Relaţia dintre vitamina D şi riscul cardiovascular

Introducere

În ultimul timp se discută din ce în ce mai mult despre rolul pe care vitamina D l-ar putea avea în diverse patologii, conturându-se, în urma cercetărilor efectua­te, un nou factor de risc pentru diferite afecţiuni. În ultimii ani, au existat tot mai multe cercetări care au încercat să demonstreze rolul pe care vitamina D, şi anume 25 (OH) vitamina D, îl are în organism, iar rezultatele, în unele cazuri, au fost „aproape spectaculoase”. Concluzia la care s-a ajuns a fost că vitamina D „afectează şi influenţează aproape fiecare sistem şi organ în corp”, iar deficitul său determină efecte importante.

Nivelul optim de 25(OH) vitamină D în sânge este considerat a fi >30 mg/ml sau >75 mmol/l, ideal 40-60 ng/ml (Societatea Americană de Endocrinologie – 2011). Pornind de la aceste valori, se consideră:

• nivel suboptimal – 20-30 ng/ml
• deficit moderat – 10-20 ng/ml
• deficit sever – 5-10 ng/ml
• deficit foarte sever <5 ng/ml.

Un nivel suboptim ar putea fi asociat cu diferite patologii, inclusiv hipertensiunea arterială (HTA) şi alte boli cardiovasculare. Deficitul de vitamină D în populaţia generală este la acest moment o certitudine. Stilul de viaţă, lipsa expunerii suficiente la soare, obezitatea, unele afecţiuni medicale (malabsorbţia, boli inflamatorii intestinale, hiperparatiroidism, boli cronice severe, arsuri severe, traumatisme majore etc.), medicamente (fenitoin, fenobarbital, rifampicină, orlistat, cholestiramină, antiinflamatoarele steroidiene), dar şi statinele, mai nou, sunt cauze de multe ori ignorate, care se pot asocia cu deficitul de vitamină D în organism^(1,2).

Există, se pare, o relaţie directă între deficitul de vitamină D şi un risc cardiovascular crescut, aspect important, care poate fi util în prevenţia cardiovasculară.

Unele studii^(3,4) au arătat că vitamina D acţionează asupra aparatului cardiovascular prin mai multe mecanisme. Ţinând cont de faptul că receptorii pentru vitamina D se regăsesc la nivelul miocitelor, celule musculare netede de la nivelul pereţilor vaselor sanguine şi al endoteliului, cercetătorii au elaborat o serie de teorii care ar putea explica relaţia pe care vitamina D o poate avea cu bolile cardiovasculare.

Materiale şi metodă

Studiul este unul de tip prospectiv. Perioada de desfăşurare a fost 2011-2017, pe un lot de 146 de pacienţi evaluaţi în cadrul cabinetului de medicină de familie. Aceştia au fost evaluaţi succesiv, pe o pe­rioa­dă de trei luni, cu scopul de a stabili diagnosticul de hipertensiune arterială. Apoi au fost monito­ri­za­te anual, urmărind evoluţia în timp, valorile tensiunii arteriale (TA), aso­cierea cu noi factori de risc, afectarea de organe-ţin­tă şi/sau apariţia complicaţiilor, precum şi modul în care aceştia au urmat sfaturile şi tratamentul re­comandat.

Criteriile majore de includere a pacienţilor în studiile realizate, comune pentru toate acestea, sunt reprezentate de:

• vârsta cuprinsă în intervalul 35-65 de ani
• prezenţa hipertensiunii arteriale (TA mai mare de 140 mmHg/90 mmHg la măsurători repetate, valori crescute constant, timp de o lună)
• pacienţi nou diagnosticaţi cu HTA.

Criteriile de excludere au fost reprezentate de:

• hipertensiunea arterială secundară dovedită
• lipsa acordului de participare la studiu.

Pentru a determina rolul pe care suplimentarea cu vitamină D îl are asupra evoluţiei tensiunii arteriale, am monitorizat modul în care, în urma corecţiei deficitului de vitamină D, apar modificări la nivelul valorilor tensiunii arteriale la pacienţii aflaţi sub tratament antihipertensiv.

Astfel, pacienţii cu deficit de vitamină D (119 pa­cienţi) au primit tratament de suplimentare a nivelului de vitamină D după următoarea schemă: 8 săptămâni − 7000 UI/zi; în continuare, doză de întreţinere de 2000 UI/zi timp de 4 luni.

Evaluarea pacienţilor s-a realizat la începutul studiu­lui printr-un examen clinic complet şi aplicarea scalei ana­log vizuale a durerii pentru evaluarea durerilor osteo­articulare.

Monitorizarea şi evaluarea pacienţilor s-au realizat săptămânal, pentru evaluarea valorilor tensiunii arteriale. La finalul perioadei de studiu, TA a fost măsurată, valorile obţinute fiind comparate cu valorile iniţiale.

În vederea realizării analizei statistice, am utilizat aplicaţiile Microsoft Office Excel 2016, respectiv IBM SPSS Statistics 24.

Datele obţinute au fost analizate prin utilizarea tehnicilor de statistică descriptivă.
 

Pentru a determina semnificaţia statistică a di­fe­ren­ţe­lor observate între diferite grupuri analizate, am aplicat teste statistice specifice, în funcţie de tipul şi numărul variabilelor analizate. Am utilizat pentru comparaţie tes­tul t pentru eşantioane pereche⁽⁵⁾.

Pragul de semnificaţie statistică a fost stabilit la o valoare p≤0,05.

Rezultate

Valoarea medie a vitaminei D a fost de 23,27 ng/ml, cu deviaţia standard de 9,6 ng/ml. Se observă astfel că majoritatea persoanelor prezintă un nivel insuficient de vitamină D.

Din totalul pacienţilor incluşi în studiu, 27 au prezentat valori optime, în timp ce 119 au prezentat valori suboptimale ale vitaminei D, reprezentând 82% (figura 2).
 

În funcţie de sex, se observă faptul că valorile medii ale vitaminei D sunt mai mari în cazul sexului masculin (27,06 ng/ml) comparativ cu cel observat în cazul sexului feminin (21,84 ng/ml). Analiza statistică descriptivă comparativă este redată în tabelul 1.
 

Pentru a determina o semnificaţie statistică a di­fe­ren­ţei observate, am aplicat testul t. Rezultatul obţinut este semnificativ statistic (p=0,013), diferenţa medie observată fiind de 5,21 ng/ml (IC 95%; 1,16-9,27 ng/ml).

Influenţa tratamentului cu vitamină D asupra hipertensiunii arteriale

Valoarea medie iniţială a 25(OH) vitaminei D la pacienţii cu deficit a fost de 19,67 ng/ml (±5,6 ng/ml). În cadrul evaluării finale, valoarea medie a 25(OH) vitaminei D a fost de 26,18 ng/ml (±6,4 ng/ml). Diferenţa medie de 6,51 ng/ml este semnificativă statistic (p<0,001), cu IC 95%; 4,97-8,05 ng/ml (figura 3).
 

În urma suplimentării cu vitamină D în cazul pa­cien­ţilor cu deficit s-a observat o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, cu 10-15 mmHg în cazul majorităţii pacienţilor. Reducerea medie a tensiunii arteriale în cazul pacienţilor cu deficit de vitamină D a fost de 11,4 mmHg (IC 95%; 6,23-16,57; p<0,001) (figura 4).
 

Discuţii

Mecanismele prin care intervine vitamina D în prevenţia bolilor cardiovasculare (HTA, boli coronariene etc.) nu sunt complet elucidate, dar sunt discutate în literatura de specialitate mai multe aspecte:

• inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
• scăderea rezistenţei la insulină
• reducerea inflamaţiei la nivelul peretelui vascular etc.

Într-adevăr, există deja dovezi care demonstrează faptul că vitamina D ar putea conduce la o scădere în ceea ce priveşte biomarkerii inflamaţiei (respectiv, proteina C reactivă şi Il-10), dar şi a markerilor de stres oxidativ (radicali liberi, oxid nitric), deci ar putea influenţa şi procesul de ATS^(6-8).

De asemenea, a fost evidenţiat rolul pe care calcitriolul îl are în inducerea inhibiţiei pentru transcripţia ce vizează gena reninei, cu efect de reducere a sintezei de renină şi supresie imediată a RAS; faptul este demonstrat şi de un nivel seric mai ridicat la pacienţii cu HTA esenţială. Totodată, a fost confirmat prin studii şi rolul în procesul de proliferare a cardiomiocitelor şi celulelor musculaturii vasculare^(6,9).

Studii recente au arătat şi rolul pe care calcitriolul îl are asupra reducerii insulinorezistenţei, prin efectul său antidiabetic, fapt care poate duce la o ameliorare a „profilului cardiovascular”. Relaţia dintre 25(OH) vitamina D şi TA sau prevalenţa HTA a fost evidenţiat de mai multe studii^(9,10).

Concluzia celor mai multe şi importante studii transversale a fost că între TA şi valorile 25(OH) D există o relaţie invers proporţională⁽¹⁰⁾.

Relaţia între nivelul scăzut (deficitul) de vitamină D şi HTA a fost cercetat, în timp, (NHANSEIII)^(2,10,11), de către Krause şi colab.^(12,13), Burgaz şi colab.⁽¹⁴⁾, Vacek JL şi colab.⁽¹⁵⁾, Chen S şi colab.⁽¹⁰⁾, Forman şi colab.^(16,17), rezultatele confir­mând legătura dintre deficitul de vitamină D şi HTA.

Alte studii au analizat rolul pe care deficitul de vitamină D îl poate avea în apariţia unor evenimente cardiovasculare nedorite (IM, AVC etc.). Există, astfel, argumente care demonstrează că se poate vorbi despre asocierea deficitului de vitamină D cu HTA, diabetul zaharat, sindromul metabolic, boala coronariană ischemică, insuficienţa cardiacă şi boala vasculară periferică⁽¹³⁾.

Un studiu de la Institutul Naţional pentru Sănătate şi Bunăstare din Helsinki, Finlanda, efectuat de dr. Anna Mari Kilkkinen şi colab., a scos în evidenţă faptul că există o legătură „deosebit de prezentă” între nivelul de vitamină D şi decesele prin AVC. Concluzia cercetătorilor a fost că „pacienţii cu nivel scăzut de vitamină D au mai mari şanse să moară fie de boli de inimă, fie de AVC, pe când cei care au nivel optim de vitamină D au un risc mult mai mic”⁽¹⁸⁾.

La pacienţii la care nivelul de vitamină D s-a îm­bu­nă­tă­ţit prin tratament, cercetările au arătat faptul că, în comparaţie cu lotul iniţial, nivelul de risc pentru producerea unui infarct miocardic a scăzut cu 33%, riscul de cardiopatie a scăzut cu 20%, iar durata medie de supravieţuire a crescut la 30% din pacienţi⁽¹⁸⁾.

Giovannuci şi colab., într-un studiu care a cuprins 18225 de bărbaţi, în cadrul Health Professionals Fol­low-up Study, a evidenţiat existenţa unui risc de pro­du­cere a unui infarct miocardic de 2,4 ori mai crescut la cei cu un ni­vel de vitamină D<15 ng/ml, faţă de cei cu valori >30 ng/ml⁽¹⁹⁾.

Framingham Offspring Study a monitorizat pe o perioadă de 5,4 ani pacienţi cu HTA şi cu nivel de 25(OH) vitamină D<15 ng/ml, constatând că probabilitatea ca aceştia să dezvolte un eveniment cardiovascular a fost cu 53% mai crescută decât la cei cu nivel de vitamină D>15 ng/ml, în timp ce la cei cu vitamina D<10 ng/ml, riscul a fost cu 80% mai mare^(20,21).

Toate aceste cercetări argumentează afirmaţiile conform cărora deficitul de vitamină D poate fi un factor de risc pentru apariţia bolilor cardiovasculare.

Alte studii au încercat să demonstreze rolul bene­fic pe care îl are suplimentarea cu vitamină D la pa­cien­­ţii cu deficit asupra valorilor TA şi a riscului car­­dio­­vascular⁽¹⁰⁾.

O metaanaliză din 2009 (Witham şi colab.)^(22,23), cuprinzând opt studii controlate randomizate, a constatat o scădere mică a tensiunii arteriale la pacienţii cu TA>140/90 mmHg cărora li s-a administrat vitamină D, aceasta fiind semnificativă statistic pentru a fi luată în calcul.

Tot în 2009, Wu şi colab.⁽²⁴⁾ au efectuat o metaanaliză pe patru studii randomizate, care a arătat că administrarea de vitamină D a redus TA sistolică cu 2,44 mmHg (reducere semnificativă), dar nu şi TA diastolică. Alte metaanalize^(25,26) au avut concluzii nu foarte consistente, eterogene, explicaţia constând în faptul că studiile care au fost luate în analize nu au fost totuşi foarte bine concepute, prezentând un „design suboptimal”⁽¹⁰⁾.

Totuşi subiectul se pare că preocupă lumea medicală, pentru că în ultimii ani numărul studiilor care cercetează relaţia vitaminei D cu TA şi riscul cardiovascular sunt în creştere. Aceste studii au evidenţiat că există o relaţie indirectă între nivelul de 25(OH) vitamină D şi valorile TA, însă recomandările specialiştilor sunt de a se continua cercetările, mai ales pe trialuri randomizate^(13,27,28).

Concluzii

Vitamina D are un rol important în organism. De­­fi­­ci­tul de vitamină D este foarte frecvent în po­pu­­laţie şi poate fi considerat un factor nou de risc car­­dio­vascular.

O proporţie mare, respectiv patru din cinci pacienţi diagnosticaţi cu hipertensiune arterială, prezintă valori scăzute ale vitaminei D. Grupa de vârstă 40-50 de ani este cea mai expusă şi prezintă valorile cele mai scăzute de vitamină D.

Tratamentul cu vitamină D la persoanele cu deficit şi hipertensiune arterială a arătat că, în acelaşi timp cu normalizarea valorilor vitaminei D, poate apărea şi o uşoară scădere a valorilor tensiunii arteriale, respectiv reducerea variabilităţii acesteia, ceea ce ar permite îmbunătăţirea prognosticului cardiovascular.

Există şi o serie de limite pe care studiile viitoare ar trebui să le depăşească (încă mai este nevoie de dovezi care să explice relaţia între deficitul de vitamină D şi boala cardiovasculară, rolul suplimentelor de vitamină D în protecţia cardiovasculară etc.).  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.