Obezitatea la vârsta pediatrică: o realitate curentă cu impact major asupra viitorului adult

În ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și starea de sănătate, precum şi capacităţii medicului de a interveni în modificarea statusului nutriţional. Evaluarea statusului nutriţional a devenit un instrument important al îngrijirii medicale. Orice alterare a statusului nutriţional, în exces sau în deficit, se însoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului afecţiunilor intercurente.

Obezitatea este considerată o boală cronică netransmisibilă, caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos, din cauza dezechilibrului dintre aportul caloric crescut şi cheltuielile energetice reduse.

Obezitatea infantilă a atins proporții alarmante în multe țări și reprezintă o provocare urgentă și serioasă de sănătate publică a secolului 21. Obiectivele de dezvoltare stabilite de Organizația Națiunilor Unite în 2015 identifică prevenirea și controlul bolilor cronice netransmisibile ca priorități de bază. Dintre factorii de risc ai bolilor cronice netransmisibile, obezitatea contribuie la scăderea îngrijorătoare a speranței de viață. Prevalența obezității la sugari, copii și adolescenți este în creștere la nivel mondial. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) publicate în 2015, 43 de milioane de copii sub vârsta de 5 ani erau supraponderali sau obezi⁽¹⁾ (figura 1).

Spre deosebire de țările puternic industrializate, unde există deja programe naționale de prevenție, în țările nedezvoltate și în curs de dezvoltare, numărul copiilor supraponderali și obezi a crescut îngrijorător. Astfel, în Africa, numărul copiilor supraponderali sau obezi aproape s-a dublat din 1990, în creștere de la 5,4 la 10,3 milioane. În 2014, dintre copiii sub 5 ani care au fost supraponderali, 48% locuiau în Asia și 25% în Africa.

În acest context, OMS a lansat iniţiativa COSI (European Childhood Obesity Surveillance Initiative), care se află acum la cea de-a treia etapă⁽²⁾. Studiul a început în 2007, în prima etapă fiind implicate 13 ţări, în etapa 2010 s-au alăturat încă 4 ţări, iar în 2012 a început o nouă etapă, la care s-a alăturat şi România. Pe lângă obţinerea unor date corecte de la nivelul întregii ţări, evaluarea stării de nutriţie după o metodologie standardizată permite şi realizarea unor comparaţii între ţările regiunii europene. S-a observat că aproximativ un sfert dintre subiecţii studiaţi sunt supraponderali sau obezi. Prevalenţa supraponderalităţii (inclusiv obezitatea) la copiii în vârstă de 8 ani din România este de 26,75%, iar prevalenţa obezităţii este de 11,6%. La nivel european, prevalenţa supraponderalităţii (inclusiv obezitatea) la grupa de vârstă de 8 ani, conform raportului primei runde a studiului COSI, a variat între 19,3% și 49% la băieți şi între 18,4% și 42,5% la fete⁽³⁾.

Obezitatea poate afecta sănătatea imediată a unui copil, nivelul de educație și calitatea vieții. Copiii cu obezitate foarte probabil vor rămâne obezi ca adulți, fiind expuși unui risc crescut de boli cronice. Progresele înregistrate în lupta împotriva obezității infantile au fost lente și inconstante.

Cauzele obezităţii sunt multiple şi rezultă din combinarea nefastă a predispoziţiei genetice cu obiceiurile actuale, care reprezintă caracteristicile mediului obesogen contemporan. Dezechilibrul energetic a rezultat din modificările de tip alimentar, disponibilitate, accesibilitate și marketing, precum și dintr-o scădere a activității fizice, cu mai mult timp cheltuit pentru activități de petrecere a timpului liber de tip sedentar.

Obezitatea la copil şi adolescent reprezintă un predictor semnificativ al obezităţii la vârsta adultă şi un factor de risc pentru complicaţiile multiple pe care le generează: boli cardiovasculare, hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip 2, sindrom metabolic, apnee în somn, unele forme de cancer, complicaţii psihosociale (figura 2).

Este recunoscut faptul că prevenţia reprezintă singura opţiune valabilă pentru stoparea „epidemiei” de obezitate, practicile curente de tratament fiind de a menţine mai curând problema sub control decât de a o vindeca. O evaluare detaliată şi comprehensivă a dimensiunii problemei de sănătate publică este imperativă pentru a stimula un răspuns politic adecvat. În plus, o comparaţie între ţări este dificil de efectuat din cauza lipsei de standardizare a mijloacelor de măsurare a obezităţii la nivel internaţional. Suplimentar, observarea practicilor de supraveghere a creşterii copilului arată că mai puţin de o treime dintre ţări extind practicile de monitorizare a creşterii peste vârsta de 6 ani şi că puţine ţări au un sistem de monitorizare supravegheată, utilizat pentru studiul evaluării distribuţiei greutăţii şi înălţimii copiilor la intervale regulate şi care să permită identificarea timpurie a copiilor cu risc de supraponderalitate şi obezitate.

Răspunsurile comportamentale și biologice ale unui copil față de mediul obesogen actual pot fi modelate încă din perioada intrauterină. Prevenirea obezității infantile presupune măsuri profilactice specifice celor trei perioade de timp critice din cursul vieții: preconcepția și sarcina, perioada de sugar și preșcolar, precum și perioada de școlar și adolescență.

OMS a elaborat „Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020”, ce are ca scop îndeplinirea angajamentelor ONU privind bolile cronice netransmisibile, care a fost aprobat de șefii de stat și de guvern în septembrie 2011. Această acțiune are drept obiectiv planul OMS privind controlul tutunului și strategia globală a OMS privind alimentația, activitatea fizică și sănătatea.

Obezitatea copilului este o realitate căreia medicul de familie și medicul pediatru trebuie să-i acorde o deosebită atenție, fiind considerată cea mai frecventă tulburare de nutriție. Intervențiile pentru prevenirea obezității trebuie să fie continue, multidisciplinare, sistematice, începând cu informarea și instruirea persoanelor, dar oferind posibilitatea unor alegeri sănătoase, îmbunătățirea condițiilor de mediu și concentrându-se pe achiziționarea de motivații personale pentru alegerile sănătoase, și nu ca o datorie de sănătate⁽⁴⁾.

 

Prevalența obezității la nivel mondial. Sursa: World Health Organization (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/)

Perioada copilăriei este ideală pentru stabilirea comportamentelor alimentare și a stilului de viață sănătos care poate proteja copiii împotriva obezității ulterioare. Intervențiile de prevenție ar trebui să înceapă devreme, pentru că obezitatea din copilărie poate persista și la vârsta adultă. Prevenția primară prin educație nutrițională timpurie axată pe familie este fundamentală, deoarece sarcina și primii ani de viață sunt perioade critice pentru dezvoltarea obezității și a complicațiilor sale. Strategiile de prevenție la nivel familial sunt recomandate de către medicul de familie și includ:

1. Dietă adecvată în timpul sarcinii, cu controlul creșterii în greutate în ultimul trimestru, atunci când există o acumulare mai mare de țesut adipos la făt, și efectuarea screeningului diabetului gestațional⁽⁵⁾.

2. Inițierea alimentației naturale încă din prima oră după naștere și promovarea alimentației naturale exclusive pentru cel puțin șase luni^(6,7).

3. Începerea alimentației complementare la 6 luni, împreună cu continuarea alăptării până la doi ani sau mai mult, cu respectarea unui aport proteic adecvat⁽⁸⁾.

4. Recomandarea începând cu al doilea an de viață a schemelor alimentare adaptate, îndemnând părinții să evite supraalimentarea copiilor, respectând modul de autoreglare a alimentației acestora.

5. La copii și adolescenți este necesară o schimbare a aportului alimentar, mai mult din punct de vedere calitativ decât cantitativ, prin educație nutrițională⁽⁸⁾.

6. Evaluarea periodică a obiceiurilor alimentare ale copiilor.

7. Evaluarea creșterii staturo-ponderale cu frecvență adaptată vârstei și velocității creșterii.

8. Explicarea consecințelor diverselor comportamente alimentare ale părinților, întărind rolul de model pe care aceștia îl au pentru copii, și prezentarea de elemente metodologice pentru dezvoltarea corectă a aptitudinilor alimentare ale copiilor.

9. Consilierea în privința unei activități fizice regulate și a dezvoltării unui stil de viață activ.

10. Informarea părinților asupra consecințelor obezității la copil (de exemplu, depresie, scăderea stimei de sine, pasivitate, dereglări ale comportamentului alimentar, consumul de substanțe stupefiante)⁽⁹⁾.

De asemenea, extrem de importantă este promovarea atitudinilor alimentare sănătoase pentru întreaga familie: consumarea unui număr cât mai mare de prânzuri în familie, consumarea zilnică a micului dejun, limitarea consumului de băuturi îndulcite cu zahăr, utilizarea de porții moderate, încurajarea consumului de fructe și legume (recomandările actuale sunt pentru 9 porții pe zi, cu dimensiuni de servire diferite în funcție de vârstă), limitarea alimentației la restaurante, mai ales a celor de tip fast-food⁽³⁾, limitarea timpului petrecut la televizor sau folosirea altor gadgeturi moderne (Academia Americană de Pediatrie nu recomandă vizionarea TV înaintea vârstei de 2 ani și apoi nu mai mult de două ore de vizionare TV/zi), prin permiterea a maximum două ore pe zi în fața ecranului și eliminarea televizorului și a altor ecrane din zona de dormit a copiilor⁽¹⁰⁾, promovarea efectuării activității fizice în fiecare zi⁽¹¹⁾.

Deci, rolul medicului și al personalului medical este important în prevenția obezității infantile, abordarea multidisciplinară fiind esențială pentru prevenirea apariției comorbidităților acesteia atât pe termen scurt, cât și pe termen lung la vârsta adultă^(12,13).

Cele mai multe programe școlare de prevenție a obezității includ educație nutrițională și susținerea activității fizice. Programele de educație sanitară școlară, integrate în curriculumul regulat al educației, cu scopul de a reduce factorii de risc, au arătat rezultate promițătoare⁽¹⁴⁾, deși programele de intervenții destinate copiilor supraponderali cu risc crescut au dat rezultate mai bune în comparație cu educația pentru sănătate în școli^(15,16).

La nivel comunitar, serviciile de igienă alimentară trebuie să aibă o implicare activă în programele de prevenție a obezității.

Plecând de la premisele că obezitatea afectează sănătatea imediată a unui copil, nivelul de educație și calitatea vieții, în cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi (Fundația „Grigore T. Popa”) - Facultatea de Medicină, s-a înființat Centrul Regional de Diagnostic, Consiliere şi Monitorizare a Copiilor cu Exces ponderal și Obezitate din regiunea Moldovei. Este un centru de cercetare avansată și, totodată, un centru pentru asigurarea de servicii medicale acordate populației infantile, având următoarele obiective:

• Evaluarea statusului nutrițional la populația pediatrică din regiunea Moldovei, identificarea segmentului cu risc de exces ponderal și obezitate.

• Monitorizarea copiilor cu obezitate prin evaluarea stării de nutriție cu ajutorul unor instrumente specifice, prin cabinetele din rețeaua de medicină școlară și medicină de familie și investigarea complexă ulterioară în centru.

• Evaluarea clinică și paraclinică a copiilor cu obezitate conform protocoalelor actuale.

• Consilierea nutrițională a copiilor cu obezitate prin instituirea regimului hipocaloric, hipoglucidic, a programelor de exerciții fizice și instituirea tratamentului complicațiilor obezității, asigurarea sprijinului psihologic atât copiilor, cât și familiilor acestora.

• Realizarea unui registru prin crearea unei baze de date medicale care ulterior, după împlinirea vârstei de 18 ani, va fi direcționat rețelei medicale pentru adulți.

• Dezvoltarea activităţilor de cercetare în domeniul obezității infantile, care reprezintă o cauză majoră de morbiditate la nivel mondial, cu impact pe termen lung asupra stării de sănătate a adultului.

• Diseminarea şi promovarea rezultatelor cercetării la nivel naţional şi internaţional.

• Organizarea unor programe de formare care includ cursuri de pregătire profesională în domeniul nutriției pediatrice.

Ne dorim să realizăm o bază de date completă în care să se regăsească informații privind statusul nutrițional, o anamneză alimentară detaliată, începând din perioada sarcinii, și realizarea unor studii privind tipul alimentației în primele luni de viață (durata alimentației naturale, momentul introducerii alimentației artificiale - formula de lapte/lapte praf convențional/lapte de vacă, inițierea alimentației complementare și modul în care s-a realizat), tipul alimentației pe grupe de vârstă.

Centrul Regional de Diagnostic, Consiliere şi Monitorizare a Copiilor cu Exces ponderal și Obezitate își dorește o activitate pe termen lung în domeniul nutriției pediatrice, atât în ceea ce privește partea profilactică, cât și curativă, având în vedere că excesul ponderal și obezitatea reprezintă un domeniu prioritar de sănătate publică în prezent la nivel mondial.

Concluzii

Obezitatea copilului reprezintă o reală problemă căreia atât medicul pediatru, cât și medicul de familie trebuie să-i acorde o deosebită atenție, fiind considerată cea mai frecventă tulburare de nutriție. Intervențiile nutriționale prin educație alimentară, combinate cu cele de stimulare a activității fizice, constituie baza prevenției obezității la copil. Fiind o afecțiune cronică extrem de costisitoare prin intervențiile complexe pe care le necesită, nutriția sănătoasă și combaterea obezității la copil trebuie să ocupe un loc important în sănătatea publică.