Noutăţi în managementul valvulopatiilor, conform Ghidului ESC 2021

Valvulopatiile şi pacienţii cu proteze valvulare sunt o realitate relativ des întâlnită în practica de cabinet. Între acestea, stenoza aortică (în Europa şi America de Nord) este cea mai frecventă afectare cardiovasculară, după hipertensiunea arterială (HTA) şi boala coronaria­nă cronică (BCC). Incidenţa este în continuă creştere, ajungând la 7% după 65 de ani, apărând predominant la bărbaţi. Patologia este caracterizată de un tratament relativ dificil, de un diagnostic adesea tardiv şi de o mortalitate încă ridicată.

În anul 2017 a apărut un ghid complex de management al valvulopatiilor. Datorită acumulării rapide de noi informaţii, în anul 2021 s-a considerat optimă revizuirea recomandărilor ghidului.

Iată câteva argumente ale Societăţii Europene de Cardiologie (European Society of Cardiology; ESC) pentru elaborarea acestei revizuiri:

• Epidemiologie – incidenţa etiologiei degenerative a crescut în ţările industrializate, în timp ce, din nefericire, bolile cardiace reumatismale sunt încă observate prea frecvent în multe părţi ale lumii.

• Practicile curente referitoare la managementul medical şi intervenţional au fost analizate în noi studii la nivel naţional şi european.

• Recomandările se adresează mai ales valvulopatiilor dobândite, mai puţin celor congenitale.

• Evaluarea neinvazivă utilizând ecocardiografia tridimensională (3D), tomografia computerizată cardiacă, rezonanţa magnetică cardiacă şi biomarkerii joacă un rol din ce în ce mai important.

• Noi definiţii ale severităţii regurgitării mitrale secundare sunt bazate pe rezultatele studiilor referitoare la procedurile intervenţionale.

• Noi evidenţe despre tratamentul antitrombotic au condus la elaborarea unor noi recomandări în cazul pacienţilor cu proteze de tip biologic implantate chirurgical sau transcateter – pentru perioada perioperatorie şi pentru tratamentul pe termen lung.

• Recomandarea pentru NOAC (anticoagulante orale de tip nou/direct) a fost întărită în cazul pacienţilor cu boală valvulară nativă (cu excepţia stenozei mitrale semnificative) şi la pacienţii cu proteze biologice.

• Stratificarea riscului pentru alegerea momentului intervenţiei. Aceasta se aplică mai ales pentru evaluarea progresiei bolii la pacienţii asimptomatici, bazată pe studii longitudinale recente, în special în cazul stenozei aortice, şi pentru intervenţia valvulară la pacienţii cu risc crescut. Cu privire la acest ultim aspect, se subliniază rolul fragilităţii pacientului.

• Rezultate şi indicaţii ale intervenţiei

  • Alegerea modalităţii de intervenţie: dovezile disponibile în prezent întăresc rolul esenţial al echipei medico-chirurgicale (Heart Team), care trebuie să integreze caracteristicile clinice, anatomice şi procedurale dincolo de scorurile convenţionale, cu informarea şi implicarea pacientului în decizia terapeutică.

  • Chirurgie – creşterea experienţei şi a siguranţei procedurilor chirurgicale a dus la extinderea indicaţiilor spre intervenţie mai precoce în cazul pacienţilor asimptomatici cu stenoză aortică, regurgitare aortică şi regurgitare mitrală şi se subliniază preferinţa pentru reparare valvulară atunci când se aşteaptă ca aceasta să aibă rezultate durabile.

  • Alegerea modalităţii de intervenţie – dovezile disponibile în prezent întăresc rolul esenţial al echipei medico-chirurgicale (Heart Team), care trebuie să integreze caracteristicile clinice, anatomice şi procedurale dincolo de scorurile convenţionale, cu informarea şi implicarea pacientului în decizia terapeutică.

  • Resurse locale.

  • Managementul patologiei asociate.

Conceptele de „Heart Team”
şi „Heart Valve Centre”

Scopul principal al centrelor de evaluare şi tratament al bolilor valvulare drept centre de excelenţă este de a oferi îngrijirea optimă, de calitate, cu o abordare centrată pe pacient.

Acest lucru este obţinut printr-un volum crescut de proceduri, asociat cu o pregătire specializată, cu educaţie continuă şi interes clinic susţinut. Centrele de evaluare şi tratament al bolilor valvulare trebuie să încurajeze adresarea în timp util a pacienţilor cu boli cardiace valvulare pentru evaluare integrată, înainte de apariţia afectării cardiace ireversibile.

Evaluarea pacienţilor cu valvulopatii

Se referă atât la a diagnostica şi cuantifica leziu­nea valvulară, cât şi statusul clinic şi evaluarea co­mor­bi­di­tă­ţilor.

Se consideră a fi esenţiale: evaluarea atentă a istoricului pacientului, a statusului simptomatic, examinarea fizică adecvată (în special auscultaţia) şi evaluarea semnelor de insuficienţă cardiacă. În plus, o atenţie sporită necesită şi evaluarea comorbidităţilor şi a statusului general. Întrebările esenţiale în procesul de evaluare a pacientului în vederea intervenţiei valvulare se referă şi la bolnavii fragili, malnutriţi, cei cu disfuncţie cognitivă, cu afectări severe de organ sau cu aortă de porţelan (post-iradiere toracică anterioară).

Rămân valabile întrebările care vor duce la o apreciere corectă a riscurilor şi beneficiilor intervenţiei.

Investigarea valvulopatiilor

Elementul-cheie în diagnosticul stenozei aortice rămâne ecocardiografia, care oferă informaţii esenţiale privind severitatea stenozei, gradul de calcificare a valvei, configuraţia valvei, informaţii asupra ventriculului stâng şi a unor eventuale alte valvulopatii concomitente. Există o serie de parametri importanţi în evaluarea stenozei aortice (gradientul mediu de presiune, velocitatea maximă, aria valvei aortice, statusul funcţional al VS), care vor ajuta echipa să ia decizia terapeutică adecvată pentru fiecare caz în parte. Ecocardiografia transesofagiană (ETE) trebuie luată în considerare atunci când ecocardiografia transtoracică nu furnizează imagini optime sau când se suspectează tromboză, endocardită sau disfuncţie de proteză valvulară.

Testul de efort. Principalul scop al testului de efort este demascarea apariţiei obiective a simptomelor la pacienţii care sunt asimptomatici sau care au simptome nespecifice şi este în mod particular util pentru stratificarea riscului în stenoza aortică.

Testul de efort va contribui, de asemenea, la recomandarea nivelului de activitate fizică, inclusiv abilitatea de a efectua diverse sporturi.

Ecocardiografia de efort poate identifica originea cardiacă a dispneei. Impactul prognostic a fost evidenţiat în principal pentru stenoza aortică şi insuficienţa mitrală.

Rezonanţa magnetică nucleară cardiacă. În cazul pacienţilor cu imagini ecocardiografice dificile sau cu rezultate discrepante, RMN-ul trebuie luat în considerare pentru evaluarea severităţii leziunilor valvulare, în special pentru leziunile regurgitante şi pentru evaluarea volumelor ventriculare, a funcţiei sistolice, a anomaliilor de aortă ascendentă şi fibroză miocardică.

Tomografia computerizată multi-slice (MSCT) poate contribui la evaluarea severităţii bolii valvulare, în special în stenoza aortică şi pentru evaluarea aortei toracice. MSCT are un rol important în pregătirea pacienţilor cu valvulopatii care urmează să efectueze proceduri intervenţionale, în mod particular în cadrul implantării percutane de valvă aortică (TAVI).

Biomarkerii

Nivelurile serice ale peptidului natriuretic de tip B (BNP) sunt corelate cu clasa funcţională (NYHA) şi prognosticul, în special la pacienţii cu stenoză aortică şi la cei cu insuficienţă mitrală. Peptidele natriuretice pot fi valoroase în stratificarea riscului şi determinarea momentului intervenţiei, mai ales la pacienţii asimptomatici.

Tomografia computerizată cardiacă aduce informaţii despre anatomia rădăcinii aortice şi a aortei ascendente şi despre gradul de calcificare valvulară şi vasculară.

Coronarografia este indicată pentru evaluarea bolii coronariene ischemice atunci când este planificată o intervenţie valvulară pentru a determina necesitatea concomitentă de revascularizare coronariană. Alternativ, angiografia CT coronariană poate fi folosită pentru a exclude boala coronariană ischemică la pacienţii cu risc cardiovascular scăzut.

Cateterismul cardiac. Măsurarea presiunilor şi a debitului cardiac sau evaluarea performanţei ventriculare şi a insuficienţelor valvulare prin angiografie ventriculară sau aortografie este rezervată situaţiilor în care investigaţiile neinvazive sunt neconcludente sau discrepante faţă de constatările clinice.

De asemenea, a fost abordată şi problematica pacienţilor cu regurgitare mitrală severă, sau a celor cu patologie asociată (BCC, FA etc.).

Managementul stenozei aortice

Tratamentul medicamentos

Nu există tratament medicamentos care să influenţeze evoluţia naturală a stenozei aortice sau a altor valvulopatii.

Desigur, patologia asociată (IC, dislipidemia, HTA, diabetul zaharat etc.) va fi tratată conform ghidurilor, în aşteptarea intervenţiei chirurgicale.

Tratamentul intervenţional şi chirurgical

Indicaţiile intervenţiei pentru stenoza aortică depind de severitatea valvulopatiei, de statusul pacientului şi de prezenţa sau absenţa simptomelor.

Stenoza aortică simptomatică are indicaţie de intervenţie în prezenţa unei severităţi semnificative a stenozei (gradient mediu >40 mmHg, suprafaţa valvei <1 cm pătrat).

De asemenea, trebuie analizată oportunitatea intervenţiei la pacienţii cu gradient scăzut, flux scăzut şi FE păstrată, dacă suprafaţa valvei este mai mică de 1 cm pătrat. Nu în ultimul rând, intervenţia se ia în considerare la pacienţii cu flux scăzut, la care s-a confirmat însă severitatea stenozei.

Intervenţia este contraindicată dacă nu ar îmbunătăţi calitatea vieţii sau când speranţa de viaţă este mai mică de un an.

Stenoza aortică asimptomatică are şi ea situaţii în care intervenţia este recomandată:

• Pacienţi cu fracţie de ejecţie scăzută (FEVS<50%), fără o altă cauză determinată.

• Pacienţi asimptomatici la care în timpul testului de efort apare simptomatologie.

• Pacienţi cu scăderi importante ale TA în timpul testului de efort.

• Alţi pacienţi cu parametri normali, dar cu criterii de stenoză aortică strânsă.

• Există studii care ar recomanda intervenţia şi la pacienţi cu stenoză aortică moderată.

Ce tip de intervenţie se recomandă? Înlocuirea chirurgicală a valvei sau TAVI?

Pe scurt:

• Intervenţiile asupra valvei aortice trebuie efectuate doar în centre specializate, experimentate.

• Alegerea tipului de intervenţie se bazează pe o evaluare atentă atât din punct de vedere clinic, cât şi al factorilor de risc.

• Intervenţia chirurgicală le este recomandată bolnavilor tineri, cu risc chirurgical mic.

• TAVI le este recomandată pacienţilor de peste 75 de ani, cu risc chirurgical crescut sau la care nu se poate efectua procedura chirurgicală.

• Echipa trebuie să ia decizia în situaţii speciale, în funcţie de caracteristicile individuale.

Avantaje şi dezavantaje ale chirurgiei
versus înlocuire transcateter (TAVI)

Avantaje ale TAVI

• Recuparare rapidă.

• Spitalizare scurtă.

• Reluarea precoce a activităţii.

Dezavantaje ale TAVI

• Complicaţii vasculare.

• Implantare de pacemaker.

• Regurgitări paravalvulare.

Înlocuire chirurgicală

• Risc chirurgical mai mare, spitalizare mai lungă.

• Recuperare dificilă.

• Sângerări severe.

• Uneori, FA nou apărută.

• Uneori, insuficienţă renală acută.

Evaluare postoperatorie

• La 6-12 săptămâni postoperatoriu, cu examen clinic, radiografie toracică, ecocord, analize de sânge.

• Ulterior, evaluare anuală sau dacă apar simptome cardiace noi, cu aceleaşi componente.

• Se face ecocord în orice situaţie dacă apar simptome sau dacă se suspectează complicaţii.

• Ecografia este obligatorie după cinci ani postoperatoriu şi mai devreme la pacienţii tineri cu proteză biologică. 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.