Sindromul de intestin iritabil. Caracteristici şi aspecte nutriţionale

Sindromul de intestin iritabil (SII) este o boală gas­tro­­in­tes­tinală funcţională, cu o prevalenţă mare în po­pu­la­ţie⁽¹⁾ şi se caracterizează prin dureri abdominale cro­ni­ce şi modificări ale tractului gastrointestinal, fără ca acesta să fie deteriorat. SII reprezintă până la 50% din to­ta­lul cazurilor care ajung la gastroenterologie şi este di­ag­nosticat mai frecvent la vârste tinere şi la femei^(2,3).

Fiziopatologia SII este încă neclară. Până în prezent, nu a fost identificată o etiologie fiziologică sau psihologică a afecţiunii. Investigaţiile s-au concentrat pe motilitatea gastrointestinală anormală⁽⁴⁾, hipersensibilitatea nervilor gastrointestinali⁽⁵⁾, inflamaţia microscopică⁽⁶⁾, modificări ale florei intestinale^(7,8), suprapopulaţia bacteriană, malabsorbţia carbohidraţilor sau a acizilor biliari ori stresul emoţional⁽⁹⁾, dar până în prezent studiile clinice nu au fost concludente pentru niciunul dintre factorii enumeraţi.

Simptomele intestinale şi durerea cronică la nivel abdominal reprezintă simptomele pentru care pacienţii apelează de obicei la servicii medicale de specialitate. Modificările intestinale se pot manifesta prin diaree, constipaţie sau, alternativ, diaree şi constipaţie⁽¹⁰⁾. Alte simptome pot include balonare, saţietate precoce, evacuare incompletă, greaţă, dispepsie, disfagie şi reflux. SII poate fi, de asemenea, însoţit de simptome nongastrointestinale (dismenoree, poliurie, micţiune imperioasă, disfuncţie sexuală, fibromialgie şi alte simptome dureroase), precum şi de tulburări psihice (somatizare, depresie, anxietate)⁽¹¹⁾.

În contextul factorilor de risc trebuie să se ţină cont de faptul că cel puţin jumătate dintre cazuri apar în rândul tinerilor sub 35 de ani. De asemenea, în societăţile occidentale, femeile sunt afectate de două ori mai mult decât bărbaţii⁽²⁾.

Examinarea clinică atent corelată cu istoricul medical al pacienţilor este esenţială în evitarea testelor inutile şi costisitoare de diagnostic. Este importantă identificarea alimentelor, nutrienţilor, aditivilor, medicamentelor care pot fi legate de apariţia simptomelor (lactoză, sorbitol, zaharină, sucraloză, antiacide, blocante ale canalelor de calciu, anticolinergice).

Două seturi de criterii care se bazează pe simptome ajută la diagnosticarea SII atunci când nu există dovezi de boală organică, dar utilitatea acestor criterii nu a fost complet stabilită.

Un prim set cuprinde cele şase criterii Manning, res­pec­tiv un grup de simptome pe baza cărora s-a dorit dife­ren­ţierea dintre SII şi alte boli intestinale organice. Acesta include debutul durerii asociat tranzitului intestinal, debutul durerii asociat defecării moi, ameliorarea durerii după defecare, balonarea abdominală vizibilă, prezenţa unei senzaţii subiective de evacuare incompletă în peste 25% din situaţii, prezenţa mucusului în mai mult de 25% din cazuri⁽¹²⁾.

Criteriile de diagnostic Roma au fost stabilite în scopul ela­borării unui sistem standard pentru diagnosticarea afecţiunii. Ultima variantă a criteriilor, Roma IV⁽¹³⁾, defineşte SII prin prezenţa de dureri abdominale, minim o dată pe săptămână, în timpul ultimelor 3 luni, însoţită de două sau mai multe dintre următoarele simptome: modificări de defecare, modificări ale frecvenţei scaunului, modificări ale consistenţei scaunului, conform clasificării pe scara Bristol (tip 1-2 sau tip 6-7).

Investigaţiile de laborator, cum ar fi analizele hematologice, testele de biochimie, investigaţiile funcţiei tiroidiene, recolectarea de scaune pe 24 de ore şi analizele coproparazitologice pot fi utilizate în vederea diagnosticului diferenţial.

Colonoscopia cu biopsie poate fi utilă pentru a exclude boala inflamatorie a intestinului şi cancerul colorectal, în special la pacienţii de peste 50 de ani.

Suprainfecţia bacteriană la nivelul intestinului sub­ţi­re poate prezenta simptome similare SII, inclusiv ba­lo­nare şi dureri abdominale⁽¹⁴⁾. Testul respirator cu lac­tu­loză poate diagnostica această patologie, în scopul di­fe­ren­ţierii de SII, datorită faptului că bacteriile intes­tinale transformă lactuloza în hidrogen şi/sau metan măsurabil⁽¹⁵⁾.

Pentru SII nu există un tratament curativ specific. Ast­fel, regimul terapeutic trebuie să se concentreze pe ame­lio­rarea simptomelor, alături de intervenţiile din sfe­ra stilului de viaţă, cu accent pe terapia dietetică:

• Iniţial se recomandă modificarea stilului de viaţă şi dieta cu evitarea alimentelor cu potenţial declanşator, lactoză şi îndulcitori artificiali (de exemplu, sorbitol, zaharină, zaharoză). De asemenea, s-a demonstrat că exerciţiile fizice zilnice ameliorează durerea asociată cu SII⁽¹⁶⁾.

• Simptomele diareice, pe lângă tratamentul me­di­ca­mentos cu loperamid⁽²⁾, colestiramină sau alte me­di­ca­mente antidiareice, impun dieta adaptată.

• Constipaţia poate fi tratată cu suplimente de fibre sau laxative osmotice (polietilenglicol, lubiprostonă).

• Durerea abdominală poate răspunde la agenţi antispasmodici şi la exerciţii fizice uşoare.

• Antidepresivele triciclice (amitriptilina) pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce atât durerea, cât şi timpul de tranzit intestinal la pacientul cu diaree⁽¹⁷⁾.

• Probioticele în diferite combinaţii – şi, specific, bifidobacteriile –, administrate în cantităţi suficient de crescute, reduc simptomatologia specifică SII, dar cercetările legate de efectul lor sunt insuficiente deocamdată⁽¹⁸⁾.

Ca şi în cazul altor boli intestinale, SII poate fi mai frecvent la persoanele care urmează diete occidentale, decât la persoanele cu diete bogate în fibre, cu conţinut scăzut de grăsimi, care sunt tradiţionale în societăţile mai puţin dezvoltate. Atât dieta, cât şi intervenţiile psihologice au dus la îmbunătăţiri simptomatice şi este posibil ca pacienţii să beneficieze de o combinaţie de abordări medicale, nutriţionale şi comportamentale. Dovada succesului dietelor de eliminare pentru SII nu este puternic susţinută ştiinţific^(19,20), deoarece unii pacienţi aplică excesiv restricţiile, ceea ce poate conduce la deficienţe de nutrienţi îngrijorătoare. Cu toate acestea, modificările dietetice rămân un instrument valoros în tratamentul SII⁽²¹⁾.

Printre măsurile utile se regăsesc:

Aportul crescut de fibre solubile. Explicaţia pen­tru eficienţa tratamentului cu fibre porneşte de la pre­su­punerea că simptomele din SII sunt cauzate de o creş­te­re a presiunii intraluminale, care se ameliorează în ur­ma aglomerării fibrelor. O metaanaliză sistematică a 14 studii randomizate controlate a arătat că fibrele so­lu­bile sunt eficiente în reducerea simptomelor generale ale SII. Diverse studii au descris ca posibil mecanism al efec­telor benefice asociate consumului de fibre solubile fer­men­tarea acestora, cu efect de prebiotic şi modificarea com­poziţiei microbiomului intestinal⁽²²⁾.

Aportul controlat de fibre insolubile. Creşterea apor­tului de fibre insolubile (tărâţe) ar putea contribui la ameliorarea constipaţiei la unii pacienţi cu SII, deşi la alţii ar putea agrava simptomele. Unele cercetări au indicat faptul că alte tipuri de fibre, decât tărâţele de grâu (de exemplu, guma de guar parţial hidrolizată), sunt mai eficiente în acest scop. Este în continuare nevoie de studii clinice controlate pentru a compara eficacitatea diferitelor tipuri de fibre în SII. Recomandarea dietetică prevede, de asemenea, ca introducerea de fibre în dietă să se facă lent şi în cantităţi mici⁽²³⁾.

Modelul dietetic FODMAP. Acronimul FODMAP se referă la unii carbohidraţi fermentabili, cum sunt: oligozaharidele, dizaharidele, monozaharidele şi poliolii. În situaţia în care are loc o absorbţie insuficientă a acestor carbohidraţi în intestinul subţire, va creşte osmolaritatea, cu risc de apariţie a diareei. Pe de altă parte, fermentarea acestor hidraţi de carbon de către bacteriile intestinale provoacă gaze, distensie abdominală şi alte simptome care derivă din acestea, cum sunt balonarea, constipaţia, flatulenţa, durerile abdominale şi greaţa. Astfel, dieta presupune eliminarea acestor alimente din consum. Dovezi recente sugerează că o dietă cu conţinut scăzut de FODMAP poate fi un tratament eficient al simptomelor SII pentru unii pacienţi^(24,25). Un studiu randomizat controlat, în care s-a comparat o dietă scăzută în FODMAP alături de o dietă modificată, a arătat că 52% dintre participanţii din grupul de intervenţie au raportat o ameliorare a simptomelor SII, constând în reducerea durerilor abdominale şi a balonării, în comparaţie cu lotul de control⁽²⁶⁾. Modificarea dietei a constat în introducerea de alimente cu conţinut scăzut de FODMAP, dar bogate în fibre solubile, cum sunt: quinoa, fulgii de ovăz, multe fructe şi legume, linte şi năut (tolerabile în cantităţi mici). În continuare, este nevoie de mai multe cercetări pentru a clarifica care componente nutritive şi tipuri de alimente pot fi cele mai benefice, mai ales că nu toţi pacienţii răspund la o dietă scăzută în FODMAP. În plus, aderarea la această dietă poate fi dificilă, în special pentru cei fără acces la consiliere dietetică specializată⁽²⁷⁾.

Evitarea produselor lactate. La sugari, lactoza (za­hă­rul) din produsele lactate este digerată de lactază, en­zi­mă care în mod normal scade după înţărcare şi, în cele din urmă, dispare. Lactoza nedigerată este fermentată de bacteriile intestinale, ceea ce duce la balonare, gaze, crampe şi diaree la consumatorii de lapte. Deşi „intoleranţa la lactoză” a fost considerată cândva o boală, studiile efectuate încă din anii 1960^(28,29) au demonstrat că este o stare bio­logică normală pen­tru toate mamiferele, inclusiv pentru oa­meni⁽³⁰⁾. Per­sis­ten­ţa lactozei, la mulţi indivizi, mai ales la cei din nordul Europei sau Orientul Mijlociu, are drept explicaţie o mutaţie genetică. Cu toate acestea, ma­jo­ri­tatea populaţiei mondiale nu digeră lactoza şi poate dez­volta simptome similare cu SII ca răspuns la ingestia de lapte⁽³¹⁾. Înlăturarea produselor lactate poate atenua simptomele la unii pacienţi⁽³²⁾.

Evitarea aportului de gluten, respectiv de grâu. Pre­va­lenţa bolii celiace poate fi mai mare la cei cu SII⁽³³⁾, iar alţii pot prezenta sensibilitate chiar în lipsa glu­te­nului⁽³⁴⁾ sau grâului⁽³⁵⁾.

Terapie probiotică. O serie de studii au indicat diferenţe între populaţiile microbiene intestinale la indivizii cu SII, ceea ce sugerează că tratamentele cu antibiotice pot juca un rol cauzal. Repopularea tractului intestinal cu bacterii „prietenoase” poate avea efecte benefice. Majoritatea studiilor au sugerat un beneficiu al tratamentului probiotic cu Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium breve, Streptococcus faecium şi combinaţii ale acestora cu alte microorganisme⁽³⁶⁾. Studiile dublu-orb, controlate cu placebo, indică o ameliorare semnificativă a simptomelor SII în urma utilizării probioticelor la adulţi⁽³⁷⁾ şi la copii⁽³⁸⁾. Cu toate acestea, studiile nu au indicat încă în mod specific aspectele legate de selecţia tulpinii, de doză şi viabilitate, necesare pentru a produce în mod constant ameliorarea simptomelor la pacienţii cu SII^(39,40).

Uleiul de mentă. Capsulele cu ulei de mentă cu aco­perire enterică (acoperite cu enzime pentru îm­pie­di­­ca­­rea eliberării uleiului până în momentul ajungerii în intestinul subţire) au fost evaluate în studii clinice con­trolate şi s-au dovedit benefice în reducerea simptomelor SII la mai mult de jumătate dintre pacienţii adulţi şi la 75% dintre copii^(41-43). Mecanismele explicative pentru efectele sale includ blocarea canalului de calciu local, care determină relaxarea musculaturii netede şi un efect antimicrobian, cu împiedicarea suprapopulării bac­te­riene la nivelul intestinului subţire,  responsabilă de simp­tome similare SII^(44,45).

În concluzie, sindromul de intestin iritabil este o tulburare cronică, fiind considerat până în prezent ne­vin­de­cabil. SII afectează în special vârstele tinere, copiii şi ado­les­cenţii, iar cei care sunt diagnosticaţi cu această patologie vor continua să manifeste simptome şi la vârsta adultă. Intensitatea manifestărilor, în special a durerii, poate varia în timp, dar natura simptomelor rămâne, de cele mai multe ori, neschimbată. Îmbunătăţirea calităţii vieţii, pentru o mare parte dintre pacienţi, se poate face printr-o educaţie continuă, prin terapie nutriţional-dietetică, sprijin psihosocial şi farmacoterapie.