SINTEZE CLINICE

Rolul medicului de familie în evaluarea copilului cu sindrom de apnee în somn

Role of family physician in evaluating the child with sleep apnea syndrome

Data publicării: 20 Octombrie 2018
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
10.26416/MED.125.5.2018.1990

Abstract

Sleep apnea syndrome (SAS) in children is different from that in adult. The evaluation of SAS is initiated by the familiy doctor in primary care and consists in medical history, through clinical examination and SAS questionnaire. Polysomnography is the gold standard for diagnosis and follow-up. The neglected SAS could result in failure to thrive. The treatment consists in tonsillectomy/adenoidectomy or more complex surgery for macroglosia or micrognathia.



Keywords
sleep apneaSAS questionnairepolysomnographytonsilectomy/adenoidectomy

Rezumat

Sindromul de apnee în somn (SAS) la copil prezintă deosebiri faţă de cel întâlnit la adult. Evaluarea tulburărilor respiratorii de somn la co­pil începe în cabinetul medicului de familie, prin anam­ne­ză, examen clinic şi aplicarea chestionarului de diag­nos­tic SAS. Polisomnografia reprezintă standardul de aur pen­tru diag­nos­tic şi contribuie la evaluarea tratamentului şi a riscului de apa­ri­ţie a tulburărilor respiratorii postoperatorii. De asemenea, con­se­cin­ţe­le SAS la copil sunt importante, dar pot fi reduse prin diag­nos­­tic şi tratatment precoce. Ade­no­amig­da­lec­to­mia este pri­ma indicaţie terapeutică, deşi copiii cu suferinţă me­di­ca­­lă com­ple­xă, care afectează structura anatomică şi tonusul căi­lor respiratorii su­pe­rioa­re, pot necesita o terapie adiţională. 
Cuvinte Cheie
apnee în somnchestionar SASpolisomnografieadenoamigdalectomie

Apneea obstructivă în somn (SAS) la copil se defineşte prin prezenţa a cel puţin două episoade de apnee sau hipopnee/ora de somn.

Severitatea SAS se cuantifică în:

  • uşoară (index apnee-hipopnee – AHI sub 15);

  • moderată (AHI 15-30);

  • severă (AHI >30).

Din punct de vedere etiopatogenic, se descrie SAS obstructiv (84%) – întreruperea respiraţiei apare prin blocarea fizică a căilor respiratorii (colabare parţială sau totală), în ciuda continuării activităţii muşchilor inspi­ratori; se asociază frecvent cu sforăitul; SAS central (0,4%) – întreruperea respiraţiei apare din cauza absenţei efortului de a respira – abolirea activităţii muşchilor respiratori, precum şi tulburări complexe ale somnului (15%), o combinaţie între SAS de tip central şi SAS obstructiv(1).

În vederea stabilirii etiologiei sindromului de apnee în somn (tabelul 1) la copil, evaluarea iniţială cuprinde anamneza şi examenul clinic complet, în urma cărora se realizează un algoritm de investigaţii paraclinice.
 

Tabelul 1. Etiologia sindromului de apnee
Tabelul 1. Etiologia sindromului de apnee

Diagnosticul clinic se bazează pe:

  • anamneza amănunţită, care va încerca să deceleze atât simptomele nocturne, cât şi pe cele diurne (tabelul 2);
     

    Tabelul 2. Simptome ale sindromului de apnee în somn la copil
    Tabelul 2. Simptome ale sindromului de apnee în somn la copil
  • aprecierea dezvoltării psihosomatice (greutate, înălţime, IMC, comportament etc.) corespunzătoare vârstei copilului.

Standardul de aur în diagnosticul SAS este reprezentat de examenul polisomnografic (PSG).

La copil, diagnosticul precoce al SAS previne apariţia timpurie a diferitelor consecinţe ale SAS, în primul rând deficitul de creştere.

În deficitul de creştere la copiii cu apnee obstructivă în somn pot fi implicate mai multe mecanisme:

  • efortul respirator crescut în timpul somnului;

  • scăderea poftei de mâncare;

  • hipertrofia amigdalelor, care cauzează disfagie şi obstrucţionează deglutiţia, servind drept barieră mecanică, limitând aportul alimentar şi pe cel caloric;

  • comportamentul hiperactiv, care conduce la creş­te­rea activităţii motorii şi a consumului de energie;

  • inflamaţia sistemică, citokinele inflamatorii afectând creşterea scheletală;

  • fragmentarea somnului şi hipoxemia repetată, ca­re compromit somnul cu unde lente şi interferează cu se­cre­ţia hormonului de creştere (GH).

În SAS, insomnia şi hipoxia nocturnă determină stimularea chemoreceptorilor, având drept consecinţă creşterea valorilor tensiunii arteriale.

Un instrument clinic deosebit de util pentru medicul de familie este folosirea chestionarului pentru identificarea riscului de apnee în somn la copii, tradus şi adaptat în limba română de către M. Oros şi F. Mihălţan (figura 1). Scorul se calculează după formula: numărul total de răspunsuri DA, raportat la numărul total de răspunsuri DA şi NU. Pentru calculul scorului se exclud întrebările la care răspunsul a fost NU ŞTIU.
 

Figura 1. Chestionar pentru identificarea riscului de apnee în somn la copii (Medicină internă, 2015
Figura 1. Chestionar pentru identificarea riscului de apnee în somn la copii (Medicină internă, 2015

Se consideră risc crescut de apariţie a unei tulburări respiratorii în somn la copii dacă la aplicarea chestionarului se obţine un risc de peste 0,33.

Managmentul copilului cu SAS este în funcţie de etio­logie, de factorii asociaţi, de gravitatea simptomatologiei şi de consecinţele pe care această patologie le are asupra stării de sănătate a copilului.

Abordarea acestei patologii este complexă şi presupune strategii de educare a somnului, folosirea dispozitivelor antisforăit, terapie medicamentoasă sau intervenţională (chirurgicală, ventilaţie cu presiune pozitivă etc.).

Adenoamigdalectomia este indicaţia chirurgicală de elecţie la copiii cu SASO şi hipertrofie adenoidoamigdaliană. Postoperatoriu, se observă îmbunătăţirea parametrilor cardiovasculari, ameliorarea simptomatologiei neurocomportamentale, precum şi câştig ponderal.

Alte intervenţii chirurgicale sunt:

  • Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) în caz de boli neuromotorii – paralizia cerebrală sau anomalii craniofaciale – sindrom Down.

  • Reducerea volumului limbii – tratamentul macroglosiei (sindrom Down, sindrom Beckwith-Wiedmann).

  • Intervenţii la nivelul faringelui (palatoschizis, micrognatie, glosoptoză).

  • Reconstrucţie cranio-facială.

  • Avansarea mandibulei, reducerea limbii, suspensia limbă-hyoid (paralizie cerebrală, sindrom Down, microsomie hemifacială).

Cauzele rezistenţei la tratamentul chirurgical sunt multifactoriale şi reprezentate de obezitate, anomalii craniofaciale, tulburări neuromusculare, boli genetice sau hipertrofia limbii.

Spre deosebire de adult, terapia prin ventilaţie continuă cu presiune pozitivă reprezintă tratament de a doua intenţie şi se adresează copiilor cu SASO rezidual după adenotonsilectomie, SASO asociat cu obezitate, anomalii craniofaciale sau boli neuromusculare, ori în caz de eşec al celorlalte forme terapeutice.

În concluzie, putem spune că SAS la copil prezintă deosebiri faţă de adult. Evaluarea tulburărilor respiratorii în somn la copil poate începe în cabinetul medicului de familie, prin anamneză, examen clinic şi aplicarea chestio­narului de diagnostic SAS. Polisomnografia reprezintă standardul de aur pentru diagnostic şi contribuie la evaluarea tratamentului şi a riscului de apariţie a tulburărilor respiratorii postoperator. De asemenea, consecinţele SAS la copil sunt importante, dar pot fi reduse prin diagnostic şi tratatment precoce instituit. Adenoamigdalectomia este prima indicaţie terapeutică, deşi copiii cu suferinţă medicală complexă, care afectează structura anatomică şi tonusul căilor respiratorii superioare, pot necesita o terapie adiţională.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie


  1. Ferber S et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine Elsevier - 2014.
  2. Popescu V. Apnee obstructivă în cursul somnului la copil, Revista Română de Ped. 2007.
  3. Iorgulescu A. Tratamentul chirurgical al hipertrofiei adenoamigdaliene în apneea de somn la copii. Rom J of Pediatric Sleep Medicine, 2015.
  4. Oros M, Mihălţan F. Chestionar pentru identificarea riscului de apnee în somn la copii, Med. internă, 2015.
Articole din ediția curentă

SUPLIMENT NEFROLOGIE

Abordarea hipertensiunii arteriale la pacienţii cu boală cronică de rinichi

Mihaela Daniela Baltă
Majoritatea pacienţilor cu boală cronică de rinichi (BCR) au hi­per­tensiune arterială şi prezintă risc înalt şi foarte înalt de evenimente cardiovasculare. Hipertensiunea arterială re­pre­zin­tă, la rândul ei, un factor de risc cardiovascular extrem de im­por­tant, iar tratarea ei scade rata evenimentelor ma...
SUPLIMENT NEFROLOGIE

Microalbuminuria − instrument de screening pentru boala cronică de rinichi în cabinetul de medicină de familie

Laura Condur, Liliana-Ana Tuţă, Sergiu Chirila
Microalbuminuria reprezintă un marker utilizat în monito­ri­zarea evoluţiei pacienţilor cu risc crescut de apariţie a bolii cro­nice renale. Utilizarea markerului permite o identificare pre­coce a afe...
SUPLIMENT NEFROLOGIE

Abordarea pacientului vârstnic cu boală cronică de rinichi şi polimedicaţie prin prisma medicului de familie

Liliana-Ana Tuţă, Laura Condur, Alina Mihaela Stăniguţ, Camelia Pană
O particularitate esenţială a activităţii cotidiene în medicina de familie este sinteza de diagnostic şi tratament. Pentru pa­cien­ţii cu multiple comorbidităţi, ca şi pentru cei vârstnici, me­di­cul ...
Articole din edițiile anterioare

TEMA EDITIEI

Asocierea dintre dezvoltarea astmului şi modificările microbiotei

Mihaela Adela Iancu, Sergiu Chirila, Iliana-Carmen Bușneag
Astmul este cea mai comună boală cronică netransmisibilă, afectând mai mult de 300 de milioane de oameni la nivel global(1). Astmul este cea mai frecventă boală cronică a copilăriei(2)....
STADIUL CUNOAŞTERII

Aspecte ale infecţiei cu noul coronavirus la femeile gravide

Mihaela Adela Iancu, Laura Condur, Matei Dumitru
Sarcina şi naşterea nu cresc, în general, riscul de infectare cu SARS-CoV-2, dar se pare că favorizează evoluţia către formele severe. Medicul de familie are un rol important în identificarea factorilor de risc pentru ev...
SINTEZE CLINICE

Modificările hepatice în timpul sarcinii şi monitorizarea gravidei în asistenţa medicală primară

Mihaela Adela Iancu, Laura Condur, Matei Dumitru
În sarcină, se produc modificări anatomice şi funcţionale la nivelul tuturor organelor şi sistemelor din organism. Medicul de familie evaluează pe toată durata sarcinii modificările mor­fo­funcţionale...