SUPLIMENT

Provocări în managementul faringoamigdalitei streptococice recidivante

 Challenges in the management of recurrent streptococcal pharyngotonsillitis

First published: 23 decembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.138.6.2020.3998

Abstract

Streptococcus pyogenes infections are a challenge for the current activity of the family doctor not only in terms of the variety of symptoms in the acute phase of the infection, but especially in terms of post-infection sequelae. The clinical manifestations of rheumatic fever, with great variability, may cause the patient to consult a cardiologist, neurologist, rheumatologist or nephrologist when complications of in­fec­tion occur. The correct approach and treatment of the acute infection can prevent these complications and main­tain the health of the patient who, even in this case, has been en­dan­gered by the malfunctions of the system in pro­vi­ding the first-line treatment. The primary prophylaxis of strep­to­coc­cal infection requires its correct treatment, while se­con­da­ry prophylaxis aims to reduce recurrences after the onset of post-streptococcal complications. For secondary prophylaxis, the only recommendation, according to the Romanian Cardiology Society, the World Heart Federation and the American Heart Association, is benzathine penicillin G.
 

Keywords
Streptococcus pyogenes, pharyngotonsillitis, prophylaxis, rheumatic fever

Rezumat

Infecţiile cu Streptococcus pyogenes reprezintă o provocare pentru activitatea curentă a medicului de familie, nu doar prin prisma varietăţii simptomatologiei în faza acută a infecţiei, ci mai ales prin prisma sechelelor postinfecţie. Manifestările clinice ale febrei reumatismale, având o variabilitate mare, pot determina pacientul să se adreseze cardiologului, neurologului, reumatologului sau medicului nefrolog atunci când apar complicaţiile infecţiei. Abordarea şi tratarea corectă a infecţiei acute pot preveni aceste complicaţii şi menţine starea de sănătate a pacientului, care, chiar şi în acest caz, a fost pusă în pericol de disfuncţionalităţile sistemului legate de asigurarea tratamentului de primă intenţie. Profilaxia primară a infecţiei streptococice înseamnă tratamentul corect al acesteia, în timp ce profilaxia secundară ţinteşte reducerea recurenţelor după instalarea complicaţiilor poststreptococice. Pentru profilaxia secundară, unica recomandare, conform Societăţii Române de Cardiologie, a World Heart Federation şi a American Heart Association, este benzatin penicilina G.
 

Introducere

Patologiile cauzate de Streptococcus pyogenes, cunoscut şi sub numele de streptococ beta-hemolitic de grup A (SBHGA), apar în istoria scrisă acum mai bine de două mii de ani, rămânând şi astăzi o cauză importantă a problemelor de sănătate la nivel mondial.

Infecţiile cu Streptococcus pyogenes determină o diversitate de boli mai mare, poate, decât a oricărui alt microorganism, variind de la infecţii ale faringelui şi ale pielii, scarlatină, febră puerperală şi fasciită necrozantă, până la sechele postinfecţie – febră reumatică şi glomerulonefrită acută.

Consolidarea supravegherii globale a acestui agent patogen este foarte importantă din cauza absenţei unui vaccin, a riscului de apariţie a rezistenţei la penicilină, respectiv a reapariţiei patologiei grave cu Streptococcus pyogenes.

Structura bacteriană a SBHGA prezintă diferiţi factori de virulenţă, deoarece capsula bacteriană împiedică declanşarea răspunsului imun al organismului-gazdă, proteina F facilitează ataşarea şi aderenţa, proteina M din peretele celular împiedică fagocitoza şi interferează cu sistemul complement, iar carbohidratul de grup A protejează bacteria de lizozim.

Faringoamigdalita cu SBHGA reprezintă 15-30% din cazurile de faringoamigdalită la copii şi 5-15% din cazurile de la adulţi.

Investigaţiile paraclinice recomandate pentru confirmarea diagnosticului sunt: analizele de sânge (hemoleucogramă; probele inflamatorii nespecifice – PCR, fibrinogen, VSH; titrul ASLO), exsudat faringian, strep-test rapid, sumar de urină. Interpretarea corectă a titrului ASLO se face împreună cu celelalte probe inflamatorii, respectiv un ASLO crescut indică o infecţie streptococică acută doar dacă este însoţit de markeri inflamatori crescuţi, în timp ce un ASLO crescut cu tablou inflamatoriu absent indică o infecţie streptococică anterioară.

În ceea ce priveşte complicaţiile tardive poststreptococice, acestea sunt reprezentate de febra reumatică (cardita şi reumatismul articular acut) şi glomerulonefrita acută. Deşi numărul cazurilor pare să fi scăzut în ultimii ani, persistenţa factorilor de risc precum aglomerarea familială sau statusul socioeconomic precar şi accesul scăzut la serviciile medicale ne indică o incidenţă crescută, nemonitorizată, în mediul rural.

La nivel mondial sunt aproximativ 30 de milioane de pacienţi cu reumatism articular acut, cu o mortalitate de 10 la 1000 de pacienţi. Vârful prevalenţei febrei reumatice este atins în jurul vârstei de 20-30 de ani. Aceasta poate să apară după aproximativ 2-5 săptămâni de la debutul infecţiei streptococice şi afectează multiple sisteme şi organe: inima, articulaţiile, sistemul nervos central şi sistemul subcutanat.

Manifestări clinice

Manifestările clinice ale febrei reumatismale prezintă o variabilitate mare, însă cel mai frecvent apar boala cardiacă reumatismală, reumatismul articular acut, coreea, eritemul marginat, precum şi nodulii subcutanaţi.

După instalarea carditei, orice episod ulterior de infecţie streptococică duce la complicaţii cardiace severe: insuficienţă cardiacă, endocardită bacteriană, complicaţii în timpul sarcinii şi la naştere, ruptură valvulară cardiacă.

Obiectivele terapiei antibiotice în infecţia cu SBHGA:

  • reducerea duratei simptomelor

  • scăderea ratei de transmitere în comunitate

  • prevenirea complicaţiilor.

Tratament

Atât ghidurile societăţilor naţionale (Societatea Română de Pediatrie, Societatea Română de Cardiologie), cât şi cele ale societăţilor internaţionale (Centers of Disease Control and Prevention) recomandă penicilina p.o., timp de 10 zile, ca tratament de primă intenţie în terapia infecţiei faringiene streptococice. Ca alternativă, mai ales la pacienţii necomplianţi la tratament, se recomandă o doză de benzatin penicilină G, în concentraţie diferită, în funcţie de greutate (>27 kg: 1.200.000 UI; <27 kg: 600.000 UI).

Profilaxia primară a infecţiei streptococice înseamnă tratamentul corect al acesteia, în timp ce profilaxia secundară ţinteşte reducerea recurenţelor după instalarea complicaţiilor poststreptococice.

Pentru profilaxia secundară, unica recomandare este benzatin penicilina G (Societatea Română de Cardiologie, World Heart Federation, American Heart Association). Terapia cu benzatin benzilpenicilină sau benzatin penicilină G la pacienţii cu sau fără cardită se recomandă până la 21 de ani, o dată la 3-4 săptămâni, iar la pacienţii care pe lângă cardită au şi boală cardiacă reziduală, tratamentul este recomandat până la 40 de ani, o dată la 3-4 săptămâni.

Noua formulă de benzatin benzilpenicilină autorizată în România se prepară cu ser fiziologic. Suspensia reconstituită este omogenă, cu o rată mult mai mică de sedimentare. Diametrul mic al particulelor asigură o eliberare mai rapidă a unei doze constante de substanţă activă în timp. Benzatin benzilpenicilina asigură concentraţii bactericide până la 28 de zile după administrarea unei doze de 1.200.000 UI.

Testarea alergiei la penicilină trebuie efectuată într-un cadru monitorizat, în care se poate efectua rapid tratamentul unei eventuale reacţii anafilactice. Desensibilizarea la penicilină se realizează în spital. Procedura poate fi finalizată în 4-12 ore, după care se administrează prima doză de penicilină.

Concluzii

Infecţiile faringiene trebuie abordate cu maximă atenţie, iar depistarea infecţiei cu streptococ beta-hemolitic de grup A (SBHGA) trebuie să se facă fie prin teste rapide, fie prin teste de laborator, iar tratamentul corect şi monitorizarea pacientului previn apariţia complicaţiilor, care pot fi ireversibile. Pentru o perioadă a fost dificilă procurarea benzatin penicilinei, deoarece pe piaţa medicamentelor din România a existat o perturbare a activităţii medicale. Odată cu apariţia noii formule de benzatin benzilpenicilină autorizate în România, a fost eliminată această problemă, ridicându-se una nouă, minoră, legată de modul de preparare, care oferă însă un confort atât pacientului, cât şi medicului.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations, University of Oklahoma Health Sciences Center. 2016, Available from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26866208/.

  2. Harvey AR, Cornelissen CN, Fisher BD. Microbiology. 2013;(9):79-90.

  3. Ghidurile de practică medicală în otorinolaringologie. 2020, Available from http://www.ms.ro/wp-content/uploads/2020/02/GHIDURILE-DE-PRACTICA-MEDICALA-PDF.pdf .

  4. Paotonu DS, Beaton A, Raghu A, Steer A, Carapetis J. Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. 2017, Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK425394/.

  5. Reumatic Heart Disease. Available from https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/rheumatic-heart-disease

  6. Group A Streptococcal (GAS) Disease. 2020. Available from https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/index.html

  7. Societatea Română de Cardiologie. Profilaxia, Available from https://www.cardioportal.ro/pdf/protocoale/protocoale_3.pdf?phpMyAdmin=LAPYS8VYVpMlZAH0k1mvv51DAQc

Articole din ediţiile anterioare

INTERDISCIPLINARE | Ediţia 1 127 / 2019

Streptococul beta-hemolitic de grup A şi portajul faringian

Vasilica Ungureanu

Streptococul beta-hemolitic de grup A (SGA; Streptococcus pyogenes), cauza cea mai frecventă a faringitei bacteriene, poate determina o varietate m...

20 martie 2019
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 116 / 2017

Imunoprofilaxia nou-născuţilor din mame cu AgHBs pozitiv - între teorie şi practică

Cristina Barbu

Infecția cu virusul hepatitic B (VHB) este o problemă majoră de sănătate publică. În România, transmiterea perinatală este una din căile majore de ...

20 aprilie 2017
SUPLIMENT NEFROLOGIE | Ediţia 5 125 / 2018

Profilaxia disfuncţiei renale acute la vârstnici

Daniela Rădulescu, Corina Burcea, Ileana Peride, Andrei Niculae, Ionel Alexandru Checheriţă

Injuria renală acută (IRA) prezintă o incidenţă în creştere la vârstnici din cauza modificărilor structurale şi funcţionale se­ni­le şi a numărului...

20 octombrie 2018