SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE

Sindromul de intestin iritabil. Caracteristici şi aspecte nutriţionale

 Irritable bowel syndrome. Nutritional characteristics and aspects

First published: 13 octombrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.136.4.2020.3670

Abstract

Irritable bowel syndrome (IBS) is a common functional gas­tro­in­tes­tinal disease, characterized by chronic ab­do­mi­nal pain and functional changes of the gastrointestinal tract, with­out damaging it. It is more common in young people and women, and the pathophysiology of the disease is still un­clear. The intestinal changes are manifested by diarrhea, con­sti­pa­tion or, alternatively, diarrhea and cons­ti­pa­tion. To date, no specific curative treatment for irritable bowel syndrome has been established. Avoiding foods with potential triggers, lactose and artificial sweeteners (sorbitol, sac­charin, sucrose) completes the therapeutic measures. Ob­served more frequently in people on a Western diet than in those on a high-fiber, low-fat diet, IBS symptoms have been improved through combined medical, nutritional, and behavioral approaches. Although the proof of the suc­cess of elimination diets for IBS has not been strongly sup­por­ted scientifically, dietary changes remain a valuable tool in the treatment of IBS. In addition, probiotics in various combinations and in large quantities have been described with the effect of reducing the symptoms of IBS, but insufficiently scientifically proven. The effect of daily exer­cise on pain reduction has also been demonstrated. In conclusion, the therapeutic approach should focus on re­lie­ving symptoms and on lifestyle interventions, with an em­phasis on dietary therapy.

Keywords
irritable bowel syndrome, food, nutrition

Rezumat

Sindromul de intestin iritabil (SII) este o boală gas­tro­in­tes­tinală funcţională frecventă, caracterizată prin dureri abdominale cronice şi modificări funcţionale ale tractului gastrointestinal, fără deteriorarea acestuia. Este mai frecvent la tineri şi la femei, iar fiziopatologia afecţiunii este încă ne­clară. Modificările intestinale se manifestă prin diaree, constipaţie sau, alternativ, diaree şi constipaţie. Până în pre­zent nu s-a stabilit un tra­ta­ment curativ specific pentru sindromul de intestin iritabil. Evi­ta­rea alimentelor cu po­ten­ţial declanşator, cu lactoză şi îndulcitori artificiali (sorbitol, zaharină, zaharoză), completează măsurile terapeutice. Observate mai frecvent la persoanele cu dietă oc­ci­den­tală decât la cele cu dietă bogată în fibre şi conţinut scă­zut de grăsimi, simptomele SII au fost îmbunătăţite prin abor­dări medicale, nutriţionale şi comportamentale combinate. Deşi dovada succesului dietelor de eliminare pentru SII nu a fost puternic susţinută ştiinţific, modificările dietetice rămân un instrument valoros în tratamentul SII. În plus, probioticele în diferite combinaţii şi în cantităţi crescute au fost descrise a avea un efect de reducere a simptomatologiei SII, dar insuficient do­ve­dit ştiinţific. De asemenea, s-a demonstrat şi efectul exer­ci­ţiilor fizice zilnice în reducerea durerii. În concluzie, abor­da­rea terapeutică trebuie să se concentreze pe ameliorarea simp­to­melor şi pe intervenţii din sfera stilului de viaţă, cu accent pe terapia dietetică. 

Sindromul de intestin iritabil (SII) este o boală gas­tro­­in­tes­tinală funcţională, cu o prevalenţă mare în po­pu­la­ţie(1) şi se caracterizează prin dureri abdominale cro­ni­ce şi modificări ale tractului gastrointestinal, fără ca acesta să fie deteriorat. SII reprezintă până la 50% din to­ta­lul cazurilor care ajung la gastroenterologie şi este di­ag­nosticat mai frecvent la vârste tinere şi la femei(2,3).

Fiziopatologia SII este încă neclară. Până în prezent, nu a fost identificată o etiologie fiziologică sau psihologică a afecţiunii. Investigaţiile s-au concentrat pe motilitatea gastrointestinală anormală(4), hipersensibilitatea nervilor gastrointestinali(5), inflamaţia microscopică(6), modificări ale florei intestinale(7,8), suprapopulaţia bacteriană, malabsorbţia carbohidraţilor sau a acizilor biliari ori stresul emoţional(9), dar până în prezent studiile clinice nu au fost concludente pentru niciunul dintre factorii enumeraţi.

Simptomele intestinale şi durerea cronică la nivel abdominal reprezintă simptomele pentru care pacienţii apelează de obicei la servicii medicale de specialitate. Modificările intestinale se pot manifesta prin diaree, constipaţie sau, alternativ, diaree şi constipaţie(10). Alte simptome pot include balonare, saţietate precoce, evacuare incompletă, greaţă, dispepsie, disfagie şi reflux. SII poate fi, de asemenea, însoţit de simptome nongastrointestinale (dismenoree, poliurie, micţiune imperioasă, disfuncţie sexuală, fibromialgie şi alte simptome dureroase), precum şi de tulburări psihice (somatizare, depresie, anxietate)(11).

În contextul factorilor de risc trebuie să se ţină cont de faptul că cel puţin jumătate dintre cazuri apar în rândul tinerilor sub 35 de ani. De asemenea, în societăţile occidentale, femeile sunt afectate de două ori mai mult decât bărbaţii(2).

Examinarea clinică atent corelată cu istoricul medical al pacienţilor este esenţială în evitarea testelor inutile şi costisitoare de diagnostic. Este importantă identificarea alimentelor, nutrienţilor, aditivilor, medicamentelor care pot fi legate de apariţia simptomelor (lactoză, sorbitol, zaharină, sucraloză, antiacide, blocante ale canalelor de calciu, anticolinergice).

Două seturi de criterii care se bazează pe simptome ajută la diagnosticarea SII atunci când nu există dovezi de boală organică, dar utilitatea acestor criterii nu a fost complet stabilită.

Un prim set cuprinde cele şase criterii Manning, res­pec­tiv un grup de simptome pe baza cărora s-a dorit dife­ren­ţierea dintre SII şi alte boli intestinale organice. Acesta include debutul durerii asociat tranzitului intestinal, debutul durerii asociat defecării moi, ameliorarea durerii după defecare, balonarea abdominală vizibilă, prezenţa unei senzaţii subiective de evacuare incompletă în peste 25% din situaţii, prezenţa mucusului în mai mult de 25% din cazuri(12).

Criteriile de diagnostic Roma au fost stabilite în scopul ela­borării unui sistem standard pentru diagnosticarea afecţiunii. Ultima variantă a criteriilor, Roma IV(13), defineşte SII prin prezenţa de dureri abdominale, minim o dată pe săptămână, în timpul ultimelor 3 luni, însoţită de două sau mai multe dintre următoarele simptome: modificări de defecare, modificări ale frecvenţei scaunului, modificări ale consistenţei scaunului, conform clasificării pe scara Bristol (tip 1-2 sau tip 6-7).

Investigaţiile de laborator, cum ar fi analizele hematologice, testele de biochimie, investigaţiile funcţiei tiroidiene, recolectarea de scaune pe 24 de ore şi analizele coproparazitologice pot fi utilizate în vederea diagnosticului diferenţial.

Colonoscopia cu biopsie poate fi utilă pentru a exclude boala inflamatorie a intestinului şi cancerul colorectal, în special la pacienţii de peste 50 de ani.

Suprainfecţia bacteriană la nivelul intestinului sub­ţi­re poate prezenta simptome similare SII, inclusiv ba­lo­nare şi dureri abdominale(14). Testul respirator cu lac­tu­loză poate diagnostica această patologie, în scopul di­fe­ren­ţierii de SII, datorită faptului că bacteriile intes­tinale transformă lactuloza în hidrogen şi/sau metan măsurabil(15).

Pentru SII nu există un tratament curativ specific. Ast­fel, regimul terapeutic trebuie să se concentreze pe ame­lio­rarea simptomelor, alături de intervenţiile din sfe­ra stilului de viaţă, cu accent pe terapia dietetică:

  • Iniţial se recomandă modificarea stilului de viaţă şi dieta cu evitarea alimentelor cu potenţial declanşator, lactoză şi îndulcitori artificiali (de exemplu, sorbitol, zaharină, zaharoză). De asemenea, s-a demonstrat că exerciţiile fizice zilnice ameliorează durerea asociată cu SII(16).

  • Simptomele diareice, pe lângă tratamentul me­di­ca­mentos cu loperamid(2), colestiramină sau alte me­di­ca­mente antidiareice, impun dieta adaptată.

  • Constipaţia poate fi tratată cu suplimente de fibre sau laxative osmotice (polietilenglicol, lubiprostonă).

  • Durerea abdominală poate răspunde la agenţi antispasmodici şi la exerciţii fizice uşoare.

  • Antidepresivele triciclice (amitriptilina) pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce atât durerea, cât şi timpul de tranzit intestinal la pacientul cu diaree(17).

  • Probioticele în diferite combinaţii – şi, specific, bifidobacteriile –, administrate în cantităţi suficient de crescute, reduc simptomatologia specifică SII, dar cercetările legate de efectul lor sunt insuficiente deocamdată(18).

Ca şi în cazul altor boli intestinale, SII poate fi mai frecvent la persoanele care urmează diete occidentale, decât la persoanele cu diete bogate în fibre, cu conţinut scăzut de grăsimi, care sunt tradiţionale în societăţile mai puţin dezvoltate. Atât dieta, cât şi intervenţiile psihologice au dus la îmbunătăţiri simptomatice şi este posibil ca pacienţii să beneficieze de o combinaţie de abordări medicale, nutriţionale şi comportamentale. Dovada succesului dietelor de eliminare pentru SII nu este puternic susţinută ştiinţific(19,20), deoarece unii pacienţi aplică excesiv restricţiile, ceea ce poate conduce la deficienţe de nutrienţi îngrijorătoare. Cu toate acestea, modificările dietetice rămân un instrument valoros în tratamentul SII(21).

Printre măsurile utile se regăsesc:

Aportul crescut de fibre solubile. Explicaţia pen­tru eficienţa tratamentului cu fibre porneşte de la pre­su­punerea că simptomele din SII sunt cauzate de o creş­te­re a presiunii intraluminale, care se ameliorează în ur­ma aglomerării fibrelor. O metaanaliză sistematică a 14 studii randomizate controlate a arătat că fibrele so­lu­bile sunt eficiente în reducerea simptomelor generale ale SII. Diverse studii au descris ca posibil mecanism al efec­telor benefice asociate consumului de fibre solubile fer­men­tarea acestora, cu efect de prebiotic şi modificarea com­poziţiei microbiomului intestinal(22).

Aportul controlat de fibre insolubile. Creşterea apor­tului de fibre insolubile (tărâţe) ar putea contribui la ameliorarea constipaţiei la unii pacienţi cu SII, deşi la alţii ar putea agrava simptomele. Unele cercetări au indicat faptul că alte tipuri de fibre, decât tărâţele de grâu (de exemplu, guma de guar parţial hidrolizată), sunt mai eficiente în acest scop. Este în continuare nevoie de studii clinice controlate pentru a compara eficacitatea diferitelor tipuri de fibre în SII. Recomandarea dietetică prevede, de asemenea, ca introducerea de fibre în dietă să se facă lent şi în cantităţi mici(23).

Modelul dietetic FODMAP. Acronimul FODMAP se referă la unii carbohidraţi fermentabili, cum sunt: oligozaharidele, dizaharidele, monozaharidele şi poliolii. În situaţia în care are loc o absorbţie insuficientă a acestor carbohidraţi în intestinul subţire, va creşte osmolaritatea, cu risc de apariţie a diareei. Pe de altă parte, fermentarea acestor hidraţi de carbon de către bacteriile intestinale provoacă gaze, distensie abdominală şi alte simptome care derivă din acestea, cum sunt balonarea, constipaţia, flatulenţa, durerile abdominale şi greaţa. Astfel, dieta presupune eliminarea acestor alimente din consum. Dovezi recente sugerează că o dietă cu conţinut scăzut de FODMAP poate fi un tratament eficient al simptomelor SII pentru unii pacienţi(24,25). Un studiu randomizat controlat, în care s-a comparat o dietă scăzută în FODMAP alături de o dietă modificată, a arătat că 52% dintre participanţii din grupul de intervenţie au raportat o ameliorare a simptomelor SII, constând în reducerea durerilor abdominale şi a balonării, în comparaţie cu lotul de control(26). Modificarea dietei a constat în introducerea de alimente cu conţinut scăzut de FODMAP, dar bogate în fibre solubile, cum sunt: quinoa, fulgii de ovăz, multe fructe şi legume, linte şi năut (tolerabile în cantităţi mici). În continuare, este nevoie de mai multe cercetări pentru a clarifica care componente nutritive şi tipuri de alimente pot fi cele mai benefice, mai ales că nu toţi pacienţii răspund la o dietă scăzută în FODMAP. În plus, aderarea la această dietă poate fi dificilă, în special pentru cei fără acces la consiliere dietetică specializată(27).

Evitarea produselor lactate. La sugari, lactoza (za­hă­rul) din produsele lactate este digerată de lactază, en­zi­mă care în mod normal scade după înţărcare şi, în cele din urmă, dispare. Lactoza nedigerată este fermentată de bacteriile intestinale, ceea ce duce la balonare, gaze, crampe şi diaree la consumatorii de lapte. Deşi „intoleranţa la lactoză” a fost considerată cândva o boală, studiile efectuate încă din anii 1960(28,29) au demonstrat că este o stare bio­logică normală pen­tru toate mamiferele, inclusiv pentru oa­meni(30). Per­sis­ten­ţa lactozei, la mulţi indivizi, mai ales la cei din nordul Europei sau Orientul Mijlociu, are drept explicaţie o mutaţie genetică. Cu toate acestea, ma­jo­ri­tatea populaţiei mondiale nu digeră lactoza şi poate dez­volta simptome similare cu SII ca răspuns la ingestia de lapte(31). Înlăturarea produselor lactate poate atenua simptomele la unii pacienţi(32).

Evitarea aportului de gluten, respectiv de grâu. Pre­va­lenţa bolii celiace poate fi mai mare la cei cu SII(33), iar alţii pot prezenta sensibilitate chiar în lipsa glu­te­nului(34) sau grâului(35).

Terapie probiotică. O serie de studii au indicat diferenţe între populaţiile microbiene intestinale la indivizii cu SII, ceea ce sugerează că tratamentele cu antibiotice pot juca un rol cauzal. Repopularea tractului intestinal cu bacterii „prietenoase” poate avea efecte benefice. Majoritatea studiilor au sugerat un beneficiu al tratamentului probiotic cu Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium breve, Streptococcus faecium şi combinaţii ale acestora cu alte microorganisme(36). Studiile dublu-orb, controlate cu placebo, indică o ameliorare semnificativă a simptomelor SII în urma utilizării probioticelor la adulţi(37) şi la copii(38). Cu toate acestea, studiile nu au indicat încă în mod specific aspectele legate de selecţia tulpinii, de doză şi viabilitate, necesare pentru a produce în mod constant ameliorarea simptomelor la pacienţii cu SII(39,40).

Uleiul de mentă. Capsulele cu ulei de mentă cu aco­perire enterică (acoperite cu enzime pentru îm­pie­di­­ca­­rea eliberării uleiului până în momentul ajungerii în intestinul subţire) au fost evaluate în studii clinice con­trolate şi s-au dovedit benefice în reducerea simptomelor SII la mai mult de jumătate dintre pacienţii adulţi şi la 75% dintre copii(41-43). Mecanismele explicative pentru efectele sale includ blocarea canalului de calciu local, care determină relaxarea musculaturii netede şi un efect antimicrobian, cu împiedicarea suprapopulării bac­te­riene la nivelul intestinului subţire,  responsabilă de simp­tome similare SII(44,45).

În concluzie, sindromul de intestin iritabil este o tulburare cronică, fiind considerat până în prezent ne­vin­de­cabil. SII afectează în special vârstele tinere, copiii şi ado­les­cenţii, iar cei care sunt diagnosticaţi cu această patologie vor continua să manifeste simptome şi la vârsta adultă. Intensitatea manifestărilor, în special a durerii, poate varia în timp, dar natura simptomelor rămâne, de cele mai multe ori, neschimbată. Îmbunătăţirea calităţii vieţii, pentru o mare parte dintre pacienţi, se poate face printr-o educaţie continuă, prin terapie nutriţional-dietetică, sprijin psihosocial şi farmacoterapie.

Bibliografie

  1. Enck P, Aziz Q, Barbara G, Farmer AD, Fukudo S, Mayer EA, Niesler B, et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016, 2, 16014.
  2. Brandt LJ, Chey WD, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009, 104(1),35. 
  3. Soares RSL. Irritable bowel syndrome: A clinical review. World J Gastroenterol. 2014, 20(34), 12144–12160.
  4. Simrén M, Castedal M, Svedlund J, et al. Abnormal propagation pattern of duodenal pressure waves in the irritable bowel syndrome (IBS) [correction of (IBD)]. Dig Dis Sci. 2000, 45(11),2151-61. 
  5. Bouin M, Plourde V, Boivin M, et al. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology. 2002, 122(7),1771-7.  
  6. Liebregts T, Adam B, Bredack C, et al. Immune activation in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2007, 132(3),913-20. 
  7. Kassinen A, Krogius-Kurikka L, Mäkivuokko H, et al. The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology. 2007, 133(1),24-33. 
  8. Jeffery IB, O’Toole PW, Öhman L, et al. An irritable bowel syndrome subtype defined by species-specific alterations in faecal microbiota. Gut. 2012, 61(7),997-1006. 
  9. Nicholl BI, Halder SL, Macfarlane GJ, et al. Psychosocial risk markers for new onset irritable bowel syndrome – results of a large prospective population-based study. Pain. 2008, 137(1), 147-55. 
  10. Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W. Functional Bowel Disorders in Adults. Dtsch Arztebl Int. 2012, 109(5), 83–94.
  11. Hershfield NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol. 2005, 19(4),231-4. 
  12. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J. 1978, 2(6138), 653-4. 
  13. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016, 150, 1393–1407.
  14. Quigley EM, Abu-Shanab A. Small intestinal bacterial overgrowth. Infect Dis Clin North Am. 2010, 24(4), 943-59. 
  15. Ghoshal UC, Ghoshal U, Das K, et al. Utility of hydrogen breath tests in diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in malabsorption syndrome and its relationship with oro-cecal transit time. Indian J Gastroenterol. 2006, 25(1), 6-10. 
  16. Johannesson E, Simrén M, Strid H, et al. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011,106(5), 915-22.  
  17. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011. 
  18. Irritable Bowel Syndrome in Children, National Digestive Diseases Information Clearinghouse, NIH Publication No.12-4640, July 2012.
  19. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014, 109(l), S2-26. 
  20. McKenzie YA, Bowyer RK, Leach H, et al. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet. 2016, 29(5), 549-75.  
  21. El-Salhy M, Gundersen D. Diet in irritable bowel syndrome. Nutr J. 2015, 14:36.  
  22. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014, 109(9), 1367-74.
  23. McRorie JW. Evidence-Based Approach to Fiber Supplements and Clinically Meaningful Health Benefits, Part 2: What to Look for and How to Recommend an Effective Fiber Therapy. Nutr Today. 2015, 50(2), 90-97.
  24. Nanayakkara WS, Skidmore PM, O’Brien L, et al. Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date. Clin Exp Gastroenterol. 2016, 9, 131-42. 
  25. Shepherd SJ, Lomer MC, Gibson PR. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013, 108(5), 707-17. 
  26. Eswaran SL, Chey WD, Han-Markey T, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing the Low FODMAP Diet vs. Modified NICE Guidelines in US Adults with IBS-D. Am J Gastroenterol. 2016, 111(12), 1824-1832. 
  27. Mansueto P, Seidita A, D’Alcamo A, et al. Role of FODMAPs in Patients with Irritable Bowel Syndrome. Nutr Clin Pract. 2015, 30(5), 665-82.  
  28. Cuatrecasas P, Lockwood Dh, Caldwell Jr. Lactase deficiency in the adult. A common occurrence. Lancet. 1965, 1(7375), 14-8. 
  29. Bayless TM, Rosensweig NS. A racial difference in incidence of lactase deficiency. A survey of milk intolerance and lactase deficiency in healthy adult males. JAMA. 1966, 197(12), 968-72. 
  30. Scrimshaw NS, Murray EB. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance. Am J Clin Nutr. 1988, 48, 1083-1085.
  31. Deng Y, Misselwitz B, Dai N, et al. Lactose Intolerance in Adults: Biological Mechanism and Dietary Management. Nutrients. 2015, 7(9), 8020-35. 
  32. Goebel-Stengel M, Stengel A, Schmidtmann M, et al. Unclear abdominal discomfort: pivotal role of carbohydrate malabsorption. J Neurogastroenterol Motil. 2014, 20(2), 228-35. 
  33. Domżał-Magrowska D, Kowalski MK, Szcześniak P, et al. The prevalence of celiac disease in patients with irritable bowel syndrome and its subtypes. Prz Gastroenterol. 2016, 11(4), 276-281. 
  34. Makharia A, Catassi C, Makharia GK. The Overlap between Irritable Bowel Syndrome and Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Clinical Dilemma. Nutrients. 2015, 7(12), 10417-26. 
  35. Volta U, Pinto-Sanchez MI, Boschetti E, Caio G, De Giorgio R, Verdu EF. Dietary triggers in irritable bowel syndrome: Is there a role for gluten? J Neurogastroenterol Moti. 2016, 22:547-557.
  36. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology. 2005, 128(3), 541-51. 
  37. Guyonnet D, Chassany O, Ducrotte P, et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN-173 010 on the health-related quality of life and symptoms in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2007, 26(3), 475-86. 
  38. Gawrońska A, Dziechciarz P, Horvath A, et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007, 25(2), 177-84. 
  39. Mazurak N, Broelz E, Storr M, et al. Probiotic Therapy of the Irritable Bowel Syndrome: Why Is the Evidence Still Poor and What Can Be Done About It? 
  40. J Neurogastroenterol Motil. 2015, 21(4), 471-85. 
  41. Zhang Y, Li L, Guo C, et al. Effects of probiotic type, dose and treatment duration on irritable bowel syndrome diagnosed by Rome III criteria: a meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2016, 16(1), 62.
  42. Cash BD, Epstein MS, Shah SM. A Novel Delivery System of Peppermint Oil Is an Effective Therapy for Irritable Bowel Syndrome Symptoms. Dig Dis Sci. 2016, 61(2), 560-71. 
  43. Kline RM, Kline JJ, Di Palma J, et al. Enteric-coated, pH-dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J Pediatr. 2001, 138(1), 125-8. 
  44. Cappello G, Spezzaferro M, Grossi L, et al. Peppermint oil (Mintoil) in the treatment of irritable bowel syndrome: a prospective double blind placebo-controlled randomized trial. Dig Liver Dis. 2007, 39(6), 530-6. 
  45. Logan AC, Beaulne TM. The treatment of small intestinal bacterial overgrowth with enteric-coated peppermint oil: a case report. Altern Med Rev. 2002, 7(5), 410-7. 
  46. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008, 337, 2313. 

Articole din ediţiile anterioare

ENDOCRINOLOGIE | Ediţia 3 135 / 2020

Statusul nutriţional, obezitatea şi SARS-CoV-2

Oana Cristina Cînpeanu, Florina Gliga, Florina Ruţa, Geanina Moldovan, Remus Şipoş, Monica Tarcea

În ultimele luni, un nou virus din familia coronavirusului (de­nu­mit SARS-CoV-2) s-a răspândit în întreaga lume, fiind declarată pan­de­mie din 11...

28 mai 2020
SUPLIMENT PALIAŢIE | Ediţia 6 126 / 2018

Nutriţia şi hidratarea artificială la finalul vieţii – recomandări utile în practica îngrijirii paliative

Anca Raluca Vrânceanu, Gema Băcăoanu, Mihaela Boancă, Şef lucrări dr. Laurenţiu Simion, Claudia Cristina Tărniceriu, Vladimir Poroch

Nutriţia şi hidratarea artificială (NHA) la finalul vieţii ridică o problemă frecvent întâlnită în practica medicală, în special în domeniul oncolo...

26 noiembrie 2018
GALENUS DICE | Ediţia 1 115 / 2017

Evaluarea nutriţională în managementul cirozei

Cristian Sever Oană

Recomandarea pentru acasă este de a identifica pacienții cirotici cu risc crescut de malnutriție folosind un număr restrâns de criterii ușor de apl...

22 martie 2017
SUPLIMENT PALIAŢIE | Ediţia 6 126 / 2018

Nutriţia în oncologie şi paliaţie – de la deziderat la realitate

Şef lucrări dr. Laurenţiu Simion, Mihnea Alecu, Teodora-Maria Bărboi, Laura-Maria Lungu, Vladimir Poroch

Nutriţia este o componentă indispensabilă a existenţei, fiind esenţială în prevenţia complicaţiilor ce pot apărea în cazul pacienţilor oncologici. ...

26 noiembrie 2018