Rolul asistenţei medicale primare în managementul conservator al tulburărilor de statică pelviană

1. Introducere

Prolapsul genital, sau prolapsul organelor pelviene, este o afecţiune benignă în care unul sau mai multe din organele pelviene îşi pierd poziţia fiziologică, prin existenţa unui viciu de susţinere musculoligamentară la nivelul micului bazin. Aceasta afectează aproximativ 50% din femeile de peste 50 de ani cu istoric de naştere vaginală. Se apreciază că 11% din femeile afectate vor beneficia de o intervenţie pentru prolaps genital sau incontinenţă urinară, dintre care cel puţin o treime vor avea o reintervenţie la distanţă de doi ani⁽¹⁾.

2. Etiologie

Etiologia prolapsului genital este plurifactorială, rezultând din afectarea mijloacelor de susţinere pelviene (a muşchiului ridicător anal, a vaginului, a ţesutului conjunctiv sau chiar a nervului pudendal), care se poate produce în timpul naşterii.

• Factori obstetricali – sarcina şi naşterea vaginală par să fie cei mai importanţi factori de risc în apariţia prolapsului organelor pelviene (POP). Într-un studiu de tip review, publicat în 2015, Vergeldt et al. identifică faptul că naşterea prin operaţie cezariană are un efect protectiv pentru apariţia POP, în comparaţie cu naşterile spontane sau instrumentale, şi că multiparitatea sau naşterile laborioase nu par a fi factori de risc pentru recurenţa POP, dar joacă un rol important în apariţia tulburărilor de statică pelviană primare⁽²⁾.

• Factori de mediu – indicele de masă corporală (BMI) crescut este un factor de risc important, a cărui implicaţie în etiologia POP se explică cel mai probabil printr-o presiune intraabdominală crescută, ce contribuie la slăbirea fasciei şi musculaturii planşeului pelvian. Scăderea în greutate trebuie să fie luată în considerare ca primă opţiune, pentru efectele benefice pe care le are şi asupra reducerii simptomatologiei trenante a prolapsului genital. Fumatul este un factor de risc independent pentru POP, atât prin creşterea presiunii intraabdominale, din cauza tusei cronice, dar şi prin activarea elastazei macrofagelor din mucoasa vaginală şi scăderea elasticităţii acesteia^(2,3).

• Factori de risc nemodificabili – vârsta. În jur de 37% dintre femeile cu tulburări de statică pelviană au între 60 şi 79 de ani şi circa 50% au peste 80 de ani⁽⁴⁾. Statusul menopauzal contribuie, de asemenea, la apariţia prolapsului genital prin deficitul de estrogeni de la nivelul ligamentelor uterosacrate, al mucoasei vaginale şi al parametrelor, care pare să contribuie la slăbirea mijloacelor de susţinere a organelor pelviene⁽⁵⁾.

• Alţi factori promotori: tusea cronică (afecţiuni pulmonare cronice), constipaţia, histerectomia în antecedente, boli ale ţesutului conjunctiv etc.

3. Clasificare (tabelul 1)

4. Stadializare

Cele două sisteme de stadializare ale prolapsului genital recunoscute internaţional sunt clasificările Baden-Walker şi POP-Q. Având în vedere complexitatea celei de-a doua, care se foloseşte mai mult în cercetare, în practica clinică clasificarea Baden-Walker este mai uşor de utilizat⁽⁶⁾ (tabelul 2).

5. Evaluarea clinică

La evaluarea clinică este important să ţinem cont de două aspecte: gradul de afectare a calităţii vieţii pacientei şi stadiul prolapsului genital. Afectarea calităţii vieţii este determinată în principiu de tulburări micţionale, dificultăţi coitale, de defecaţie şi de modificarea stării de bine prin disconfortul creat de prolabarea unui organ pelvian. Sancţiunea chirurgicală se impune în stadiile 3 şi 4 de prolaps, dar şi în stadiile mai puţin avansate, însoţite de simptomatologie trenantă, neresponsivă la tratament conservator^(1,5).

5.1. Evaluarea de către medicul de familie

Tratamentul prolapsului genital ar trebui să vizeze complexitatea acestei patologii, implicit să pună în balanţă raportul risc/beneficiu şi, printr-o colaborare strânsă multidisciplinară, să se decidă conduita cea mai adecvată fiecărui caz în parte. În ultima perioadă se optează prea uşor pentru o sancţiune chirurgicală, deşi pacientelor le sunt expuse atât riscurile pe care le implică aceasta, cât şi faptul că recurenţa prolapsului postoperatoriu este considerabilă, mai ales în circumstanţele existenţei unor factori agravanţi sau neinfluenţabili.

Aşadar, primul pas în abordarea tulburărilor de statică pelviană îl reprezintă managementul conservator, care poate fi iniţiat chiar în cabinetul medicului de familie. Pentru o sinteză a ceea ce ar trebui să urmărească asistenţa medicală primară cu privire la prolapsul genital, vom încerca să stabilim paşii spre o strategie terapeutică optimă^(1,5).

5.1.1. Anamneză – istoricul bolii

• Simptomatologie specifică prolapsului genital

• Asocierea unor tulburări micţionale

• Tulburări la defecare

• Compromiterea vieţii sexuale

• Istoric obstetrical

• Intervenţii chirurgicale în antecedente.

5.1.2. Aprofundarea anamnezei prin completarea a două chestionare specifice: PFDI-20 şi PFIQ-7

Exemple de întrebări din chestionarul PFDI-20 se regăsesc în tabelul 3.

Aplicaţi chestionarul PFIQ-7 pentru a evidenţia impactul pe care îl are patologia de statică pelviană asupra activităţilor cotidiene ale pacientelor (scală pentru determinarea calităţii vieţii – QOL). Exemple de întrebări: Cum vă afectează simptomele preexistente abilitatea de a face treburi casnice, activităţi fizice, de a participa la evenimente sociale?

5.1.3. Examenul obiectiv

Acesta ar trebui să înceapă cu calcularea indicelui de masă corporală, evaluarea posibilelor eventraţii la pacientele cu istoric de intervenţii chirurgicale sau hernii ombilicale, care ar sugera o rezistenţă scăzută a ţesutului conjunctiv şi, concomitent, ar putea predispune la apariţia prolapsului genital şi la recurenţe postintervenţionale.

Examinarea vaginală trebuie să urmărească existenţa atrofiei vaginale, a exulceraţiilor de la nivelul uterului prolabat, pierderea involuntară de urină la efortul de tuse şi prezenţa prolapsului rectal. La examinarea cu speculul se vor constata gradul prolapsului şi compartimentele afectate (anterior, mijlociu, posterior). Examinarea bimanuală va ajuta la precizarea mărimii, orientării, formei şi mobilităţii uterului. Aceasta poate preciza posibilitatea de a se recurge la un tratament chirurgical în cazul existenţei unor formaţiuni tumorale uterine/anexiale, care ar putea determina prolabarea uterină. Tonusul musculaturii pelviene va fi evaluat în timpul contractării acesteia. Tuşeul rectal este rareori necesar, de regulă pentru diferenţierea unui rectocel de un enterocel^(10,12).

5.1.4. Managementul conservator al prolapsului genital

Pentru a lua o decizie corectă privind managementul cazului, va trebui să avem în vedere natura simptomelor şi cât de supărătoare sunt pentru pacientă, extensia prolapsului, dorinţa pacientei de a mai avea copii, activitatea sexuală, vârsta, dacă ar putea suporta o intervenţie chirurgicală/anestezia, activitatea fizică şi rezultatul unei intervenţii anterioare pentru aceeaşi patologie⁽¹²⁾.

Opţiuni nonchirurgicale:

I. Modificarea stilului de viaţă

În acest sens, medicul de familie împreună cu un nutriţionist pot colabora, spre obţinerea unor rezultate optime:

Se recomandă:

• pierderea în greutate, mai ales în cazul femeilor cu un IMC mai mare de 30 kg/m²

• evitarea efortului fizic susţinut şi evitarea ridicării de greutăţi

• prevenirea sau tratarea constipaţiei.

Studiile sugerează faptul că nu există un beneficiu absolut al pierderii în greutate asupra îmbunătăţirii prolapsului uterin, dar există dovezi conform cărora aceasta ar putea fi un tratament eficient în managementul incontinenţei urinare de efort, care se asociază de cele mai multe ori cu un prolaps de compartiment mijlociu⁽⁸⁾. 

II. Aplicarea topică de estrogeni

În cazul unei atrofii vaginale evidente, aplicarea topică de estrogen ar putea fi benefică persoanelor cu tulburări cognitive/fizice sau se mai poate lua în considerare folosirea unui inel cu eliberare locală de estrogen⁽⁹⁾.

III. Fizioterapie

În cadrul unei colaborări eficiente medic generalist – fizioterapeut, sub îndrumarea atentă a acestora, exerciţiile pentru musculatura perineală reprezintă prima opţiune pentru femeile simptomatice, cu prolaps genital în stadiul 1 sau 2 (POP-Q). Perioada optimă pentru acest tip de antrenament este cel puţin de 16 săptămâni. Dacă există o ameliorare evidentă a simptomatologiei, se recomandă continuarea acestui tip de terapie^(9,11).

IV. Pesare

Alături de exerciţii pentru întărirea musculaturii perineale, pesarele vaginale sunt mijloace eficiente de control al simptomatologiei prolapsului. Înainte de a îndruma pacientele spre alegerea unui pesar vaginal, medicul curant trebuie să:

• administreze un tratament topic cu estrogen în prezenţa unei atrofii vaginale;

• explice pacientelor că este posibilă încercarea mai multor tipuri de pesare până la identificarea unui pesar potrivit;

• dezbată efectele negative ale diferitelor tipuri de pesare în timpul actului sexual;

• expună pacientei efectele adverse ale pesarelor – sângerare, leucoree abundentă, dificultăţi în extragerea pesarului sau expulzarea acestuia;

• menţioneze faptul că pesarul trebuie înlăturat cel puţin o dată la 6 luni, pentru a preveni complicaţiile^(7,11).

• Medicul curant poate, de asemenea, să urmărească evoluţia prolapsului prin examinări standard şi, în funcţie de experienţa acestora în domeniul uroginecologiei, se pot ocupa de inserarea pesarelor vaginale. Pacientele care necesită evaluări mai amănunţite, respectiv tratament chirurgical, vor fi sfătuite să apeleze la un medic specialist de ginecologie/uroginecologie⁽¹³⁾.

• Descoperirea prolapsului genital în cabinetul medicului de familie în stadii incipiente este posibilă deoarece creşterea frecvenţei sau menţinerea unei simptomatologii urinare la o pacientă fără infecţie urinară este, cel mai frecvent, un semn de prolaps genital. De asemenea, medicul de familie cunoaşte istoricul obstetrical al pacientelor privind numărul de sarcini, eventuale complicaţii apărute în timpul travaliului, ca de exemplu ruptura de perineu, iar toate aceste informaţii pot sta la baza unei anamneze care să caute semnele unui prolaps genital de grad mic.

• Conchidem prin a sublinia că o conduită chirurgicală de primă intenţie nu este întotdeauna cea mai bună opţiune pentru paciente, atât timp cât gradul prolapsului genital nu este unul avansat şi simptomatologia resimţită de acestea nu influenţează negativ viaţa de zi cu zi, iar o colaborare strânsă cu medicul de familie, nutriţionistul, fizioterapeutul sau chiar cu psihologul ar putea aduce reale beneficii, prin prisma unui tratament de primă intenţie nonchirurgical. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.