Semnificaţia originară a întrebării provine din Faptele Apostolilor. Sigur, suntem mult mai familiari cu opera lui H. Sienkiewicz şi adaptările cinematografice, dar sensul originar e mult mai profund: fugind dintr-o Romă în care persecuţiile creştinilor devin politică de stat, Sfântul Petru se întâlneşte cu Iisus. Mirat, îl întreabă: „Încotro, Doamne?”, iar răspunsul vine simplu: „Spre Roma, să mai fiu crucificat o dată”. Înțelegând că munca de apostol nu se termină niciodată, Sfântul Petru se întoarce la Roma, unde va fi, în final, crucificat. Aceeași Romă care peste sute de ani va deveni simbolul creștinismului.


De la înființarea specialității, am fost mereu considerați a fi o categorie marginală, lipsită de cunoștințele și talentul necesare pentru a deveni medici „adevărați”. Dacă explicațiile tradiționale țineau de statutul medicului generalist în perioada comunistă şi lipsa, pe atunci, a unui rezidențiat de specialitate, în timp, acestea s-au dovedit a fi obstacole pe care unii dintre colegii noştri din alte ţări au reuşit să le depăşească. În prezent însă, primii şi cei mai puternici contribuitori la perpetuarea unei imagini nefavorabile a specialităţii noastre suntem chiar noi.
Problema esențială este aceea că nu știm unde vrem să ajungem. Da, avem câteva scopuri: o cât mai mare valoare a punctului, cât mai puține hârtii, recunoașterea rolului nostru în sistemul de sănătate. Sublim, dar infim. Ca să fim corecți, primul scop - o valoare cât mai mare a punctului - ține, până la un prag, de supraviețuire, apoi de îmbogățire. Nu are nimic de-a face cu specialitatea. Dacă am fi fost interniști, am fi cerut exact la fel (salariul sau valoarea punctului reprezintă, în esenţă, același lucru). E firesc să dorești ca munca ta să fie plătită cât mai bine. Dar știm în ce constă munca noastră? Da, ştim să facem consultații, știm să oferim tratamente şi ne lăudăm adesea că întrecem colegi de alte specialități în precizia și puterea acestora de a diagnostica. E, oare, însă scopul nostru să depășim internistul în ulcere, cardiologul în tulburări de ritm sau dermatologul în micoze? E o țintă falsă, pentru că specializarea exact la aceasta ar trebui să ducă: un internist să fie mai bun la ulcere, un cardiolog mai priceput la tulburările de ritm și un dermatolog mai familiarizat cu micozele. E firesc, normal și de dorit. Important pentru noi e să ştim când un pacient trebuie îndrumat către aceștia și să integrăm în mod real toate tratamentele care îi sunt recomandate.
Vrem, apoi, cât mai puține hârtii sau rubrici de bifat. Sigur, e stupid să completezi acte birocratice redundante. Dar e inutil să completezi foaia de consultații? E lipsit de sens ca partea medicală să fie descrisă cât mai bine? Iarăși o țintă falsă. Pentru că e mult mai comod să dai copiere la rețeta lunară decât să scrii, așa cum ai învățat în facultate: recipe, detur et signatur, verte.
Ne interesează, de asemenea, recunoașterea „rolului” în sistemul de sănătate. Care rol? Cel dat de CNAS (transcriptori de rețete și dispeceri pentru bilete), de direcţiile de sănătate publică (furnizori de date statistice) sau de decidenţii politici care nu înțeleg necesitatea medicinei de familie? Dar noi ce rol ne asumăm? Cel de gatekeeper e bine definit şi important, dar să nu uităm că (prea) adesea ne dorim să fim ultima autoritate în fața bolnavului, un fel de „pe aici nu se trece” spre alte specialități, uitând că ceea trebuie, de fapt, să facem este să facilităm accesul bolnavilor în sistem, nu să îl blocăm.
Revenind la ideea iniţială, nu ştim unde vrem să ajungem pentru că nu reuşim să definim ceea ce ne dorim. Vrem să devenim faimoşi? Dacă răspunsul este da, atunci soluția e simplă: burta pe carte, un nou rezidențiat și obţinerea altei specialităţi, în care se poate obţine renumele personal, pentru că, să fim corecţi, munca de treizeci de ani într-o comunitate a unui medic de familie va ajunge rar de tot în reportaje difuzate la ore de vârf sau pe prima pagină a ziarelor. Vrem să fim bogaţi? Atunci, cu experiența de manageriat deja acumulată în gospodărirea propriilor cabinete, plus burta pe carte, un nou rezidențiat şi o altă specialitate, fuga în sistemul privat sau de stat, unde se câștigă direct și indirect mult mai bine și mai frumos. Vrem să muncim? Nimic mai simplu: există masterate, doctorate, studii, sisteme și cabinete private. Se câștigă bine, nu ești obligat la doar şapte ore de muncă, poți face și douăzeci pe zi, dacă te țin curelele. 
Toate cele de mai sus presupun, majoritatea, dezertarea din specialitate, şi poate e scuzabil să fugi din Roma atunci când șansa de a ajunge crucificat sau în stomacul unui leu insensibil la argumente teologice e mare, dar, dacă primii creștini ar fi procedat așa, atunci creștinismul n-ar mai fi fost decât o notă în biografia lui Pilat din Pont, și nu invers. Și atunci rămâne să ne asumăm că:
n Da, ne dorim să fim recunoscuți şi renumiţi ca medici de familie, în specificul nostru, care înseamnă să îți urmărești pacientul de la naștere și până la moarte, să îi cunoști familia, statusul social, posibilitățile și nevoile, să îl ajuţi să înţeleagă că prima ta grijă e păstrarea sănătăţii lui și nu tratarea uneia dintre bolile sale şi să integrezi toate tratamentele pe care le primeşte atunci când e bolnav. 
Această dorinţă implică dreptul de a îndruma pacientul mai bine decât acum spre anumite specialități sau investigații şi acordarea de drepturi de prescriere pe care în prezent nu le avem. Decizia ține de sistem, dar şi de acceptarea de către noi a ideii de colaborare: un coleg de altă specialitate știe mai multe despre o boală, noi ştim mai multe despre bolnav și împreună acţionăm spre binele acestuia. Atunci când vom înceta să pretindem că ştim să prescriem insulina la fel de bine ca diabetologii, dar vom şti să o prescriem, vom obține instantaneu acest drept. 
Noi singuri trebuie să ne recunoaștem limitele, ca să fim recunoscuţi de ceilalţi. Atâta vreme însă cât încercăm să invadăm fiecare specialitate, vom fi aruncați afară. Dacă trasăm limite clare ale intersecției noastre cu alte domenii, atunci vom fi recunoscuți ca specialitate. Internistul nu se ceartă cu chirurgul, pentru că internistul nu îi spune chirurgului cum să opereze și nici chirurgul internistului cum să trateze. Asta înseamnă să luăm noi curriculumul și să stabilim cât putem face, cât am putea face și cât e oportun să facem. Înseamnă să acordăm respectul nostru celorlalți. Abia atunci îl vom primi înapoi, ca egali. Pentru că vom arăta înțelepciune, cunoștințe şi recunoaşterea faptului că nu e uşor să cunoşti ariile de intersecţie a nenumărate specialităţi medicale. 
n Da, ne dorim un rol bine definit în sistemul de sănătate, dar să nu uităm că gatekeeping înseamnă controlul real al resurselor sistemului. De aceea CNAS, care a înțeles acest lucru, introduce, an de an, tot soiul de bariere în realizarea lui, de la interdicţia recomandării unor investigaţii de către medicii de familie până la acces peste capul lor în anumite zone, obligându-i însă să gestioneze biletele de trimitere şi reţetele lunare ale altora. Dacă ar putea, CNAS ar desfiinţa probabil medicina de familie complet, dar nu o poate face din cauza angajamentelor internaționale. În țările cu sisteme de sănătate performante, nu neapărat mai bogate, politica este exact pe dos: medicilor de familie li se oferă acces la din ce în ce mai multe resurse, tocmai pentru că le gestionează mai eficient și țintit pe nevoile fiecărui bolnav. Aici e rolul nostru important în sistem: să controlăm valul de investigații și consultații inutile. 
n Da, ne dorim să fim plătiți mai bine, dar vrem asta în orice condiții? Contează de ce suntem plătiți. În China confucianistă, medicii erau plătiți după numărul de pacienți sănătoși. Dacă specificul nostru nu e de a da rețete precum internistul, de a nu opera precum chirurgul, de a nu investiga precum radiologul, atunci pentru ce ar trebui să fim plătiți? Aici e rațiunea de a exista a plății per capita. Dacă am fi interniști, am putea cere să fim plătiți pentru câți pacienți vedem pe zi, pe principiul „țării cât mai mult cărbune”. Plata reală pentru munca medicului de familie ar trebui însă să țină cont de incidența bolilor ținute sub control, de anii pe care îi oferă în plus comunității: ani de viață pentru pacienți, ani de muncă pentru comunitate sau ani pentru bunici și nepoți. Impactul medicului ar trebui recompensat în funcție de cât de bine gestionează astmul pacientului (cu amendamentul complianței pacientului), de cât de bine reușește să convingă mamele de importanța vaccinării sau de numărul de consultații de prevenție. Numărul de rețete preluate prin scrisoare medicală de la internist are un rol aici? Numărul de apendicite trimise către chirurg? Numărul de hemograme realizate? Abia la plată ar trebui să intre criterii reale de calitate a actului medical. Faptul că am făcut un examen clinic complet, ca la examenul de primariat, dar acest lucru nu a avut ca rezultat nicio modificare a stării de sănătate, nu înseamnă că ne-am făcut treaba. Cu alte cuvinte: 
n am o incidență a apendicitelor dată de statistica naturală. Că trec sau nu pe la mine înainte de a ajunge la chirurgie nu înseamnă nimic pentru medicul de familie. E o urgență, trebuie tratată ca atare. Pot să o recunosc mai repede decât pacientul, pot decide mai bine dacă poate fi temporizată peste noapte sau nu, dar nu „fac” apendicite, nu le operez și nici nu pot influența apariția sau dispariția lor. Pot însă să decelez stări asociate care influențează prognosticul. Aici e calitatea medicului de familie.
n sau: am trimis, în medie, o sută de hemograme. În 85 din ele (85%) rezultatele sunt normale. Dacă ar face parte din capitolul prevenție, în care doresc să descopăr probleme înainte de a deveni manifeste clinic, atunci e în regulă, pentru că înseamnă că am preselectat pacienții pe criterii științifice. Dar dacă fac asta de rutină, fără să am niciun diagnostic clinic în spate, atunci nu e bine, înseamnă că arunc năvodul la întâmplare, fără să știu ce vreau să pescuiesc. Înseamnă că nu îmi fac treaba. 
n sau: transcrierea rețetelor de la internist. E rețeta internistului, își asumă responsabilitatea. De asemenea, pacientul trebuie să vină la mine dacă ceva nu e în regulă, în general. Sunt fapte disociate unul de celălalt. Dacă am modificat rețeta sau am dubiile mele, atunci rechem pacientul. Calitatea adăugată de mine aici se observă, nu în copierea reţetei date de altul. E ca discuția dintre arhitect și inginerul de structură: arhitectul vrea o structură anume, inginerul calculează cum trebuie construită, amândoi înțeleg munca celuilalt, dar nu au pretenția că arhitectul calculează mai bine sau inginerul desenează mai frumos. Dacă e ceva în neregulă, atunci revizuiesc împreună.
Desigur, e dificil să plătești după calitatea reală (există acum doar încercări de a implementa acest gen de plată, dar intervenția autorităților de tip CNAS împiedică o dezvoltare corectă, fiecare fiind interesat de decontare). De aceea, există acum un compromis între per capita și per serviciu, CNAS fiind interesată să dezbine comunitatea medicală. Să luăm două exemple simple: să zicem că avem o specialitate care rezolvă doar ulcere - ulceriști. Incidența generală a ulcerelor e de peste 10%. Într-un oraș cu 20.000 de locuitori, ulceristul nostru are 2000 de potențiali pacienți. Cu cât e mai eficient, cu atât crizele sunt mai rare, pacienții mai complianți și numărul de consultații oferite e mai mic. Dacă la început avea peste 5000 de consultații pe an, după cinci ani ajunge să aibă 1000 de consultații pe an. Și pleacă, pentru că veniturile sale ajung la o cincime. A fi eficient e împotriva plății per serviciu, trebuie să fii ineficient ca să rămâi la cele 5.000 de consultații anuale. Al doilea exemplu e plata per capita, ca număr de înscriși: la număr identic de înscriși, plata e aceeaşi, dar munca poate fi complet diferită, tocmai pentru că unii fac treabă, alții nu. În timp, capitația celui care nu își face treaba scade, atât natural, prin decese, cât și prin migrare la alți medici. Dar asta se observă în ani. 
De ce e interesată CNAS să dezbine comunitatea? Pentru că nu poate gestiona calitatea actului medical decât statistic. Pentru a stăvili inflația de servicii, introduce limitare la numărul acestora: pentru a stăvili scăderea calității, introduce limitare la numărul de înscriși și folosește plata per serviciu pentru a echilibra balanța de plăți. CNAS nu știe nici măcar impactul introducerii plății per serviciu, pentru că nu a făcut studii care să coreleze modificările de contract-cadru în morbiditatea generală. CNAS e interesată doar de modalități comode de decontare. Și atunci, adepţii fiecăruia dintre cele două modalităţi de plată, per capita sau per serviciu, se iau de gât unii pe alții, fără a avea argumente reale bazate pe studii sau măcar pe experiența altor țări care lucrează cu ambele sisteme și au statistici demne de încredere. Iar asta și pentru că noi nu suntem capabili să arătăm, cu acte în regulă, beneficiile unui mod de plată. Dacă am putea să o facem, atunci am putea arăta și cât valorăm în realitate, ce impact producem în starea de sănătate și ce resurse ar trebui să ni se aloce în mod real. Calitatea actului medical e cea care indică cu precizie acest lucru. Noi nu știm să o măsurăm. 
Dacă ne imaginăm cele de mai sus ca pe o intersecție de cercuri (cum sunt inelele olimpice), vedem că ele se leagă unul de altul sinergic, neputând funcționa decât împreună: degeaba am fi plătiți triplu față de acum, dacă nu ar exista nicio diferență majoră în starea de sănătate a populaţiei; degeaba am avea rolul bine definit în sistem, dacă alte specialități ar refuza dialogul cu noi; degeaba am avea mai multe resurse la îndemână, dacă nu am avea cunoștințele necesare pentru a le folosi. 
Forţa motrice a acestui angrenaj este reprezentată de dorința noastră de a înțelege realitatea, de a ne defini rolul pe baza unor obiective specifice, și nu a unor dorințe simbolice, de reuşita depășirii propriilor complexe, pentru ca abia apoi să putem cere celorlalți să o facă. Altfel spus, pentru a produce în ceilalți schimbarea de care avem nevoie cu toții trebuie, în primul rând, să ne schimbăm noi. Iar cine nu poate să se obișnuiască cu această idee poate oricând să devină medic de altă specialitate și să practice medicina de familie doar ca hobby. Abia când vom înțelege că e un apostolat ce se va desfășura pe mulți ani de acum înainte, că o să mai fim crucificați simbolic şi că leii flămânzi din media nu sunt interesați de argumente, ci de victime, că e posibil, ba chiar probabil, ca noi să nu beneficiem de lucrurile pentru care luptăm, ci colegii noştri mai tineri, abia atunci vom fi capabili să mergem spre Roma. În lupta dintre oameni și idei, ideile vor câștiga mereu, însă oamenii care le susțin vor fi mereu victimele luptei. Să știi asta și să mergi înainte e adevăratul drum în medicina de familie.   n