Nutriţia este o componentă esenţială a existenţei, fiind indispensabilă atât pentru terapia cu viză curativă, cât şi în îngrijirea paliativă a pacientului oncologic. Aportul inadecvat, consumul insuficient, absorbţia deficitară şi pierderea excesivă de nutrienţi sunt elemente care definesc sindromul de malnutriţie. Termenul poate fi folosit şi pentru un aport dezechilibrat de anumiţi nutrienţi.
Scăderea ponderală şi malnutriţia sunt factori independenţi de prognostic prost, aceştia implicând: răspunsul la tratament, dezvoltarea masei musculare, statusul funcţiei imunitare, vindecarea plăgilor, calitatea vieţii, care este dependentă de imaginea corporală, gradul de mobilitate, prezenţa potenţialelor leziuni de decubit, statusul psihic (fatigabilitate, depresie, anxietate socială) şi rata de supravieţuire. Pentru prevenţia complicaţiilor ce pot apărea în cadrul malnutriţiei este indicat suportul nutriţional adecvat.
Tratamentul multimodal al cancerului, care implică asocierea radioterapiei, a chirurgiei oncologice şi a chimioterapiei, nu poate fi efectuat cu succes pacienţilor cu deficit nutriţional. Suportul nutriţional este, de asemenea, o componentă esenţială a îngrijirilor paliative, centrată pe calitatea vieţii pacientului, îngrijiri care sunt iniţiate ca o componentă variabilă încă de la debutul/diagnosticul bolii oncologice.
Aprecierea statusului nutriţional al pacientului se face în baza mai multor criterii, după cum urmează:
-
istoricul pacientului aduce informaţii despre greutate (în evoluţie), înălţime, indice de masă corporală (IMC);
-
aportul alimentar în ultima lună, comparativ cu aportul alimentar anterior bolii (modificarea aportului sau a tipului de dietă);
-
simptomele – durere, apetit modificat, greaţă/vărsături, constipaţie, diaree, disgeuzie;
-
statusul funcţional;
-
necesarul metabolic determinat de patologie: diagnostic şi nevoi nutriţionale pe nivel de stres;
-
examenul fizic: ţesut subcutanat, forţă musculară, edeme, ascită;
-
examen paraclinic: index creatinină urinară/înălţime, număr de limfocite (<900 – subnutriţie severă; 900-1.500 – subnutriţie moderată).
Pentru a evalua şi a întocmi un plan terapeutic şi de suport al pacientului oncologic, este nevoie să se stabilească gradul de nutriţie:
-
Gradul A – bine nutrit: stare de nutriţie satisfăcătoare.
-
Gradul B – moderat: scădere în greutate cu mai mult de 5% în aproximativ o lună, din cauza reducerii aportului alimentar.
-
Gradul C – sever malnutrit: existenţa unor semne obiective de malnutriţie, reprezentate de pierderea severă de ţesut subcutanat şi existenţa edemelor periferice.
Suportul nutriţional oral se va institui la pacienţii care pot înghiţi în siguranţă, la cei care au risc de malnutriţie sau malnutriţie deja instalată ori cu cel puţin 7 zile înainte de o intervenţie chirurgicală, chimioterapie sau radioterapie. Acesta presupune fortificarea dietei sau administrarea de soluţii de hrănire orală.
Pentru pacienţii care nu se mai pot alimenta per os, dar al căror tract digestiv este încă funcţional, există mai multe variante: gastrostoma clasică, jejunostoma clasică, gastrostoma endoscopică percutană (PEG) şi variante ale PEG realizate chirurgical prin minilaparotomie sau pe cale laparoscopică.
Suportul nutriţional enteral este indicat în cazul pacienţilor cu tulburări de deglutiţie, risc de aspiraţie a conţinutului alimentar administrat per os sau cu aport nutriţional inadecvat şi nesigur. Pentru realizarea suportului nutriţional enteral se vor utiliza sonde de alimentaţie gastrică sau enterală în cazul în care substituţia alimentării normale se face pe o durată mai scurtă de două săptămâni. Altfel, pentru o durată mai lungă, alternativa este reprezentată de gastrostoma clasică, de gastrostoma endoscopică percutană (PEG) sau de jejunostoma percutană chirurgicală.
Au fost elaborate două tehnici principale pentru montarea PEG. Tehnica Gauderer-Ponsky implică efectuarea unei endoscopii gastrice pentru evaluarea structurii morfologice şi anatomice a stomacului. Se identifică peretele anterior gastric, la nivelul căruia se va realiza montarea dispozitivului. Este de preferat peretele anterior al stomacului deoarece, pe de-o parte, are contact intim cu peretele abdominal anterior şi, pe de altă parte, se bucură de o vascularizaţie pauperă, reducând astfel una dintre complicaţiile de temut în chirurgie – hemoragia. După introducerea endoscopului la nivel gastric, se aplică presiune cu bureletul digito-palmar pe peretele abdominal anterior, presiune ce determină apariţia unui relief la nivelul peretelui gastric anterior, identificat de către camera endoscopică. Punctul de pe peretele abdominal anterior în care s-a aplicat presiunea se marchează, iar la nivelul lui se introduce un ac fin care va străbate straturile peretului abdominal anterior şi, ulterior, peritoneul şi peretele gastric anterior. La nivelul locului de puncţie se introduce un cateter cu un fir ghid, care este reperat de către endoscop şi exteriorizat de la nivelul stomacului până la nivelul orificiului bucal. Acest fir ghid este utilizat pentru a ataşa un tub care, ulterior, va fi tracţionat prin cavitatea bucală, esofag, stomac şi, în final, exteriorizat prin peretele abdominal, la nivelul tegumentului.
Cea de-a doua abordare este reprezentată de tehnica Seldinger, care presupune introducerea, prin peretele abdominal anterior, a unui cateter ce penetrează peretele anterior gastric şi, ulterior, folosirea unei serii de dilatatoare ce vor mări progresiv orificiul gastrostomei. Tubul de alimentare va fi, practic, introdus direct la nivel gastric prin orificiul format la nivelul peretelui abdominal anterior.
Ulterior iniţierii acestor căi de alimentare alternativă, pacientului i se vor administra soluţii de nutriţie enterală, care pot fi standard sau speciale, adaptate în funcţie de patologie. Din punctul de vedere al aportului caloric, acestea pot fi normocalorice (1 kcal/ml) sau hipercalorice (>1 kcal/ml). Actualmente, soluţiile enterale au fost îmbunătăţite, ele putând fi: cu/fără fibre (5-10-20 g/flacon), îmbogăţite cu ulei de peşte, îmbogăţite cu aminoacizi cu catenă ramificată.
În cazul montării gastrostomei clasice, se vor administra 200-300 ml de soluţie nutritivă, cu pacientul în poziţie şezând. Pentru gastrostoma endoscopică percutană cantitatea iniţială este de 150 ml, cu creştere progresivă până la 250 ml, la care se adaugă 30 ml de apă pentru spălarea tubului post-administrare. În contrast, jejunostoma percutană chirurgicală nu permite administrarea unei cantităţi mai mari de 100 ml per doză, deoarece poate apărea sindromul de dumping.
Instituirea suportului nutriţional enteral aduce o serie de avantaje: previne atrofia vililor intestinali, menţine funcţia de barieră a mucoasei intestinale, diminuând riscul translocaţiei bacteriene, ameliorează funcţia imună, cu profilaxia infecţiilor şi a sepsisului, stimulează peristaltica şi secreţia de hormoni gastrointestinali, micşorează riscul de dezechilibru lichidian şi electrolitic, menţine axul portohepatic, asigură profilaxia ulcerului de stres şi, nu în ultimul rând, este mai economică din punct de vedere financiar decât nutriţia parenterală.
În general, toţi pacienţii ar trebui să beneficieze de nutriţie enterală minimă, excepţie făcând cazurile în care există contraindicaţii absolute pentru nutriţia enterală.
Suportul nutriţional parenteral reprezintă o alternativă de susţinere a nevoilor metabolice ale pacienţilor cu mucozită acută şi severă, ileus tratabil, sindrom emetic sever intratabil, enterită radică subacută sau cronică sau malabsorbţie, acesta putând fi menţinut doar pentru o perioadă scurtă – 10-15 zile.
Tratamentul parenteral se bazează pe introducerea de diverse soluţii nutritive în fluxul sangvin printr-un cateter central inserat periferic sau cateter externalizat inserat central. Uneori se poate utiliza un cateter tunelizat inserat central sau subcutanat. Soluţiile nutritive parenterale sunt reprezentate de:
-
soluţii standard de aminoacizi – aminoven 5%, aminoven 10%, acestea fiind singurele soluţii de aminoacizi care conţin şi taurină;
-
soluţii speciale de aminoacizi pentru pacienţii cu suferinţe hepatice sau renale;
-
soluţii de carbohidraţi – glucoză 5%, glucoză 10%;
-
emulsii lipidice – au conţinut energetic ridicat şi se vor administra, de preferinţă, împreună cu soluţii de aminoacizi şi glucoză, în vederea asigurării unei nutriţii complete;
-
pungi bicamerale care conţin într-un compartiment o soluţie de aminoacizi, iar în cel de-al doilea, o soluţie de glucoză cu electroliţi;
-
pungi tricamerale care conţin soluţie de aminoacizi, împreună cu electroliţi, soluţie de glucoză şi emulsie lipidică.
Suportul parenteral este contraindicat la pacienţii instabili hemodinamic, la cei care sunt diagnosticaţi cu ascită, cu insuficienţă organică severă, cu prognostic mai mic de 3 luni sau cu cancer incurabil cu scor Karnowfsky ≤50 sau ECOG ≥3. Totodată, nutriţia parenterală vine cu o serie de dezavantaje, reprezentate de: creşterea ratei de infecţie, necesitatea întreţinerii unei linii venoase, absenţa beneficiilor la administrarea de rutină perioperatorie şi necesitatea testării frecvente a sângelui pentru evidenţierea unor dezechilibre electrolitice şi lipidice.
Malnutriţia are un impact important asupra tuturor funcţiilor organismului, afectând inclusiv sensibilitatea la tratamentul oncologic complex şi procesul de cicatrizare şi vindecare, o intervenţie chirurgicală fiind riscantă sau chiar inoportună în acest caz. Atât radioterapia pentru neoplaziile esofagiene, din sfera ORL sau oro-maxilo-facială, cât şi chimioterapia necesită o bună nutriţie a pacientului, atât pentru susţinerea terapeutică, cât şi pentru combaterea reacţiilor adverse. Această bună nutriţie trebuie să fie asigurată printr-o metodă care să poată fi menţinută pe toată durata tratamentului şi cel puţin până la reevaluarea oncologică.
Ultimele studii relevă faptul că 20% dintre pacienţii cu neoplasm la nivel cervical necesită suport nutriţional pentru o perioadă de minimum un an, acesta fiind reprezentat fie de nutriţie enterală, fie parenterală. Însă rata de apariţie a complicaţiilor ameninţătoare de viaţă este de 30,6% în cazul instaurării nutriţiei parenterale, depăşind evident proporţia pacienţilor care dezvoltă complicaţii similare şi la care s-a ales nutriţia enterală, reprezentată de doar 15,7%.
PEG este superioară gastrostomei chirurgicale, fiind o procedură minim invazivă, având costuri scăzute şi o rată redusă a complicaţiilor, care nu pun probleme majore. Montarea PEG nu necesită, de regulă, anestezie generală cu intubaţie orotraheală, uzual fiind folosită anestezie generală cu administrare intravenoasă sau anestezie locală. Dificultăţile tehnice apărute sunt uşor de depăşit atât timp cât este posibil pasajul endoscopului la nivel gastric; prezenţa stenozelor complete sau cvasicomplete impune conversia la metoda chirurgicală. Pe termen lung şi mediu, dispozitivul poate fi înlocuit periodic fără dificultate, în condiţii de ambulatoriu, iar suprimarea acestuia este facilă, fără să necesite intervenţie chirurgicală. Recuperarea după PEG este rapidă, fiind urmată de reluarea precoce a alimentaţiei. Având în vedere toate aceste argumente, PEG poate fi instituită atât cu scop paliativ, cât şi în vederea unui tratament complex, cu viză de radicalitate.
În concluzie, în vederea unui tratament oncologic complet şi a asigurării unei îngrijiri paliative optime sunt necesare monitorizarea stării de nutriţie în funcţie de riscul nutriţional şi alegerea unui plan terapeutic, care va fi discutat cu pacientul. Suportul nutriţional ales va ţine cont de obiectivele terapiei şi de indicaţiile şi contraindicaţiile fiecărui tip de suport nutriţional în parte. Atunci când nutriţia orală nu mai este posibilă, la pacienţii cu tub digestiv funcţional, dintre toate variantele de suport disponibile, preferăm dispozitivele PEG sau PEG-like, datorită avantajelor indiscutabile menţionate anterior. Astfel, asigurarea unei abordări multimodale a bolii oncologice, cât şi a unei îngrijiri paliative judicioase trebuie să aibă în vedere că terapiile utilizate necesită un caracter personalizat şi optimizat, centrat asupra pacientului.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.