Introducere
Patologiile cauzate de Streptococcus pyogenes, cunoscut şi sub numele de streptococ beta-hemolitic de grup A (SBHGA), apar în istoria scrisă acum mai bine de două mii de ani, rămânând şi astăzi o cauză importantă a problemelor de sănătate la nivel mondial.
Infecţiile cu Streptococcus pyogenes determină o diversitate de boli mai mare, poate, decât a oricărui alt microorganism, variind de la infecţii ale faringelui şi ale pielii, scarlatină, febră puerperală şi fasciită necrozantă, până la sechele postinfecţie – febră reumatică şi glomerulonefrită acută.
Consolidarea supravegherii globale a acestui agent patogen este foarte importantă din cauza absenţei unui vaccin, a riscului de apariţie a rezistenţei la penicilină, respectiv a reapariţiei patologiei grave cu Streptococcus pyogenes.
Structura bacteriană a SBHGA prezintă diferiţi factori de virulenţă, deoarece capsula bacteriană împiedică declanşarea răspunsului imun al organismului-gazdă, proteina F facilitează ataşarea şi aderenţa, proteina M din peretele celular împiedică fagocitoza şi interferează cu sistemul complement, iar carbohidratul de grup A protejează bacteria de lizozim.
Faringoamigdalita cu SBHGA reprezintă 15-30% din cazurile de faringoamigdalită la copii şi 5-15% din cazurile de la adulţi.
Investigaţiile paraclinice recomandate pentru confirmarea diagnosticului sunt: analizele de sânge (hemoleucogramă; probele inflamatorii nespecifice – PCR, fibrinogen, VSH; titrul ASLO), exsudat faringian, strep-test rapid, sumar de urină. Interpretarea corectă a titrului ASLO se face împreună cu celelalte probe inflamatorii, respectiv un ASLO crescut indică o infecţie streptococică acută doar dacă este însoţit de markeri inflamatori crescuţi, în timp ce un ASLO crescut cu tablou inflamatoriu absent indică o infecţie streptococică anterioară.
În ceea ce priveşte complicaţiile tardive poststreptococice, acestea sunt reprezentate de febra reumatică (cardita şi reumatismul articular acut) şi glomerulonefrita acută. Deşi numărul cazurilor pare să fi scăzut în ultimii ani, persistenţa factorilor de risc precum aglomerarea familială sau statusul socioeconomic precar şi accesul scăzut la serviciile medicale ne indică o incidenţă crescută, nemonitorizată, în mediul rural.
La nivel mondial sunt aproximativ 30 de milioane de pacienţi cu reumatism articular acut, cu o mortalitate de 10 la 1000 de pacienţi. Vârful prevalenţei febrei reumatice este atins în jurul vârstei de 20-30 de ani. Aceasta poate să apară după aproximativ 2-5 săptămâni de la debutul infecţiei streptococice şi afectează multiple sisteme şi organe: inima, articulaţiile, sistemul nervos central şi sistemul subcutanat.
Manifestări clinice
Manifestările clinice ale febrei reumatismale prezintă o variabilitate mare, însă cel mai frecvent apar boala cardiacă reumatismală, reumatismul articular acut, coreea, eritemul marginat, precum şi nodulii subcutanaţi.
După instalarea carditei, orice episod ulterior de infecţie streptococică duce la complicaţii cardiace severe: insuficienţă cardiacă, endocardită bacteriană, complicaţii în timpul sarcinii şi la naştere, ruptură valvulară cardiacă.
Obiectivele terapiei antibiotice în infecţia cu SBHGA:
-
reducerea duratei simptomelor
-
scăderea ratei de transmitere în comunitate
-
prevenirea complicaţiilor.
Tratament
Atât ghidurile societăţilor naţionale (Societatea Română de Pediatrie, Societatea Română de Cardiologie), cât şi cele ale societăţilor internaţionale (Centers of Disease Control and Prevention) recomandă penicilina p.o., timp de 10 zile, ca tratament de primă intenţie în terapia infecţiei faringiene streptococice. Ca alternativă, mai ales la pacienţii necomplianţi la tratament, se recomandă o doză de benzatin penicilină G, în concentraţie diferită, în funcţie de greutate (>27 kg: 1.200.000 UI; <27 kg: 600.000 UI).
Profilaxia primară a infecţiei streptococice înseamnă tratamentul corect al acesteia, în timp ce profilaxia secundară ţinteşte reducerea recurenţelor după instalarea complicaţiilor poststreptococice.
Pentru profilaxia secundară, unica recomandare este benzatin penicilina G (Societatea Română de Cardiologie, World Heart Federation, American Heart Association). Terapia cu benzatin benzilpenicilină sau benzatin penicilină G la pacienţii cu sau fără cardită se recomandă până la 21 de ani, o dată la 3-4 săptămâni, iar la pacienţii care pe lângă cardită au şi boală cardiacă reziduală, tratamentul este recomandat până la 40 de ani, o dată la 3-4 săptămâni.
Noua formulă de benzatin benzilpenicilină autorizată în România se prepară cu ser fiziologic. Suspensia reconstituită este omogenă, cu o rată mult mai mică de sedimentare. Diametrul mic al particulelor asigură o eliberare mai rapidă a unei doze constante de substanţă activă în timp. Benzatin benzilpenicilina asigură concentraţii bactericide până la 28 de zile după administrarea unei doze de 1.200.000 UI.
Testarea alergiei la penicilină trebuie efectuată într-un cadru monitorizat, în care se poate efectua rapid tratamentul unei eventuale reacţii anafilactice. Desensibilizarea la penicilină se realizează în spital. Procedura poate fi finalizată în 4-12 ore, după care se administrează prima doză de penicilină.
Concluzii
Infecţiile faringiene trebuie abordate cu maximă atenţie, iar depistarea infecţiei cu streptococ beta-hemolitic de grup A (SBHGA) trebuie să se facă fie prin teste rapide, fie prin teste de laborator, iar tratamentul corect şi monitorizarea pacientului previn apariţia complicaţiilor, care pot fi ireversibile. Pentru o perioadă a fost dificilă procurarea benzatin penicilinei, deoarece pe piaţa medicamentelor din România a existat o perturbare a activităţii medicale. Odată cu apariţia noii formule de benzatin benzilpenicilină autorizate în România, a fost eliminată această problemă, ridicându-se una nouă, minoră, legată de modul de preparare, care oferă însă un confort atât pacientului, cât şi medicului.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.