s why they are the first who can notify early behavioral and  personality changes that occur in Alzheimer’s disease, because only knowing well a man one can realize these subtle changes! Nevertheless, family physicians face many difficulties: most of the tools for screening are not validated; detecting and making an assessment in an early stage is a difficult medical act; it is also difficult to send people with symptoms and an uncertain diagnosis to another specialist; management, monitoring and treatment of these people are complicated, especially in the difficult conditions of the current system of health insurance. Medical problems are often exceeded by the psychosocial issues that may arise in finding a implacable diagnosis, accepting the situation and the treatment. Caregivers who most often are faced with the bureaucratic system that generates unnecessary roads to authorities, disturbing situations and resentments should be supported and understood also. Most often, the family physician is the only one who can do this! Conclusion. Together with patients, family/caregivers of Alzheimer’s disease patient  form an important yet understated patient group who present unique challenges for family physician in Romania.

Keywords
family physician, Alzheimer’s disease, family/caregivers

Rezumat

În multe țări europene, medicii de familie sunt cei cărora li se adresează pentru prima dată pacienții cu simptome sugestive pentru maladia Alzheimer și/sau familia sau aparținătorii acestor pacienți. Din acest motiv le revine principalul rol în a detecta demența, fiind în poziția ideală pentru identificarea pacienților cu risc de evoluție către demență, dar și pentru diagnosticarea precoce a deficitelor cognitive. Acest lucru se datorează mai ales relațiilor apropiate (chiar privilegiate) ale medicilor de familie cu pacienții lor pe care îi au de mult timp în îngrijire, dar și cu familia/aparținătorii acestora. De aceea, ei pot sesiza primii schimbările de comportament și de personalitate care apar în debutul maladiei Alzheimer, pentru că numai cunoscând foarte bine un om poți sesiza aceste modificări subtile! Medicii de familie întâmpină însă numeroase dificultăți: instrumentele pentru screening nu sunt validate în ceea mai mare parte; să detectezi și să faci o evaluare într-un stadiu precoce reprezintă un act medical dificil; este complicat să trimiți la specialist persoane cu o simptomatologie și un diagnostic incert; managementul, urmărirea și tratamentul acestor persoane sunt la fel de complicate, mai ales în condițiile dificile ale sistemului actual de asigurări sociale de sănătate. De multe ori, problematica medicală este depășită de problemele psihosociale ce apar la aflarea unui diagnostic implacabil, respectiv la acceptarea situației și complianța la tratament. Aparținătorii, care de cele mai multe ori sunt și cei care „dau piept” cu sistemul birocratic ce generează drumuri inutile la autorități, nervi și resentimente, trebuie și ei susținuți și înțeleși. De cele mai multe ori, tot medicul de familie este cel care face acest lucru! Concluzie. Familia și îngrijitorii pacienților cu Alzheimer formează la rândul lor un grup important de pacienți, încă subevaluat, care prezintă provocări unice pentru medicul de familie din România.

În multe țări europene, medicii de familie sunt cei cărora li se adresează pentru prima dată pacienții cu simptome sugestive pentru maladia Alzheimer și/sau familia sau aparținătorii acestor pacienți. Din acest motiv le revine principalul rol în a detecta demența, fiind în poziția ideală pentru identificarea pacienților cu risc de evoluție către demență, dar și a diagnosticării precoce a deficitelor cognitive.

Având în vedere importanța diagnosticării precoce, medicul de familie reprezintă astfel „COORDONATORUL DE CAZ” al pacientului cu maladia Alzheimer, lucru datorat și relațiilor apropiate (chiar privilegiate) cu pacienții pe care îi are de mult timp în îngrijire, dar și cu familia/aparținătorii acestora. El poate sesiza precoce schimbările de comportament și de personalitate care apar în debutul bolii, pentru că numai cunoscând foarte bine un om poți sesiza aceste modificări subtile! De asemenea, poate face cunoscut aparținătorilor semnele bolii cu tact, cu empatie (și iarăși trebuie să vorbim despre abilitățile de comunicare ale medicului de familie...), ajută familia să vadă „problema” într-un mod rezonabil, să conștientizeze caracterul progresiv al bolii, oferă „COUNSELING SUPORTIV” pentru familie și sfaturi pentru activitățile de zi cu zi: ADL (activities of daily living) și programarea activităților. Pe de altă parte, poate să diagnosticheze și să trateze și alte boli cronice ale pacientului și, de cele mai multe ori, tratează și familia/aparținătorii săi, ceea ce reprezintă o STRATEGIE COST-EFICIENȚĂ deosebită.

Medicul de familie este cel care trimite pacientul la „Centrul Memoriei” sau la medicul psihiatru pentru precizarea cu exactitate a diagnosticului, scrie rețetele gratuite (complicate, cu protocoale şi „diezi”...), ce necesită aprobare de la CNAS, sesisează apariția unor posibile reacții adverse ale medicației și, cunoscând tratamentul comorbidităților și interacțiunile medicamentoase, stabilește schema complexă de terapie a pacientului. Nu în ultimul rând, dă recomandări legate de tratamentele nefarmacologice: intervenție asupra stilului de viață, posibilitățile de ameliorare prin kinetoterapie, tratamentul tulburărilor de somn etc.

Există însă și numeroase dificultăți în etichetarea deficitelor cognitive, în general, și a maladiei Alzheimer, în special: instrumentele pentru screening nu sunt validate în cea mai mare parte, detectarea și evaluarea într-un stadiu precoce reprezintă un act medical dificil și la fel este și trimiterea la psihiatru a unei persoane cu o simptomatologie și un diagnostic incerte(9). Managementul, urmărirea și tratamentul acestor persoane sunt la fel de complicate, mai ales în condițiile dificile ale sistemului actual de asigurări sociale de sănătate. De multe ori, problematica medicală este depășită de problemele psihosociale ce apar la aflarea unui diagnostic implacabil, respectiv la acceptarea situației și complianța la tratament. Aparținătorii, care de cele mai multe ori sunt și cei care „dau piept” cu sistemul birocratic ce generează drumuri inutile la autorități, nervi și resentimente, trebuie și ei susținuți și înțeleși și, de multe ori, tot medicul de familie este cel care face acest lucru!

Contextul mondial al maladiei Alzheimer

Se apreciază că în lume, la ora actuală, circa 46,8 milioane de persoane suferă de demență. Numărul va ajunge la 74,7 milioane în 2030 și la 131,5 milioane în 2050; acest număr reprezintă acum 58% în țările cu venituri mici și mijlocii și va ajunge la 68% în 2050(13). La fiecare 3,2 secunde apare un caz nou de demență în lume. Cu toate acestea, două din trei persoane apreciază că nu cunosc prea multe lucruri despre demență(16) (figura 1).
 

Figura 1

Maladia afectează în principal persoanele vârstnice; cu toate acestea, se constată că sunt din ce în ce mai multe cazuri care apar înainte de 65 de ani. Se înregistrează peste 9,9 milioane de cazuri noi în fiecare an la nivel mondial.

Costurile demenței în 2015 au reprezentat 818 miliarde de dolari (1,09% din PIB global).

Contextul european al demenței Alzheimer

În Europa, statisticile arată un număr de 10,5 milioane de persoane suferinde de demență, din care 6,4 milioane în UE. În 2009, Parlamentul European a adoptat o Declaraţie scrisă asupra priorităţilor în lupta cu boala Alzheimer(7). Această declaraţie cerea Comisiei Europene şi ţărilor membre să dezvolte un plan de acţiune european şi să elaboreze un plan pentru îmbunătăţirea diagnosticării precoce şi a calităţii vieţii persoanelor cu demenţă. În luna iulie a aceluiași an (2009), Comisia Europeană a emis un angajament de sprijin al statelor membre în abordarea problematicii demenţei. În acest context, Comisia Europeană a elaborat o iniţiativă europeană asupra bolii Azheimer și a celorlalte demențe, „The European Joint Action on Dementia”, în cadrul căreia s-a desfășurat, în perioada 2011-2013, un studiu amplu, proiectul ALCOVE (Alzheimer Cooperative Valuation in Europe); au participat 30 de parteneri din 19 state membre ale UE, printre care s-a numărat și Societatea Română Alzheimer, proiectul având ca scop stabilirea unui plan de acţiuni comune privind demenţa, prin exemple de bune practici. El a urmărit îmbunătățirea cunoștințelor și promovarea schimbului de informații cu privire la demență la nivel european, cu scopul de a păstra sănătatea, calitatea vieții, autonomia și demnitatea persoanelor care trăiesc cu demență, dar și a îngrijitorilor lor. Proiectul arată, printre altele, și care este stadiul demenței în momentul diagnosticării în țările membre UE(18) (figura 2).

Revenind la fenomenul de îmbătrânire demografică existent la nivel european, se observă că în ultimii 50 de ani speranța de viață a crescut enorm în Europa. Acest fenomen este comun tuturor popoarelor europene, factorul esenţial fiind scăderea persistentă și de durată a natalităţii. La aceasta s-a adăugat scăderea importantă a mortalităţii, ca urmare a progreselor înregistrate în domeniile medicale, sociale și economice(17).

Contextul românesc al maladiei Alzheimer

În România, natalitatea ridicată înainte de 1990 şi mortalitatea relativ crescută au determinat până acum un grad inferior de îmbătrânire demografică în raport cu multe popoare europene, dar viteza pe care o are procesul de îmbătrânire în deceniile următoare va plasa România printre cele mai îmbătrânite ţări la mijlocul acestui secol. Țara noastră are în prezent 19,9 milioane de locuitori, faţă de 23,2 milioane la începutul anului 1990. Se poate vorbi de o deteriorare cu şanse reduse de remediere a întregii construcţii demografice pentru viitorul apropiat (2020-2030), dar şi mai îndepărtat (2050). Pe de altă parte, generaţiile mari din anii de baby boom (1950-1970) vor ieşi din activitate şi vor fi înlocuite cu generaţiile mai mici din perioadele următoare. Specifice României sunt şi alte aspecte care explică fenomenul alarmant al îmbătrânirii populației în viitor, și anume: scăderea constantă a ratei fertilității feminine, creșterea speranței de viață începând din 1990 și importanta migrație a populației românești, îndeosebi a tinerilor. Toate studiile asupra îmbătrânirii demografice evidenţiază impactul negativ al acestui fenomen asupra echilibrului economic, social, politic, cultural şi medical.

Consecință a fenomenului de îmbătrânire, există și o creștere corespunzătoare a bolilor legate de îmbătrânire, în special demențele(19). Boala Alzheimer și demențele conexe sunt o prioritate a politicilor europene în domeniul sănătății publice, având în vedere frecvența lor mare și costurile asociate, precum și profundul impact pe care îl au asupra societății.

Cu toate acestea, realitatea cu care ne confruntăm se prezintă astfel:

  • în politica de sănătate publică din România, demenţa nu este declarată o prioritate;
  • există întârzieri mari în ceea ce priveşte adoptarea unor documente oficiale privind legislaţia specifică domeniului;
  • cadrul instituţional pentru prestarea de servicii medicale şi de îngrijire se află într-o fază incipientă;
  • sistemele de sprijin social pentru familia/ îngrijitorii persoanelor cu demenţă sunt insuficiente şi inadecvate;
  • susţinerea financiară nu constituie un element luat în considerare şi individualizat în alocarea bugetară la nivel naţional şi/sau local;
  • lipsa de stimulare a cercetării clinice şi a celei fundamentale, precum şi a unui volum insuficient de date epidemiologice constituie o constrângere în dezvoltarea unor politici secvenţiale specifice bolilor neurodegenerative, respectiv demenţei şi bolii Alzheimer;
  • problematica vârstnicului nu face parte din țintele naționale Europa 2020.

Diagnosticul precoce în maladia Alzheimer

Majoritatea studiilor au pus accentul pe riscurile și costurile generate fie de absența diagnosticului, fie de diagnosticul tardiv. Consecințele acestui fapt sunt evoluția nefavorabilă, cu degradare accelerată și complicații, cu imposibilitatea de a beneficia de terapii și servicii care pot fi oferite, precum și instituționalizarea rapidă(11).

Care sunt beneficiile diagnosticului precoce?

  • Dreptul de a ști și de a lua deciziile corespunzătoare este pe primul loc.

Legislația privind drepturile omului conține principiile autonomiei și dreptul la autodeterminare, care sunt aplicate în mod egal și persoanelor cu demență. Aceasta include dreptul persoanei de a alege să se supună unei evaluări și să cunoască rezultatele acesteia. Abordarea dificultăților cognitive în stadiile incipiente crește foarte mult capacitatea unei persoane de a se angaja în mod activ și autonom în procesul de evaluare înainte ca aceste capacități să îi fie afectate de boală. Consilierea pre-evaluare poate influența favorabil decizia persoanei de a fi evaluată atunci când se simte pregătită pentru asta. În acest fel pot fi aflate din timp informațiile necesare privind înțelegerea simptomelor, ceea ce permite luarea de decizii cu privire la viitor, la modalitatea de îngrijire medicală, psihosocială, la gestionarea aspectelor financiare.

  • Creșterea calității vieții

Sunt numeroase studii care dovedesc că diagnosticul și intervenția precoce pot îmbunătăți calitatea vieții.

Accesul la tratament, intervenție și servicii

Folosirea serviciilor comunitare acolo unde ele există, dar și inițierea tratamentului antidemențial din timp s-au dovedit că întârzie declinul cognitiv, contribuie la menținerea capacităților funcționale și întârzie instituționalizarea. De asemenea, calitatea vieții familiei este mult mai bună, se temporizează momentul trecerii persoanei la îngrijirea pe termen lung, se îmbunătățește adaptarea și scade riscul de depresie al membrilor familiei(1). Mai important decât toate acestea, identificarea semnelor precoce de declin cognitiv va permite un diagnostic diferențial, cu alte cauze reversibile (hipotiroidiile, hipovitaminozele etc.), precum și tratament adecvat. În consecință, se poate afirma că există beneficii semnificative pentru persoană și familia acesteia atunci când diagnosticul de demență se pune cât mai devreme.

  • Beneficii economice pentru îngrijirea medicală și socială

Figura 3
În condițiile creșterii numărului de persoane care vor suferi de demență, se presupune că și costurile asociate acesteia vor crește semnificativ în următorii 20-30 de ani. Investițiile în servicii și intervențiile care să permită diagnosticarea precoce se presupune că ar scădea costurile demenței pe termen lung. Această scădere a costurilor s-ar datora menținerii abilităților funcționale ale persoanelor pentru o perioadă mai lungă de timp(2).

  • Riscurile pentru persoana cu demență, familia sa, îngrijitori și prieteni
  • Atitudini față de demență

Stigma influențează totuși în mare măsură decizia oamenilor de a solicita o evaluare și un diagnostic. Sunt studii care sugerează, în plus, că poate exista un important impact post-diagnostic care să ducă la pierderea relațiilor sociale, excluderea din grupurile sociale și din activități. Alte studii sugerează că un diagnostic precoce ar putea genera trăiri de neajutorare și disperare, pierderea stimei de sine și autostigmatizare, extinzând perioada de suferință legată de pierdere(3).

Falsele diagnostice reprezintă un risc în demența precoce. Capacitatea de a detecta demența într-un stadiu precoce este un proces complex care implică un număr de factori ce vor avea ca rezultat prelungirea procesului de evaluare. Acest lucru este în mod particular valabil pentru persoanele cu o situație clinică mai complexă, cum ar fi, spre exemplu, cei cu deficite intelectuale premorbide(4). Deficitul de detectare a demenței precoce este corelat cu instrumente de evaluare de screening disponibile care nu sunt suficient de sensibile. Dacă acest fenomen reprezintă un risc scăzut acolo unde sistemele de îngrijire sunt bine dezvoltate, în schimb, în țările cu resurse limitate în servicii, riscul unui diagnostic eronat poate fi mai mare și poate avea consecințe serioase pentru persoana în cauză(6).

Pierderea autonomiei

Este foarte important ca diagnosticarea precoce și la timpul potrivit să presupună o abordare globală, atât din perspectiva medicală, cât și din perspectiva persoanei cu demență și a familiei acesteia. În situația în care nu există posibilitatea recunoașterii dreptului persoanei de a alege când să facă evaluarea, unde, în ce instituție, dacă are și alte alternative, atunci este posibil ca demersurile pentru diagnosticarea precoce să nu aibă rezultatul scontat. Devine tot mai clar că în centrul procesului de realizare a unui diagnostic precoce trebuie să stea nevoile persoanei și dreptul ei de a alege acest lucru. S-a demonstrat că sunt persoane care nu doresc să fie evaluate sau, dacă sunt, nu doresc să știe rezultatul, ceea ce s-a interpretat ca o rezistență la intervenția medicală pentru unii, o încercare de a menține controlul și a rezista stigmei asociate cu o asemenea evaluare, mai degrabă decât negarea bolii(15).
figura 4

Riscuri economice pentru îngrijirea
medicală și socială

Realizarea diagnosticului precoce implică în particular costuri pentru înființarea serviciilor adecvate și eficiente pentru diagnostic precoce și intervenție, în contextul fie al absenței acestora sau doar al existenței de servicii adecvate pentru stadii tardive.

Când sistemele de servicii există, ele pot fi împărțite între serviciile medicale de sănătate și sociale, demența precoce însemnând costuri medicale mai mici, iar pentru demența avansată fiind costuri sociale mai mari. Astfel, înființarea de sisteme pentru diagnosticul precoce ar fi în mod particular o strategie provocatoare pentru economiile care s-ar face cu asemenea servicii de tip „Centrul Memoriei”. Pe termen lung, această investiție reprezintă determinarea de a „cheltui pentru a economisi”(4).

Relația medicului de familie cu familia/aparținătorii pacientului

Deși s-a presupus că, cel mai probabil, persoanele care prezintă simptome sunt și cele care încearcă să solicite ajutor, datele indică faptul că lucrurile sunt mult mai complexe. Inițial, persoana care are acuze recunoaște treptat faptul că ele au apărut de o anumită perioadă de timp. Concomitent, familia poate să observe, de asemenea, unele schimbări, ceea ce poate să declanșeze inițial discuții, care apoi să conducă la recunoașterea dificultăților și, în final, la decizia de a solicita consultul, fie de către persoana în cauză, fie de către membri ai familiei. Majoritatea examinărilor inițiale au fost făcute mai degrabă la cererea familiei, decât a persoanelor cu tulburări cognitive. Persoanele cu simptome care solicită consultul o fac la presiunea celor din jur, care devin îngrijorați observând simptomele(14).

În cadrul unui studiu s-a observat că perioada de timp în care familia observă primele simptome, până la momentul diagnosticului, este de aproximativ 3 ani, iar durata medie de la observarea primelor simptome până la realizarea evaluării cognitive este de aproximativ 36-63 de săptămâni. 75% din persoanele cu simptome au observat declinul cognitiv cu cel puțin un an înainte de a vorbi familiei despre asta. Din acel moment, pentru aproximativ 90% dintre persoane, perioada până la consultarea unui specialist a fost de 1 an și 3 luni(10).

Motivele pentru care se înregistrează această întârziere ar fi:

  • Debut insidios și atribuirea simptomelor procesului normal de îmbătrânire.
  • Atribuirea deficitului cognitiv altor probleme de sănătate.
  • Nerecunoașterea severității deficiențelor și reacția de negare.
  • Stigma.
  • Refuzul de a merge la consult de specialitate.
  • Absența criticii și a înțelegerii simptomelor.
  • Persoane care locuiesc singure, ceea ce contribuie la lipsa criticii deficitului.

Dificultățile întâmpinate în procesul de evaluare sunt:

  • Nivel mai redus de cunoștințe privind apariția dificultăților.
  • Stigmatizarea.
  • Nivelul redus de sensibilizare a opiniei publice.
  • Dificultăți în acceptarea culturală a demenței.

Persoanele care se confruntă cu demența la o vârstă mai tânără sunt caracterizate de reacția de negare, refuzul de a căuta ajutor, dificultatea de a identifica simptomele, lipsa recunoașterii din partea mediului social, ajutor inadecvat al profesioniștilor și diagnosticare greșită(8).

Medicul de familie nu trebuie să uite factorii de risc pentru demența Alzheimer, care, corectați (acolo unde este posibil), ar putea reprezenta o strategie de prevenție(12):

  • vârsta - principalul factor de risc legat de apariţia demenţei Alzheimer (AD).

După 65 de ani, riscul se dublează la fiecare 5 ani. Prevalenţa bolii este de circa 4% la 65 de ani şi ajunge la circa 50% după 85 de ani.

  • hipertensiunea arterială;
  • maladiile cardiovasculare;
  • distiroidiile;
  • depresia;
  • traumatismele craniene;
  • hipercolesterolemia;
  • alcoolismul;
  • hipovitaminoza B12.

Nu există nici o metodă care să protejeze definitiv împotriva AD, dar există factori ce diminuează riscul.

Tratamentul antihipertensiv şi în special diureticele, mai ales cele ce acţionează pe ionul de K, scad orice formă de demenţă; de asemenea, produsele ce acţionează pe calea angiotensinei au un rol protector (inhibitoarele enzimei de conversie, în special).

Păstrarea activității cognitive scade de două ori riscul de apariţie a AD, astfel că persoanele care au studii superioare, sau care şi-au dezvoltat memoria, au risc mai scăzut de a dezvolta Alzheimer. Astfel, cititul unui ziar, jocul de șah, dame etc. sau frecventarea unei biblioteci au un efect protector doar dacă sunt practicate de către persoanele vârstnice şi nu au efect dacă au avut loc în trecut.

Exerciţiul fizic pe toată durata vieţii scade riscul de AD la subiecţii cu risc, posibil prin scăderea riscului de HTA şi de accidente cerebrovasculare; alimentaţia săracă în sare şi colesterol, dar bogată în vitaminele C şi E, precum şi folosirea statinelor au un efect protector.

La momentul actual nu există un tratament eficient împotriva progresiei maladiei. Intervenţiile propuse sunt în principal de ordin paliativ şi nu au decât un efect limitat asupra simptomelor. Principala pistă de cercetare vizează eliminarea plăcilor amiloide care se formează între neuroni, precum şi a agregatelor de proteine tau ce formează degenerările neurofibrilare din interiorul neuronilor.

Concluzii

1. Medicii de familie se află în poziția ideală pentru recunoașterea simptomelor, realizarea screening-ului deficitului cognitiv și orientarea pacienților spre servicii de specialitate. Totuși, sunt numeroase dificultăți în detectarea demenței în stadiul precoce, dar și numeroase dificultăți de ordin administrativ: prescrierea rețetelor, numeroasele deficiențe ale sistemului informatic (SIUI), constrângerea de timp (consultația de 15 minute!).

2. Alături de pacienți, familia și îngrijitorii acestora formează un grup important de pacienți, încă subevaluat, care prezintă provocări unice pentru medicul de familie din România.

3. Cercetările indică necesitatea colaborării medicilor de familie cu alți specialiști în elaborarea de ghiduri specifice pentru detecție, educație și managementul de caz post-diagnostic.

4. De asemenea, medicul de familie trebuie să fie implicat (alături de colegii psihiatri) în elaborarea programelor de prevenție în tulburările cognitive, pentru că nu trebuie să uităm faptul că prevenția este „PERLA COROANEI” în medicina de familie!

Bibliografie

 
1. Ablitt A, Jones G. & Muers J. Awareness of carer distress in people with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry 2009.
2. Alzheimer Europe, Dementia in Europe Yearbook 2013. National policies covering the care and support of people with dementia and their carers.
3. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2012: Overcoming the stigma of dementia. Alzheimer’s Disease International: London, 2012.
4. Brooks LG & Loewenstein DA. Assessing the progression of mild cognitive impairment to Alzheimer’s disease: current trends and future directions. Alzheimer’s Research & Therapy 2010, 2, 28-36.
5. Betts Adams K. & McClendon M. Early stage cognitive impairment: a social work practice and research agenda, Families in society 2006, 87. 4.  
6. Bouckaert F, Van den Bosch S. Attitudes of family members towards disclosing diagnosis of dementia (Letter to the Editor). Twelfth Congress of the International Psychogeriatric Association 2005.  
7. Doraiswamy MP, Gwyther  L,  Adler T. The Alzheimer’s Action Plan: What You Need to Know-and What You Can Do-about Memory Problems, from Prevention to Early Intervention and Care, St Martin’s Griffin 2009.
8. Kamenski G, Dorner T and colab. Detection of dementia in primary care: comparison of the original and a modified Mini-Cog Assessment with the Mini-Mental State Examination. Mental Health in Family Medicine 2009, 6, 209-217.
9. Koch T. & Iliffe S. Rapid appraisal of barriers to the diagnosis and management of patients with dementia in primary care: a systematic review. BMC Family Practice 2010.
10. Iliffe S. & Drennan V. Primary care and dementia, London, Jessica Kingsley Publishers 2001.
11. Prince M, Bryce R & Ferri C. World Alzheimer Report 2011: The Benefits of Early Diagnosis and Intervention. Alzheimer’s Disease International. Available online at http://www.alz.co.uk/research/World Alzheimer Report2011.pdf.
12. Russ TC, Calvert L. & Morling JR. Attitudes to shared care for patients with dementia: A survey of general practitioners. Dementia 2012.
13. Wimo A & Prince M. World Alzheimer Report 2010; The global economic impact of dementia, Alzheimer’s Disease International.
14. Tudose C, Demenţele. O provocare pentru medicul de familie, Editura Medicală, Bucureşti, 2006.
15. Tudose C, Tudose F, Oană C, Dobranici L, Crasan A. Psihiatria medicului de familie, Editura Medicală, Bucureşti, 2014.
16. Waite J, Harwood R, Morton IR, Connely DJ. Dementia Care - a Practical Manual, Oxford University Press, New York, 2009.
17. www.adi.co.uk.
18. www.alcove-project.eu.
19. www.alz.ro.
 

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE | Ediţia 5 119 / 2017

Gravida cu hepatită cronică virală B, în practica medicului de familie

Mihaela Udrescu

Gravida cu hepatită B constituie o situație particulară, care necesită o abordare eficientă, astfel încât riscul transmiterii infecției în timpul s...

25 octombrie 2017