În opera sa Istorii, Herodot povesteşte cum în Babilon bolnavii erau scoşi în drum şi primeau sfaturi de la trecători care avuseseră aceeaşi suferinţă şi se vindecaseră. Această practică reflectă o profundă solidaritate umană şi nu are nimic de-a face cu prezenţa sau absenţa doctorilor. De altfel, practica medicală profesionistă era suficient de răspândită în societatea babiloniană pentru a fi reglementată de Codul lui Hammurabi. Deci, încă din zorii civilizaţiei, solidaritatea cu suferinţa şi întrajutorarea ne-au însoţit, în paralel cu practica medicală oficială. De aceea mi se par inadecvaţi acei medici care îi ceartă pe pacienţi pentru că au cerut sfaturi de la prieteni sau de pe internet. A cere ajutor la nevoie este un instinct mai vechi decât practica medicală, care trebuie preţuit şi eventual completat sau corectat cu sfaturi profesioniste. Este mai degrabă un motiv de nelinişte faptul că a trebuit să treacă peste 3.000 de ani până când statele s-au hotărât să patroneze sisteme de asigurări sociale de sănătate (Bismarck, Beveridge). Cum s-a descurcat oare societatea cu boli şi bolnavi în tot acest timp? În general bine, pentru că altfel nu am fi supravieţuit. Antropologii şi sociologii s-au aplecat cu curiozitate asupra chestiunii, iar observaţiile lor sunt interesante şi pentru medicii practicieni, pentru că ne arată ce rol atribuie societatea meseriei noastre. Răspunsul este măgulitor, dar în acelaşi timp înfricoşător, prin dimensiunea responsabilităţii.
Creşterea şi descreşterea civilizaţiilor se bazează pe trei elemente fundamentale: o populaţie sănătoasă, o populaţie instruită, un mediu social sigur, dat de un sistem juridic raţional şi imparţial. Am să ilustrez cu un exemplu şocant, epidemia de ciumă – „Moartea Neagră” –, care a bântuit Europa între 1347 şi 1351. În patru ani a murit jumătate din populaţia Europei şi numai în ţinuturile de limbă germană au dispărut 40.000 de localităţi dintr-un total estimat de 170.000. A fost nevoie de 200 de ani ca populaţia să-şi revină, iar întârzierea economică este estimată la 150 de ani. Deci, până să înceapă să prospere economic şi social, oamenii trebuie să fie sănătoşi. Educaţia le oferă un avantaj în această competiţie, iar justiţia îi fereşte de abuzurile celor privilegiaţi şi temporar puternici. Îngrijirea sănătăţii individuale şi publice, alături de educaţia publică şi administrarea cu înţelepciune a justiţiei sunt marii egalizatori care oferă fiecărui membru al societăţii o şansă de a prospera. Oamenii au înţeles şi fără ajutorul filozofilor că boala şi suferinţa ameninţă să destrame ţesutul social. Medicina asigură integrarea funcţiilor sociale şi până la urmă ordinea socială, şi de aceea practicienii ei sunt ţinuţi la mare preţuire în societăţile evoluate. Activitatea medicală nu ţine de economie, deci nu este un business, şi de aceea codurile de practică medicală au accentuat aspectele sociale şi etice ale meseriei. Medicii hotărăsc cine şi pentru cât timp poate fi scutit de sarcinile sale sociale şi economice şi trebuie îngrijit de ceilalţi membri ai comunităţii. Aceste beneficii nu sunt însă nelimitate, iar pacientul trebuie să se străduiască, potrivit standardelor comunităţii în care vieţuieşte, să se vindece. Rostul medicului şi al medicinei este să recupereze cât mai mulţi suferinzi pentru a se reîntoarce în rândurile celor sănătoşi şi activi social. Societăţile primitive sunt deseori ostile faţă de bolnavi şi nu de puţine ori îi exclud din teama izvorâtă din necunoaştere sau din lipsă de resurse. Toate civilizaţiile au înţeles însă că, chiar dacă viaţa bolnavului e diferită şi presupune o oarecare izolare, acest om nu este lipsit de compania semenilor săi. Ba din contra, bolnavul ocupă centrul vieţii familiei, care se dedică îngrijirii lui, şi chiar şi cel mai sărac şi singur beneficiază de o relaţie umană caldă şi apropiată cu medicul său şi cu îngrijitorii săi din temple, mănăstiri, bolniţe sau spitale. Boala îi scuteşte pe oameni de multe obligaţii, dar în societatea modernă bazată pe cerere şi ofertă pare să-i expună unui mare risc financiar. Sistemele moderne de asigurări sunt tocmai plasa de siguranţă care-i salvează pe bolnavi de ruina financiară. Dimensiunea financiară însoţeşte actul medical, dar nu şi-l subordonează. Medicina modernă are costuri considerabile, dar ele pot fi acoperite prin solidaritate socială şi prin mecanisme economice de piaţă. Medicina, prin îngrijirea sănătăţii, permite actorilor sociali să se înscrie în competiţia economică, dar ea nu face parte din piaţă. Medicina este mai degrabă arbitrul pieţei, pentru că încearcă să asigure participanţilor şanse egale din punctul de vedere al sănătăţii. Piaţa nu trebuie să se întoarcă împotriva medicinei, pentru că duce la destrămarea ţesutului social, dar nici medicina nu poate ignora piaţa. În România asistăm la un astfel de conflict între medicină şi piaţă, păgubos pentru toată lumea. Mărul discordiei este, de data aceasta, taxa de clawback.
Taxa de clawback impune producătorilor de medicamente – nu distribuitorilor şi nici farmaciilor – să returneze statului român o parte din profitul realizat în urma vânzărilor de medicamente compensate care depăşesc suma alocată acestora de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Clawbackul are o definiţie complicată: este impozitarea cu 70 de procente a oricărei sume care depăşeşte volumul de vânzări de medicamente aferent anului 2009. La cei 70% se adaugă încă o taxă, cuprinsă între 5% şi 12%, la volumul total al vânzărilor.
Scăderea preţurilor la medicamente aplicată din 2015, după un ordin care ar fi trebuit să intre în vigoare în anul 2009, a fost mişcarea prin care producătorii de medicamente plătesc până la 25% din cifra de afaceri pentru clawback.
Ignorarea pieţei de către politicieni a dus la retragerea unor medicamente ieftine de pe piaţa românească şi la înflorirea exportului paralel. Ambele acţiuni sunt legale şi raţionale din punct de vedere economic. Dacă preţul de producţie este egal sau mai mare decât preţul de vânzare (deci nu asigură un profit minim care să permită reluarea ciclului de producţie), e logic să retragi produsul de pe piaţă. Este adevărat însă şi faptul că la multe medicamente generice preţul substanţei active este mai mic decât preţul foliei de aluminiu în care e ambalat medicamentul. În plus, importatorul poate revinde un medicament, cu preţul scăzut artificial la noi, în orice altă ţară din UE unde preţul e mai mare. Chiar dacă administratorii sănătăţii din România au dorit să protejeze populaţia săracă, ignorând legile economice, nu au reuşit decât să o lipsească de medicamente esenţiale şi în ultimă instanţă să ameninţe însuşi ţesutul social. Dacă vrei să protejezi un segment de populaţie nevoiaşă, nu scazi artificial preţul la medicamente, pentru că atunci profită şi cei cu venituri mari, care nu au nevoie de protecţie. Deci, este în ultimă instanţă şi o măsură neetică, pentru că oameni cu nevoi inegale nu trebuie trataţi egal, după cum observase şi Aristotel acum mai bine de 2.000 de ani. Protecţia socială trebuie acordată ţintit doar celor aflaţi în nevoie. Culmea e că avem deja un mecanism funcţional privindu-i pe pacienţii cu pensii mici care beneficiază de reduceri suplimentare la medicamentele compensate mai slab de pe lista B. Nimic nu ne împiedică să extindem şi să perfecţionăm acest sistem care funcţionează. Pe de altă parte, de ce să pui taxa de clawback la medicamente care nu sunt expuse riscului de abuz la prescriere? Ce medic ar prescrie în exces enalapril sau metformin? Şi, mai ales, ce pacient le-ar lua dacă nu are diabet sau hipertensiune? Abuzul de prescriere este succesul de netăgăduit al marketingului. Unele medicamente sunt promovate pentru indicaţii diferite de cele pentru care au fost create. Aici însă cheia de control sunt protocoalele de prescriere. Desigur, un medicament poate fi util în afara indicaţiei de bază, dar în acest caz prescrierea nu trebuie făcută în sistemul de asigurări. Tot un success, dar de marketing negativ, este şi lipsa litiului de pe piaţa românească. Importatorii nu-l aduc pentru că e prea ieftin şi riscă să nu-şi recupereze banii. La fel de adevărat este şi că medicamentele propuse ca înlocuitori sunt mult mai scumpe, deci mai profitabile. Întrebând un producător local de ce nu-l face, pentru că nu mai e protejat de patent, mi-a răspuns că pur şi simplu medicii nu-l recomandă pacienţilor. Iată deci că nu sunt doar medicamente orfane (cu o piaţă foarte restrânsă pentru boli rare), dar şi medicamente uitate, care au piaţă, dar medicii au uitat de ele. Şi în acest caz există soluţii, cum ar fi compania de stat de import de medicamente Unifarm, aflată, din păcate, în moarte clinică. Existenţa şi activitatea ei nu sunt anticoncurenţiale, pentru că rolul ei nu este profitul sau distorsionarea pieţei, ci protecţia bolnavilor nevoiaşi.
În concluzie, sănătatea este vitală, deoarece capacitatea oamenilor de a-şi îndeplini rolurile este cea mai importantă resursă socială. O prevalenţă prea mare a bolilor duce la disfuncţii sociale. Medicina este arbitrul care garantează egalitatea pentru toţi cei ce se angajează în competiţia economică şi socială, pentru că nimeni nu e mai presus de boală. Medicina este o profesiune noneconomică, dar care are strânse legături cu economia şi dreptatea socială.