Obezitatea în sarcină şi consilierea antenatală dintr-o perspectivă multidisciplinară

Introducere

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în anul 2014, 40% dintre femeile de peste 18 ani erau suprapon­de­rale, iar 15% obeze, cu predominanţă în ţările in­dus­tria­lizate.

Incidenţa crescută a obezităţii la femeile de vârstă reproductivă a adus cu sine complicaţii legate de infertilitate, iar în rândul gravidelor cu un indice de masă corporală peste limita supraponderalităţii, repercusiuni precum avortul spontan, preeclampsia, hipertensiunea gestaţională, diabetul zaharat gestaţional, naşterea prematură sau malformaţii fetale. Copiii născuţi din mame obeze, care au fost predispuşi la disfuncţii metabolice in utero, vor avea pe termen lung tulburări cardiovasculare şi de metabolism⁽¹⁾.

Obezitatea maternă şi statusul proinflamator

Mecanismul fiziopatologic care ar putea ex­plica aso­cierea dintre obezitatea maternă şi creşterea mor­bi­di­tăţii neonatale constă în intensificarea stresului oxidativ şi a inflamaţiei. Sarcina per se implică un status proinflamator, iar asocierea cu obezitatea agravează această stare, fapt demonstrat de nivelurile crescute de citokine proinflamatorii (proteina C-reactivă, IL-6, TNF-a). Numeroase tipuri de micronutrienţi au fost studiaţi în vederea evaluării proprietăţilor lor antioxidante, iar efectele benefice ale acestora s-au datorat capacităţii de a inhiba sinteza speciilor reactive de oxigen, de a controla sinteza oxidului nitric sau de a contribui la generarea unor enzime antioxidante ce pot detoxifia aceste tipuri de molecule.

Într-un studiu prospectiv de tip caz-control, în care s-a dorit cuantificarea impactului obezităţii asupra statusului micronutrienţilor materni, au fost înrolate paciente cu obezitate preexistentă sarcinii, cu un IMC >30 kg/m², şi paciente care au aparţinut grupului de control, cu un IMC între 18 kg/m²şi 25 kg/m². Gravidele din ambele grupuri au beneficiat de suplimentare cu vitamine de sarcină, inclusiv cu fier. Au fost excluse din studiu pacientele cu diabet preexistent sarcinii, boli autoimune, fumătoare, cele care au dezvolat complicaţii precum preeclampsie, naştere prematură/ruptură prematură a membranelor, corio­amniotită sau cele care au avut alte infecţii acute, inclusiv infecţii ale tractului urinar. Sen şi coautorii au observat o diferenţă semnificativă la nivelul folaţilor din serul matern, care s-a dovedit a fi mai scăzut la pacientele cu obezitate decât la cele din grupul de control. De asemenea, nivelurile serice ale vitaminei C, vitaminei E şi vitaminei B6 au fost mai scăzute la pacientele obeze. În schimb, nu a existat o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri în ceea ce priveşte depozitele de vitamine A, B12 şi zinc. Gravidele obeze au prezentat titruri crescute de proteină C-reactivă şi IL-6, iar raportul glutation oxidat/redus a fost, de asemenea, mai mare la aceste paciente. În concluzie, studiul relevă relaţia inechivocă obezitate – status proinflamator, la care concură un nivel crescut de stres oxidativ şi o deficienţă concomitentă în micronutrienţii cu proprietăţi antioxidante⁽²⁾.

Consilierea preconcepţională

Evaluarea optimă a statusului nutriţional ar trebui începută înainte de momentul concepţiei şi, desigur, continuată pe tot parcursul sarcinii şi al lăuziei. Consilierea preconcepţională include sfaturi legate de intervalul de timp dintre două sarcini, contracepţie, suplimente nutritive, dietă, fumat, exerciţii fizice şi consum de alcool. Medicul  de familie joacă un rol foarte important în consilierea gravidei, iar abordarea fiecărui caz în parte se face în mod individualizat, în funcţie de particularităţile sau patologiile asociate.

Femeile obeze care îţi doresc o sarcină trebuie consiliate în vederea reducerii cu cel puţin 10% a IMC, fiindu-le expuse beneficiile scăderii în greutate: scăderea incidenţei preeclampsiei în sarcină, a diabetului gestaţional, a decesului fetal in utero şi a altor complicaţii materne asociate cu naşterea vaginală sau prin operaţie cezariană. Mai mult, şansele de a obţine o sarcină cresc considerabil odată cu scăderea în greutate^(3,4).

Consilierea în timpul sarcinii

Este indicat ca medicul de familie să aibă o colaborare strânsă cu un nutriţionist, în vederea întocmirii unui regim alimentar adecvat fiecărei paciente şi, totodată, cu medicii specialişti implicaţi în supravegherea gravidei: obstetrician, endocrinolog, diabetolog etc. Printre sfaturile medicului de familie cu privire la consilierea gravidei se numără: o dietă bogată în fibre, proteine, limitarea consumului de carbohidraţi, sare, grăsimi şi, nu în ultimul rând, practicarea unor exerciţii fizice de intensitate medie. Mitul conform căruia gravida trebuie să aibă un consum caloric cât „pentru doi” trebuie combătut, având în vedere că în primele două trimestre de sarcină necesarul caloric nu creşte, iar în al treilea trimestru creşte doar cu 200 de calorii/zi.

O anamneză riguroasă ne poate da informaţii valoroase referitoare la istoricul medical şi chirurgical al pacientei. De exemplu, chirurgia bariatrică se poate asocia cu o absorbţie deficitară a micronutrienţilor, iar acest lucru poate avea efecte nefaste asupra fătului. O sarcină anterioară soldată cu defecte de tub neural ale fătului poate atrage atenţia asupra necesităţii creşterii aportului de acid folic de la 0,4 mg la 4 mg în perioada preconcepţiei şi în primul trimestru de sarcină. Examenul clinic general poate orienta medicul asupra încadrării pacientei într-o anumită grupă de risc, în urma aprecierii indicelui de masă corporală. Tot examenul fizic poate decela anumite semne specifice unor carenţe nutriţionale^(5,6).

Rolul micronutrienţilor şi suplimentarea
cu vitamine în sarcină

Micronutrienţii susţin sănătatea gravidei şi dezvoltarea normală a fătului, deficitul acestora putând genera efecte nefaste materno-fetale. Printre cele mai comune complicaţii asociate malnutriţiei se numără: defectele de tub neural prin deficit de acid folic, cretinismul prin carenţă de iod, naşterea prematură în cazul deficitului de zinc, greutatea mică la naştere din cauza nivelului redus de fier^(7,8). Conform studiului lui Scholing din 2018, gravidele supraponderale sau obeze au un deficit mai mare de fier, acid folic şi vitamină B12 comparativ cu gravidele normoponderale⁽¹¹⁾.

Fierul

Studiile arată că aproximativ 35-75% dintre gravidele din ţările în curs de dezvoltare şi 18% din cele din ţările indrustrializate dezvoltă anemie în timpul sarcinii. Valori uşor scăzute ale hemoglobinei sunt fiziologice în sarcină, denotând de fapt o creştere a volumului sangvin circulant. Cantitatea totală de fier necesară în sarcină este de 1 g de fier, 300 mg necesitând fătul şi funcţionarea normală a placentei, 500 mg pentru expansiunea masei eritrocitare materne şi aproximativ 200 mg se excretează. Aşadar, aportul necesar de fier în sarcină este de aproximativ 27 mg/zi^(8,14,15,16).

Acidul folic

Având în vedere beneficiul administrării acidului folic – şi anume, scăderea incidenţei defectelor de tub neural –, recomandările sunt de a iniţia suplimentarea cu acest micronutrient în perioada de preconcepţie şi a continua cu acesta în primul trimestru de sarcină. Doza optimă de acid folic în perioada sarcinii este de 0,6 mg/zi şi de 0,5 mg/zi în perioada alăptării. Femeile care au un istoric de sarcini cu anomalii de tub neural sunt sfătuite să suplimenteze doza la 4 mg/zi. Până la momentul actual nu s-au publicat recomandări cu privire la aportul de fier, acid folic sau de vitamina B12 la persoanele obeze şi se vizează stabilirea unor valori cut-off, în funcţie de gradul de deficienţă al acestor micronutrienţi^{(7,8,11,17,18)}.

Zinc

Studii efectuate la femeile gravide au arătat că un deficit sever de zinc poate duce la numeroase complicaţii, precum preeclampsie, ruperea prematură a membranelor, cheiloschizis, naştere prematură şi anomalii congenitale. De asemenea, o carenţă majoră de zinc poate avea efecte negative asupra dezvoltării sistemului imunitar al fătului. Doza de zinc recomandată la femeile gravide este de 12 mg^(12,19,20).

Iodul

Nivelul de iod joacă un rol esenţial în funcţionarea tiroidei fetale, astfel încât carenţa acestei vitamine poate avea consecinţe nefaste, precum: apariţia cretinismului, moartea fetală in utero sau naşterea prematură. Hormonii tiroidieni sunt necesari pentru mielinizarea sistemului nervos central, crucială pentru dezvoltarea normală a creierului fetal. Doza zilnică necesară gravidei este de 220 µg^(15,18).

Vitaminele A, B6, B12, C, D şi E

• Vitamina A are un rol important în absorbţia fierului, iar deficitul ei se poate asocia cu anemie moderată sau severă. De asemenea, aceasta este necesară în reglarea expresiei genice, proliferarea şi diferenţierea celulară, în imunitate, vedere, creştere şi dezvoltare. Necesarul zilnic în sarcină este de 750 µg. Supradozarea acestei vitamine poate fi dăunătoare, soldându-se cu malformaţii ale fătului sau cu decesul acestuia intrauterin^(7,8,11,12).

• Vitamina B6 este implicată în formarea globulelor roşii, în funcţionarea adecvată a hormonilor steroizi, în sinteza acizilor nucleici etc., iar doza necesară în sarcină este de 1,9 mg^(8,11,12,18).

• Vitamina B12 este utilizată drept cofactor pentru anumite enzime; nivelul scăzut al acesteia se asociază cu greutatea mică la naştere şi cu preeclampsia. Doza zilnică recomandată este de 2,6 µg^(11,12,19).

• Vitamina C – subdozarea acestei vitamine a condus la dezvoltarea hipertensiunii gestaţionale şi a preeclampsiei, la apariţia anemiei şi a influenţat greutatea nou-născutului (small for gestational age)⁽¹³⁾.

• Vitamina D este implicată în creşterea şi dezvoltarea normală a fătului, în dezvoltarea armonioasă a scheletului osos fetal, iar un nivel optim al acesteia asigură absorbţia calciului. Aportul necesar în sarcină şi lăuzie este de 600 UI/zi^(9,10).

• Vitamina E, la fel ca vitamina C, contribuie la prevenirea stresului oxidativ, de unde şi denumirea de vitamine antioxidante. Un nivel seric scăzut al acestei vitamine contribuie la apariţia preeclampsiei, doza zilnică recomandată fiind de 15 mg^(8,16,17).

Strategia în lupta cu obezitatea în sarcină

Obezitatea în sarcină trebuie prevenită în faza pre­con­cep­ţională şi combătută pe parcursul sarcinii. Implicarea unor specialişti în întocmirea şi urmărirea planului alimentar al gravidei, în aprecierea excesului ponderal al acesteia şi în suplimentarea cu micronutrienţi esenţiali, atât pentru organismul matern, cât şi pentru cel fetal, este indispensabilă. Prevenirea apariţiei complicaţiilor materno-fetale şi contribuţia la bunăstarea mamei şi fătului se pot realiza printr-o colaborarea strânsă între medicul de familie, nutriţionist şi obstetrician, în primă fază, iar dacă se constată o altă etiologie a obezităţii, îndrumarea către un serviciu de endocrinologie sau psihiatrie poate fi utilă.

Este important de subliniat faptul că gravidele supraponderale sau obeze pot prezenta deficite nutriţionale mai mari decât gravidele normoponderale, iar atitudinea medicală trebuie să fie profilactică şi promptă. De asemenea, infertilitatea la persoanele supraponderale poate fi contracarată prin scăderea în greutate şi prin suplimentarea cu vitamine necesare unor rezultate reproductive optime.   

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.