SUPLIMENT

Obezitatea în sarcină şi consilierea antenatală dintr-o perspectivă multidisciplinară

 Obesity during pregnancy and prenatal counseling, from a multidisciplinary perspective

First published: 03 martie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.5.1.2021.4590

Abstract

The upward trend in the spread of obesity in the last cen­tu­ry has brought an increase in the incidence of car­dio­vas­cu­lar and metabolic diseases, and, inevitably, an in­crease in mortality globally. At the same time, obe­si­ty has become a feared risk factor among pregnant wo­men, given its association with diseases that predispose to high-risk obstetric pregnancies: gestational hyper­ten­sion, preeclampsia, gestational diabetes, venous throm­bo­em­bo­lism, renal dysfunction, which have as a trigger the metabolic changes induced by the increase of the body mass index. Micronutrients support the maternal and fetal well-being, so it is essential to maintain a balanced diet, but also the supplementation with vitamins whose need increases in pregnancy, especially in overweight women, who often have significant nutritional deficiencies. In this regard, the collaboration between the representatives of primary and secondary health care must be close, in order to provide adequate antenatal counseling to overweight or obese women, and not to delay in establishing a diagnosis that could endanger both the patient’s life and the pregnancy.
 

Keywords
obesity, pregnancy, obstetric risk, micronutrients

Rezumat

Trendul ascendent al răspândirii obezităţii în ultimul secol a adus cu sine creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare, me­ta­bo­lice şi, inevitabil, creşterea mortalităţii la nivel global. Totodată, obezitatea a devenit un factor de risc de temut în rândul femeilor însărcinate, având în vedere asocierea acesteia cu afecţiuni ce predispun la sarcini cu risc obstetrical crescut: hipertensiune arterială gestaţională, preeclampsie, dia­bet gestaţional, tromboembolism venos, disfuncţie renală, care au ca trigger modificările metabolice induse de creşterea in­di­celui de masă corporală. Micronutrienţii susţin bunăstarea materno-fetală, de aceea sunt esenţiale menţinerea unei diete echilibrate şi suplimentarea cu vitamine al căror necesar creşte în sarcină, îndeosebi la femeile supraponderale, ce prezintă de multe ori carenţe nutritive importante. În acest sens, cola­bo­ra­rea dintre reprezentanţii asistenţei medicale primare şi se­cun­da­re trebuie să fie una strânsă, pentru a putea oferi o consiliere an­te­na­ta­lă adecvată femeilor supraponderale sau obeze şi a nu în­târ­zia în stabilirea unui diagnostic ce ar putea periclita atât via­ţa pacientei, cât şi sarcina. 
 

Introducere

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în anul 2014, 40% dintre femeile de peste 18 ani erau suprapon­de­rale, iar 15% obeze, cu predominanţă în ţările in­dus­tria­lizate.

Incidenţa crescută a obezităţii la femeile de vârstă reproductivă a adus cu sine complicaţii legate de infertilitate, iar în rândul gravidelor cu un indice de masă corporală peste limita supraponderalităţii, repercusiuni precum avortul spontan, preeclampsia, hipertensiunea gestaţională, diabetul zaharat gestaţional, naşterea prematură sau malformaţii fetale. Copiii născuţi din mame obeze, care au fost predispuşi la disfuncţii metabolice in utero, vor avea pe termen lung tulburări cardiovasculare şi de metabolism(1).

Obezitatea maternă şi statusul proinflamator

Mecanismul fiziopatologic care ar putea ex­plica aso­cierea dintre obezitatea maternă şi creşterea mor­bi­di­tăţii neonatale constă în intensificarea stresului oxidativ şi a inflamaţiei. Sarcina per se implică un status proinflamator, iar asocierea cu obezitatea agravează această stare, fapt demonstrat de nivelurile crescute de citokine proinflamatorii (proteina C-reactivă, IL-6, TNF-a). Numeroase tipuri de micronutrienţi au fost studiaţi în vederea evaluării proprietăţilor lor antioxidante, iar efectele benefice ale acestora s-au datorat capacităţii de a inhiba sinteza speciilor reactive de oxigen, de a controla sinteza oxidului nitric sau de a contribui la generarea unor enzime antioxidante ce pot detoxifia aceste tipuri de molecule.

Într-un studiu prospectiv de tip caz-control, în care s-a dorit cuantificarea impactului obezităţii asupra statusului micronutrienţilor materni, au fost înrolate paciente cu obezitate preexistentă sarcinii, cu un IMC >30 kg/m2, şi paciente care au aparţinut grupului de control, cu un IMC între 18 kg/m2şi 25 kg/m2. Gravidele din ambele grupuri au beneficiat de suplimentare cu vitamine de sarcină, inclusiv cu fier. Au fost excluse din studiu pacientele cu diabet preexistent sarcinii, boli autoimune, fumătoare, cele care au dezvolat complicaţii precum preeclampsie, naştere prematură/ruptură prematură a membranelor, corio­amniotită sau cele care au avut alte infecţii acute, inclusiv infecţii ale tractului urinar. Sen şi coautorii au observat o diferenţă semnificativă la nivelul folaţilor din serul matern, care s-a dovedit a fi mai scăzut la pacientele cu obezitate decât la cele din grupul de control. De asemenea, nivelurile serice ale vitaminei C, vitaminei E şi vitaminei B6 au fost mai scăzute la pacientele obeze. În schimb, nu a existat o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri în ceea ce priveşte depozitele de vitamine A, B12 şi zinc. Gravidele obeze au prezentat titruri crescute de proteină C-reactivă şi IL-6, iar raportul glutation oxidat/redus a fost, de asemenea, mai mare la aceste paciente. În concluzie, studiul relevă relaţia inechivocă obezitate – status proinflamator, la care concură un nivel crescut de stres oxidativ şi o deficienţă concomitentă în micronutrienţii cu proprietăţi antioxidante(2).

Consilierea preconcepţională

Evaluarea optimă a statusului nutriţional ar trebui începută înainte de momentul concepţiei şi, desigur, continuată pe tot parcursul sarcinii şi al lăuziei. Consilierea preconcepţională include sfaturi legate de intervalul de timp dintre două sarcini, contracepţie, suplimente nutritive, dietă, fumat, exerciţii fizice şi consum de alcool. Medicul  de familie joacă un rol foarte important în consilierea gravidei, iar abordarea fiecărui caz în parte se face în mod individualizat, în funcţie de particularităţile sau patologiile asociate.

Femeile obeze care îţi doresc o sarcină trebuie consiliate în vederea reducerii cu cel puţin 10% a IMC, fiindu-le expuse beneficiile scăderii în greutate: scăderea incidenţei preeclampsiei în sarcină, a diabetului gestaţional, a decesului fetal in utero şi a altor complicaţii materne asociate cu naşterea vaginală sau prin operaţie cezariană. Mai mult, şansele de a obţine o sarcină cresc considerabil odată cu scăderea în greutate(3,4).

Consilierea în timpul sarcinii

Este indicat ca medicul de familie să aibă o colaborare strânsă cu un nutriţionist, în vederea întocmirii unui regim alimentar adecvat fiecărei paciente şi, totodată, cu medicii specialişti implicaţi în supravegherea gravidei: obstetrician, endocrinolog, diabetolog etc. Printre sfaturile medicului de familie cu privire la consilierea gravidei se numără: o dietă bogată în fibre, proteine, limitarea consumului de carbohidraţi, sare, grăsimi şi, nu în ultimul rând, practicarea unor exerciţii fizice de intensitate medie. Mitul conform căruia gravida trebuie să aibă un consum caloric cât „pentru doi” trebuie combătut, având în vedere că în primele două trimestre de sarcină necesarul caloric nu creşte, iar în al treilea trimestru creşte doar cu 200 de calorii/zi.

O anamneză riguroasă ne poate da informaţii valoroase referitoare la istoricul medical şi chirurgical al pacientei. De exemplu, chirurgia bariatrică se poate asocia cu o absorbţie deficitară a micronutrienţilor, iar acest lucru poate avea efecte nefaste asupra fătului. O sarcină anterioară soldată cu defecte de tub neural ale fătului poate atrage atenţia asupra necesităţii creşterii aportului de acid folic de la 0,4 mg la 4 mg în perioada preconcepţiei şi în primul trimestru de sarcină. Examenul clinic general poate orienta medicul asupra încadrării pacientei într-o anumită grupă de risc, în urma aprecierii indicelui de masă corporală. Tot examenul fizic poate decela anumite semne specifice unor carenţe nutriţionale(5,6).

Rolul micronutrienţilor şi suplimentarea
cu vitamine în sarcină

Micronutrienţii susţin sănătatea gravidei şi dezvoltarea normală a fătului, deficitul acestora putând genera efecte nefaste materno-fetale. Printre cele mai comune complicaţii asociate malnutriţiei se numără: defectele de tub neural prin deficit de acid folic, cretinismul prin carenţă de iod, naşterea prematură în cazul deficitului de zinc, greutatea mică la naştere din cauza nivelului redus de fier(7,8). Conform studiului lui Scholing din 2018, gravidele supraponderale sau obeze au un deficit mai mare de fier, acid folic şi vitamină B12 comparativ cu gravidele normoponderale(11).

Fierul

Studiile arată că aproximativ 35-75% dintre gravidele din ţările în curs de dezvoltare şi 18% din cele din ţările indrustrializate dezvoltă anemie în timpul sarcinii. Valori uşor scăzute ale hemoglobinei sunt fiziologice în sarcină, denotând de fapt o creştere a volumului sangvin circulant. Cantitatea totală de fier necesară în sarcină este de 1 g de fier, 300 mg necesitând fătul şi funcţionarea normală a placentei, 500 mg pentru expansiunea masei eritrocitare materne şi aproximativ 200 mg se excretează. Aşadar, aportul necesar de fier în sarcină este de aproximativ 27 mg/zi(8,14,15,16).

Acidul folic

Având în vedere beneficiul administrării acidului folic – şi anume, scăderea incidenţei defectelor de tub neural –, recomandările sunt de a iniţia suplimentarea cu acest micronutrient în perioada de preconcepţie şi a continua cu acesta în primul trimestru de sarcină. Doza optimă de acid folic în perioada sarcinii este de 0,6 mg/zi şi de 0,5 mg/zi în perioada alăptării. Femeile care au un istoric de sarcini cu anomalii de tub neural sunt sfătuite să suplimenteze doza la 4 mg/zi. Până la momentul actual nu s-au publicat recomandări cu privire la aportul de fier, acid folic sau de vitamina B12 la persoanele obeze şi se vizează stabilirea unor valori cut-off, în funcţie de gradul de deficienţă al acestor micronutrienţi(7,8,11,17,18).

Zinc

Studii efectuate la femeile gravide au arătat că un deficit sever de zinc poate duce la numeroase complicaţii, precum preeclampsie, ruperea prematură a membranelor, cheiloschizis, naştere prematură şi anomalii congenitale. De asemenea, o carenţă majoră de zinc poate avea efecte negative asupra dezvoltării sistemului imunitar al fătului. Doza de zinc recomandată la femeile gravide este de 12 mg(12,19,20).

Iodul

Nivelul de iod joacă un rol esenţial în funcţionarea tiroidei fetale, astfel încât carenţa acestei vitamine poate avea consecinţe nefaste, precum: apariţia cretinismului, moartea fetală in utero sau naşterea prematură. Hormonii tiroidieni sunt necesari pentru mielinizarea sistemului nervos central, crucială pentru dezvoltarea normală a creierului fetal. Doza zilnică necesară gravidei este de 220 µg(15,18).

Vitaminele A, B6, B12, C, D şi E

  • Vitamina A are un rol important în absorbţia fierului, iar deficitul ei se poate asocia cu anemie moderată sau severă. De asemenea, aceasta este necesară în reglarea expresiei genice, proliferarea şi diferenţierea celulară, în imunitate, vedere, creştere şi dezvoltare. Necesarul zilnic în sarcină este de 750 µg. Supradozarea acestei vitamine poate fi dăunătoare, soldându-se cu malformaţii ale fătului sau cu decesul acestuia intrauterin(7,8,11,12).

  • Vitamina B6 este implicată în formarea globulelor roşii, în funcţionarea adecvată a hormonilor steroizi, în sinteza acizilor nucleici etc., iar doza necesară în sarcină este de 1,9 mg(8,11,12,18).

  • Vitamina B12 este utilizată drept cofactor pentru anumite enzime; nivelul scăzut al acesteia se asociază cu greutatea mică la naştere şi cu preeclampsia. Doza zilnică recomandată este de 2,6 µg(11,12,19).

  • Vitamina C – subdozarea acestei vitamine a condus la dezvoltarea hipertensiunii gestaţionale şi a preeclampsiei, la apariţia anemiei şi a influenţat greutatea nou-născutului (small for gestational age)(13).

  • Vitamina D este implicată în creşterea şi dezvoltarea normală a fătului, în dezvoltarea armonioasă a scheletului osos fetal, iar un nivel optim al acesteia asigură absorbţia calciului. Aportul necesar în sarcină şi lăuzie este de 600 UI/zi(9,10).

  • Vitamina E, la fel ca vitamina C, contribuie la prevenirea stresului oxidativ, de unde şi denumirea de vitamine antioxidante. Un nivel seric scăzut al acestei vitamine contribuie la apariţia preeclampsiei, doza zilnică recomandată fiind de 15 mg(8,16,17).

Strategia în lupta cu obezitatea în sarcină

Obezitatea în sarcină trebuie prevenită în faza pre­con­cep­ţională şi combătută pe parcursul sarcinii. Implicarea unor specialişti în întocmirea şi urmărirea planului alimentar al gravidei, în aprecierea excesului ponderal al acesteia şi în suplimentarea cu micronutrienţi esenţiali, atât pentru organismul matern, cât şi pentru cel fetal, este indispensabilă. Prevenirea apariţiei complicaţiilor materno-fetale şi contribuţia la bunăstarea mamei şi fătului se pot realiza printr-o colaborarea strânsă între medicul de familie, nutriţionist şi obstetrician, în primă fază, iar dacă se constată o altă etiologie a obezităţii, îndrumarea către un serviciu de endocrinologie sau psihiatrie poate fi utilă.

Este important de subliniat faptul că gravidele supraponderale sau obeze pot prezenta deficite nutriţionale mai mari decât gravidele normoponderale, iar atitudinea medicală trebuie să fie profilactică şi promptă. De asemenea, infertilitatea la persoanele supraponderale poate fi contracarată prin scăderea în greutate şi prin suplimentarea cu vitamine necesare unor rezultate reproductive optime.   

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

 

Bibliografie

  1. Devlieger R, Benhalima K, Damn P, Van Assche A, Mahmood MC, et al. Maternal obesity in Europe: where do we stand and how to move forward? European J of Obstet & Gynec and Reprod Biol. 2016;201:203–208.
  2. Sen S, Iyer C, Meydani SN. Obesity during pregnancy alters maternal oxidant balance and micronutrient status. Journal of Perinatology. 2014;34:105-111.
  3. Linton E, Mitchell C, Anumba D. Obesity in pregnant women: a primary care perspective on pre-conception counselling and the role of supplements. Brit J of Gen Pract. 2020;70(697):417-418.
  4. Denison FC, Aedla NR, Keag O, Hor K, Reynolds RM, Milne A, Diamond A, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Women with Obesity in Pregnancy. Green-top Guid No. 72. BJOG. 2019 Feb;126(3):e62-e106.
  5. Lowenson RI, Stadeler DD, Naze C. Current Concepts of Maternal Nutrition. Obstetrical and Gynecological Survey. 2016 Aug;71(7):413-26.
  6. Bianchi CM, Mariotti F, Verger EO, Huneau JF. Pregnancy requiers many changes in the quality of the diet for nutritional adequacy: simulating in the French and the United States population. PloS One. 2016 Mar 9;11(3):e0149858.
  7. Gernand AD, Schulze KJ, Stewart CP, et al. Micronutrients deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(5):274-289.
  8. Shonibare MT, Oyinloye BE, Ajiboye BO. Roles of micronutrients in pregnancy. Letters in Applied NonoBioScience. 2021;10(3):2605-2613.
  9. Wagner CL, Tayler SN, Dawodu A, Johnnson DD, Hollis BW. Vitamin D and its role during pregnancy and attaining optimal health of mother and fetus. Nutrients. 2012 Mar;4(3):208-30.
  10. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: definition, clinical manifestations and treatment. UpToDate. 2017.
  11. Scholing JM, Olthof MR, Jonker FAM. Association between pre-pregnancy weight status and maternal micronutrient status in early pregnancy. Publ Health Nutr. 2018;21(11) :2046-2055.
  12. Garner CD. Nutrition in pregnancy. UpToDate. 2017.
  13. Rumold A, Ota E, Nagata C, Shahrook S, Crowther CA. Vitamin C sup­ple­men­ta­tion in pregnancy. Cochr Data of Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD004072.
  14. WHO. Nutrition-related health products and the World Health Organization Model List of Essential Medicines. Practical considerations and feasibility Meeting report. Geneva, Switzerland, 2019.
  15. Lori A, Smolin MBG. Nutrition Science and Applications. 2nd ed. USA: John Wiley and Sons, Wiley, 2010.
  16. Best C, Neufingerl N, Del Rosso JM, Transler C, van den Briel T, Osendarp S. Can multimicronutrient food fortification improve the micronutrient status, growth, health, and cognition of schoolchildren? A systematic review. Nutrition reviews. 2011;69:186-204.
  17. WHO. Nutrition-related health products and the World Health Organization Model List of Essential Medicines. Practical considerations and feasibility Meeting report. Geneva, Switzerland. 2019.
  18. Naik P. Biochemistry Textbook, 3rd ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2010.
  19. Das JK, Salam RA, Kumar R, Bhutta ZA. Micronutrient fortification of food and its impact on woman and child health: a systematic review. Systematic reviews. 2013 Aug 23;2:67.
  20. Corvallis OR. Micronutrient information center, Linus Pauling Institue, Oregon State University, 2018.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 115 / 2017

Hipertensiunea arterială la gravide

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă

Hipertensiunea arterială (HTA) din timpul sarcinii constituie una dintre cauzele comune de morbiditate și mortalitate maternă și fetală. De aceea s...

22 martie 2017
SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 3 123 / 2018

Diabetul zaharat în sarcină. Elemente de management şi complicaţii, de la etapa preconcepţională la cea postnatală

Silvia Dumitrescu

În ultimii ani se înregistrează la nivel mondial o creştere alarmantă a numărului pacientelor cu obezitate şi dia­bet zaharat asociat obezităţii. C...

26 mai 2018
AREPMF | Ediţia 2 / 2016

Obezitatea la vârsta pediatrică: o realitate curentă cu impact major asupra viitorului adult

Laura Mihaela Trandafir, Mihaela Moscalu, Oana Raluca Temneanu

Obezitatea infantilă a atins proporții alarmante în multe țări și reprezintă o provocare urgentă și serioasă de sănătate publică a secolului 21. Ev...

06 februarie 2016
ENDOCRINOLOGIE | Ediţia 3 135 / 2020

Abordarea disfuncţiei tiroidiene în sarcină

Teodora Onciu, Remus Şipoş

Disfuncţia tiroidiană este o tulburare frecvent întâlnită în sar­ci­nă, de cele mai multe ori diagnosticată premergător con­cep­ţiei. Preocuparea p...

28 mai 2020