Introducere
Diabetul zaharat este o boală metabolică deosebit de complexă, heterogenă şi multifactorială, a cărei caracteristică esenţială este hiperglicemia cronică. Aceasta se datorează în primul rând scăderii secreţiei endogene de insulină, la care, în cazul diabetului zaharat de tip 2, se asociază de regulă şi diminuarea efectului biologic al insulinei, dar pot fi prezente şi alte mecanisme hiperglicemiante importante, cum ar fi diminuarea efectului incretinic, disfuncţia celulelor alfa-pancreatice, cu hiperglucagonemie, reabsorbţie renală crescută a glucozei, disfuncţia neurotransmiţătorilor etc.(1)
Unii pacienţi cu diabet zaharat sunt asimptomatici, în special cei cu diabet zaharat de tip 2, în primii ani ai bolii, alţii pot avea hiperglicemii marcante şi, mai ales la copii, poate apărea deficitul absolut de insulină, rezultând astfel simptome ca poliuria, polidipsia, polifagia, scăderea în greutate şi vederea înceţoşată(2).
Diabetul zaharat se ridică la un nivel epidemic alarmant. Diagnosticul precoce este esenţial, folosind criteriile recomandate pentru hemoglobina A1c pentru diferitele tipuri de diabet. Screeningul pentru diabet zaharat este foarte important, mai ales în ţările subdezvoltate, pentru a reduce diagnosticarea tardivă, apariţia complicaţiilor şi costurile aferente tratării acestora(2).
Complicaţiile diabetului zaharat
Hiperglicemia cronică, necontrolată, are ca rezultat afectarea în timp a unor ţesuturi-ţintă importante (cardiac, renal, nervos, vascular, ocular, pancreatic) prin inducerea unor modificări biochimice, funcţionale şi, în final, structurale. De aceea, diabetul zaharat reprezintă o problemă importantă de sănătate, prin prisma complicaţiilor cronice pe care le poate induce în timp şi care pot deveni invalidante, cu consecinţe atât pe plan individual, cât şi social, dar şi prin complexitatea îngrijirii. Managementul acestei boli necesită o abordare multidisciplinară, ce include, pe de o parte, medici diabetologi, medici specialişti în specialităţi conexe, dieteticieni, educatori, psihologi, pediatri, iar pe de altă parte familia, sistemul social de suport(1).
Există tot mai multe dovezi că mecanismele de bază în patogeneza complicaţiilor diabetului zaharat includ anumite modificări genetice, factori nutriţionali şi stilul de viaţă sedentar. Studiile din literatură au evidenţiat că vârsta înaintată, sexul masculin, fumatul, activitatea fizică redusă şi nivelurile ridicate ale colesterolului sunt predictori independenţi ai complicaţiilor macrovasculare. În altă ordine de idei, fumatul, hipertensiunea arterială şi durata diabetului zaharat de peste 10 ani s-au dovedit a fi factori predictivi pentru complicaţiile microvasculare(2). Complicaţiile diabetului zaharat sunt numeroase şi apar mai ales la persoanele care îşi neglijează boala şi prezintă episoade lungi de hiperglicemie. Dintre complicaţii este important să le amintim pe cele cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic), oculare (retinoaptia diabetică) şi renale (nefropatie diabetică, insuficienţă renală).
Neuropatia diabetică
Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului zaharat şi afectează ambele componente ale sistemului nervos (somatică şi vegetativă). Mecanismele patogenetice şi factorii de risc sunt similare, hiperglicemia şi dislipidemia fiind contributori majori în acest proces(1).
Semnele şi simptomele neuropatiei diabetice includ tulburările de sensibilitate şi/sau durerea cu caracter de arsură la nivelul picioarelor. Diagnosticarea precoce a diabetului zaharat şi controlul nivelurilor glicemice pot reduce riscul de a dezvolta neuropatie diabetică.
Unul dintre cei mai importanţi factori de risc pentru neuropatia diabetică este reprezentat de nivelurile crescute ale glicemiilor timp îndelungat. Totuşi, sunt şi alţi factori importanţi care cresc riscul apariţiei neuropatiei diabetice. Dintre aceştia amintim boala vaselor coronariene, nivelurile crescute ale trigliceridelor, indicele de masă corporală crescut (>24), fumatul şi hipertensiunea arterială.
Cele mai frecvente simptome ale neuropatiei diabetice includ durerea cu caracter de arsură, furnicăturile şi amorţeala la nivelul degetelor sau picioarelor. Durerea poate fi mai accentuată în repaus şi se poate îmbunătăţi odată cu activitatea, cum ar fi mersul pe jos.
Se cunosc mai multe forme ale neuropatiei diabetice, cum ar fi neuropatia difuză (polineuropatia distală simetrică, autonomă – cardiovasculară, gastrointestinală, genitourinară, sudomotorie), mononeuropatia, radiculopatiile sau poliradiculopatiile.
Cea mai frecventă formă a neuropatiei diabetice este polineuropatia distală simetrică, reprezentând aproximativ 75% dintre toate neuropatiile diabetice. În stabilirea diagnosticului este necesară excluderea altor cauze secundare, inclusiv cele nutriţionale (deficienţa de vitamina B12, deficienţa de piridoxină, tiamină, tocoferol), alcoolismul.
Polineuropatia distală simetrică poate fi senzorială sau motorie. Tulburările senzoriale apar distribuite în ciorap şi mănuşă, iar deficitele motorii nu sunt proeminente. Neuropatia diabetică se poate clasifica şi în neuropatie cu fibre mari şi cu fibre mici. Neuropatia cu fibre mari se manifestă prin parestezii nedureroase, cu afectarea sensibilităţii vibratorii. În stadii avansate, poate apărea ataxia senzorială. Are ca rezultat pe termen lung afectarea calităţii vieţii pacientului. Neuropatia cu fibre mici se asociază cu durere, arsuri şi cu tulburări ale sensibilităţii termoalgezice. Acest tip de neuropatie are drept consecinţă morbiditate şi mortalitate semnificative.
Neuropatia diabetică autonomă afectează diferite organe, rezultând în tulburări cardiovasculare, gastrointestinale sau metabolice. Acest tip de neuropatie poate să treacă neobservat din cauza diversităţii simptomelor, atât de către pacient, cât şi de către medic. Hipotensiunea arterială ortostatică şi tahicardia de repaus pot fi semne ale unei neuropatii diabetice autonome cardiovasculare(3). Neuropatia autonomă gastrointestinală, o altă formă relativ frecventă a neuropatiei diabetice, se poate manifesta prin disfuncţie esofagiană (pirozis, disfagie pentru solide, greaţă, balonare, diminuarea apetitului, saţietate precoce, disconfort abdominal, vărsături postprandiale), enteropatie diabetică, diaree profuză şi apoasă, crampe abdominale, incontinenţă fecală, ce poate alterna cu constipaţie, constipaţie – hipomotilitate colonică.
Tratamentul neuropatiei diabetice este realizat în mai multe etape. Poate cel mai important factor este controlul nivelului glicemiilor. În cazul pacienţilor cu diabet zaharat insulinonecesitant, aceasta ar însemna administrarea mai frecventă a insulinei sau utilizarea unei pompe de insulină. La cei cu diabet zaharat de tip 2, intră în discuţie suplimentarea tratamentului cu încă un antidiabetic oral sau introducerea în schema terapeutică a insulinei. Un element important este reprezentat şi de schimbarea stilului de viaţă, cu introducerea exerciţiilor fizice şi a unei diete echilibrate. O altă componentă a planului terapeutic este reprezentată de îngrijirea sporită a picioarelor. Pacienţii cu neuropatie de multe ori nu simt durerea, de aceea este recomandată monitorizarea oricăror schimbări la nivelul picioarelor pentru a reduce riscul infecţiilor.
Durerea din neuropatia diabetică este foarte greu de ţinut sub control, de multe ori aceasta afectând calitatea vieţii pacienţilor, mai ales deoarece este mai intensă noaptea şi afectează somnul. Din fericire, doar o parte din pacienţii cu neuropatie diabetică prezintă şi durere. Există mai multe medicamente care ajută la ameliorarea durerii neuropate, dintre care amintim antidepresivele triciclice, duloxetinul, gabapentina şi pregabalina.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.