Selecţionarea surselor bibliografice în activitatea de cercetare medicală

Practicienii din domeniul medical se confruntă cu o explozie infor­ma­țio­nală fără precedent, rezultată din cantitatea copleșitoare și calitatea heterogenă a studiilor clinice, din diversitatea opțiunilor terapeutice sau din actualizarea frecventă a ghidurilor și standardelor de practică medi­ca­lă. Tot mai adesea suntem confruntați cu nevoia de a lua rapid decizii terapeutice optime sub aspectul eficienței clinice, al costurilor de tratament și al respectării așteptărilor pacienților, de aceea este importantă aplicarea unei metodologii precise în luarea acestor decizii.

Ce este medicina bazată pe dovezi?

Medicina bazată pe dovezi (MBD)⁽¹⁾ promovează utilizarea unei metodologii riguroase pentru rezolvarea unei probleme clinice, prin analizarea dovezilor într-o suită de cinci etape (cei „5A”): 
1. APRECIEREA - identificarea problemei clinice. 
2. ANCHETA - formularea unei întrebări clinice relevante pentru practica medicală; în cazul studiilor clinice presupune descrierea populației, intervenției, comparatorului și a rezultatului (PICO, rom.: PICR)(2).
3. ACUMULAREA dovezilor prin metode de identificare a studiilor ce pot răspunde acestei întrebări. 
4. APRECIEREA dovezilor prin evaluarea calitativă, sinteza și sumarizarea rezultatelor studiilor (metaanaliză, sinteză calitativă etc.), pentru a compara beneficiile și dezavantajele opțiunilor existente. 
5. APLICAREA rezultatelor acestor studii în practica medicală. 

De ce este important să aplicăm MBD?

Este dovedit că, în ciuda introducerii ghidurilor de diagnostic și tratament bazate pe principiile MBD, în toate sistemele de sănătate există breșe de implementare a acestora în practica de zi cu zi. Practicarea unui act medical modern are nevoie de aplicarea MBD, dar aceasta nu trebuie înțeleasă ca o punere rigidă în practică a rezultatelor unor studii clinice - oricât de ample sau metodologic robuste ar fi - ale oricărui pacient și în orice context, ci mai degrabă un proces cu trei piloni de susținere descris de părintele MBD, David Sackett, ca fiind „integrarea celor mai bune dovezi rezultate din cercetarea științifică, experiența clinică și valorile (la care ulterior s-a adăugat termenul «preferințele») pacienților”.
MBD are ca scop optimizarea procesului decizional în practica medicală individuală și a procesului de dezvoltare de către grupuri de experți a ghidurilor și politicilor în domeniul sănătății, prin utilizarea dovezilor rezultate din cercetarea medicală, care respectă cele mai înalte standarde de proiectare (design) și cercetare, pentru a oferi pacienților cele mai bune îngrijiri. MBD constituie baza de argumentare a acestor decizii, prin îmbinarea rezultatelor studiilor clinice cu experiența clinicianului, supusă inevitabil incertitudinii prin erori sistematice⁽³⁾ sau lacune de cunoaștere. 
MBD contribuie la creșterea valorii actului medical prin accesul medicului practician la protocoale standardizate, ghiduri terapeutice, evaluări sistematice, oferind avantajul creșterii vitezei, exactității și transparenței procesului decizional. 
MBD oferă medicului instrumente care pot:
(a) spori încrederea în propriile căutări și o apreciere critică a ofertei existente de comunicare științifică (prin identificarea posibilelor surse de eroare sistematică sau incertitudine); 
(b) permite un acces nemijlocit și corect la rezultatele cercetării medicale; 
(c) încuraja inițierea cercetării medicale sau îm­bu­nă­tățirea calității comunicării rezultatelor din cercetare.
Pentru pacient, aplicarea MBD contribuie la creșterea gradului de satifacție prin îmbunătățirea ratei de succes terapeutic, reducerea intervențiilor ineficiente, inutile sau dăunătoare, reducerea frecvenței și/sau severității reacțiilor adverse.
Pentru sistemele de sănătate este demonstrat că MBD stă la baza procesului de evaluare tehnologică care permite reducerea costurilor și evitarea risipei. 

Cum construim o strategie de căutare?

Dacă dorim să conducem propria cercetare sau doar să căutăm rezultatele unor cercetări anterioare, vom începe prin formularea unei strategii de căutare a literaturii deja publicate (pentru tehnologiile apărute recent sau în curs de omologare este util să avem acces și la rezultatele nepublicate încă), de bună calitate și corect selecționată, urmărind primii patru pași descriși în metodologia MBD. Sunt de menționat câteva recomandări practice:
 (a) este esențial să structurăm întrebarea într-un mod corect și relevant, în acord cu problema clinică identificată, pentru a putea aplica rezultatele acestei căutări tipului de pacienți descriși în PICO/R;
 (b) nu există dovezi complete: multe întrebări pot fi recente sau studiile efectuate concluzionează că sunt necesare studii aprofundate pentru corectarea surselor de eroare sistematică, a datelor incomplete sau a lipsei metodologiilor de validare a procesului de evaluare; uneori, dovezile pot lipsi complet sau pot fi accesate doar în mod restricționat;
 (c) nu există dovezi perfecte: orice dovadă trebuie însoțită de enumerarea surselor de eroare sistematică, ceea ce introduce un anumit grad de incertitudine pe care avem responsabilitatea să îl anticipam, identificăm și evaluăm sub aspectul impactului (prin analize de sensibilitate), să le comunicăm și eventual corectăm prin studii ulterioare; orice dovadă trebuie să fie de cea mai bună calitate la momentul la care este utilizată;
 (d) dovezile recente nu sunt mai valoroase decât cele anterioare, decât dacă sunt calitativ mai robuste, de aceea este necesară actualizarea revizuirilor sistematice și a metaanalizelor;
 (e) folosiți permanent gândirea critică pentru a identifica sursele de eroare sistematică; de exemplu, eroarea sistematică de confuzie, de publicare, de selecție, de disponibilitate, erori întâmplătoare de colectare a unor date inițiale sau de raportare a unor rezultate, eroarea statistică prin aplicarea eronată a metodelor și instrumentelor statistice, precizarea conflictului de interese.

A. Definirea scopului căutării și a întrebării clinice

O problemă clinică sau o întrebare apare cel mai frecvent în contextul îngrijirii pacientului. Pentru a găsi răspunsul la întrebarea clinică vom avea nevoie de o strategie de căutare. Este de reținut că, spre deosebire de o revizuire sistematică, ce necesită aplicarea unei metodologii complexe, resurse bugetare și de timp uriașe și echipe de lucru specializate, revizuirea simplă poate fi efectuată repede, cu o descriere mai puțin formalizată a etapelor și care generează un număr mai mic de posibile referințe. 
Orice strategie de căutare începe prin definirea problemei clinice și a întrebării pe baza algoritmului PICO/R (tabelul 1), iar pentru fiecare element putem defini criterii de includere și de excludere. Definirea clară și explicită a acestor criterii, precum și precizarea lor sub forma unui protocol formal de căutare contribuie la reducerea riscurilor de eroare sistematică în selecția surselor și la creșterea consecvenței, transparenței și reproductibilității căutării.

 

B. Metodologia de filtrare în procesul de căutare 

În prezent, avem acces neîngrădit la o multitudine de baze de date medicale care conțin tipuri variate de studii clinice, revizuiri sistematice, metaanalize, studii economice, rapoarte de evaluare tehnologică etc., însă volumul este uriaș, iar capacitatea și resursele noastre de a le investiga limitate impun utilizarea unor filtre care adaptează aria de căutare la amplitudinea scopului propus. 
Pentru a crește eficiența și precizia căutării, șirul de termeni poate conține operatori booleeni (AND, OR şi NOT), care au rolul de a îngusta sau lărgi domeniul de căutare (tabelul 3). Extragerea informațiilor din bazele de date este executată în funcție de comenzile de căutare, de aceea se va folosi o secvență logică a acestor operatori. Este de reținut că operatorul AND este recunoscut de majoritatea bazelor de date ca fiind primul, de aceea utilizarea acestuia va restrânge căutarea chiar de la prima comandă.
Pentru creșterea eficienței activității de interogare a bazelor de date se utilizează în mod frecvent metacaractere (în tabelul de mai sus am utilizat deja unele dintre ele, pentru exemplificare) (tabelul 4).
Pentru a defini termenii din strategia de căutare este necesar să fie adăugate sinonime, acronime, abrevieri, ortografii alternative (atenție la termenii din limba engleză britanică și americană), de aceea un lexicon pentru termeni medicali, investigarea principalelor studii clinice sau o discuție cu alți specialiști poate fi de mare folos pentru a evita excluderea unor termeni importanți.
Un exemplu de lexicon medical este cel al Bibliotecii Naționale de Medicină din SUA - MeSH®(4), care conține peste 87.000 de termeni și peste 28.000 de seturi de termeni (descriptori) dispuși alfabetic într-o structură ierarhică pentru a permite interogări cu diferite niveluri de specificitate. Multe baze electronice de date au deja introdus propriul lexicon în ferestrele de căutare, ceea ce ușurează mult efortul.

 

C. Surse bibliografice relevante pentru cercetare

Sursele bibliografice primare pot fi reprezentate de opinii ale experților, rapoarte de cercetare sau statistice, comunicări științifice, studiile clinice cu diverse protocoale (caz-control, de cohortă, randomizate etc.). 
Dintre sursele bibliografice secundare reținem sinteza simplă a articolelor, sinteza dovezilor, ghiduri clinice, metaanalize, revizuiri sistematice, ultimele două reprezentând dovezi de cea mai înaltă calitate care aplică metodologii riguroase și transparente, cu scopul de a crește gradul de încredere în rezultatele comunicate.
Aceste resurse sunt accesibile prin interogarea efectuată în:
 (1) Baze electronice de date nefiltrate, dintre care frecvent utilizate sunt PubMed Central, Medline, OvidEMBASE, TRIP UK, ISI Web of Science, CINAHL, National Guidelines Clearinghouse, PsycINFO, Google Scholar, Google(5). 
PubMed Central (PMC) este platforma electronică a Bibliotecii Naționale de Medicină din SUA, care oferă acces la peste 27 milioane de referințe bibliografice din literatura medicală, unele dintre acestea putând fi accesate integral, în mod gratuit. 
Un registru al studiilor clinice din toată lumea este publicat pe platforma ClinicalTrials.gov, gestionată de Institutul Național pentru Sănătate din SUA, care conține peste 250.000 de studii (dintre care aproximativ 20% sunt în etapa de recrutare), desfășurate în peste 200 de țări. 
Este de verificat accesul la baze de date restricționate, prin abonamentele din mediul universitar, dar este de reținut că și în absența lui bazele de date cu acces gratuit oferă un număr important de lucrări pentru revizuirea simplă.  
 (2) Bazele de date filtrate, cum sunt cele găzduite de Cochrane Library: CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews).  
 (3) Literatura „gri”, reprezentată de lucrări nepublicate, necomerciale, produse de agenții guvernamentale, mediul academic sau consilii de experți⁽⁶⁾. 
Valoarea literaturii „gri” este recunoscută datorită evitării posibilelor erori sistematice de publicare, fiind dovedit că literatura cu scop publicistic poate limita dezvăluirea rezultatelor mai puțin convenabile autorilor, sponsorilor sau editurilor medicale.
 (4) Articole, rezumate, postere tipărite cu ocazia manifestărilor științifice medicale.
 (5) Ghiduri de diagnostic și tratament (ex.: UKCRN⁽⁷⁾, NICE⁽⁸⁾, ADA⁽⁹⁾, EHA⁽¹⁰⁾, ESC⁽¹¹⁾, pentru a enumera doar o mică parte) sau baze de date cu lucrări provenite din cercetarea academică (ex.: PROSPERO/care găzduiește CRD⁽¹²⁾).
 (6) Reviste medicale de specialitate, multe dintre acestea publicate pe platforme cum sunt SpringerLink, ProQuest, Wolters Kluver, Elsevier, Thomson Reuters etc., unde pot fi accesate lucrări in extenso pornind de la o bibliografie selectată din baze electronice de date cu acces gratuit.
 (7) Bibliografia lucrărilor deja publicate.
 (8) Lucrările cercetătorilor consacrați în domeniul investigat.
Strategia de interogare a bazelor electronice de date, a registrelor naționale, a diverselor publicații este diferită în funcție de arhitecura fiecăreia, însă aplicarea principiilor și metodologiilor descrise mai sus vă permite identificarea unui număr remarcabil de lucrări ce pot fi surse bibliografice relevante pentru scopul căutării. 
Documentarea procesului de căutare se face printr-o anexă a raportului de revizuire a literaturii, în care se vor preciza: numele bazei de date, numele sistemului sau platformei, data la care s-a efectuat căutarea, anii acoperiți, strategia de căutare cu detalierea pentru fiecare etapă a operatorilor booleeni și/sau a metacaracterelor și precizarea numărului de mențiuni extrase, în așa fel încât să fie asigurate consistența, reproductibilitatea și transparența rezultatului.  
Lista referințelor relevante poate fi stocată fie manual, pe carduri indexate, fie utilizând aplicații specializate, de exemplu Reference Manager, Mendeley sau Endnote. Acestea din urmă pot gestiona mult mai eficient liste complexe. 
În cele ce urmează, voi descrie o strategie de căutare folosind unele dintre filtrele descrise mai sus, aplicate bazei de date Medline de pe platforma PubMed Central, una dintre platformele cel mai ușor de accesat. 
Pentru aceasta voi considera următorul exemplu (tabelul 2).
 

Problema clinică (scopul căutării): Statinele previn boala coronariană la adulții cu dislipidemie.
Întrebarea: Sunt statinele mai eficiente decât alte intervenții în prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare la adulții cu dislipidemie?
Mai întâi descriem mai exact PICO prin introducerea unor criterii de includere și de excludere (acestea din urmă au fost alese mai numeroase pentru a nu aglomera exemplul de căutare).
Am căutat baza electronică de date MEDLINE folosind platfoma PubMed Central în data de 31 august 2017 pentru perioada 2010 - 2017, fiind extrase 111 mențiuni.
Se poate observa că neintroducerea filtrului adult*, NOT child$ la începutul căutării a extras un număr mare de mențiuni (1814), de aceea am introdus acest filtru înainte de a închide cercetarea, ceea ce a redus la o treime numărul mențiunilor. Filtrarea suplimentară a bazei de date cu anul publicării articolelor a redus numărul final de lucrări la 111, ceea ce reprezintă un număr rezonabil pentru a verifica titluri și rezumate pentru selecția finală.
Acest proces de căutare a literaturii, deși laborios, ne permite să evităm așa-numita „alegere a cireșelor”, adică alegerea la nimereală, fără o strategie și criterii clare de interogare, a unor lucrări oarecare care nu ne pot sprijini în interpretarea critică a rezultatelor în vederea susținerii sau respingerii unei intervenții.