Sindromul hemolitic-uremic, o provocare medicală?

În ultimele săptămâni s-a adus în atenția lumii medicale românești o afecțiune mai rar întâlnită, dar cu o evoluție severă, sindromul hemolitic-uremic (SHU). Afecțiunea face parte din familia microangiopatiilor trombotice, alături de purpura trombocitopenică trombotică (regăsim anemie hemolitică, trombocitopenie, afectare neurologică) și sindromul HELLP (regăsim anemie hemolitică, enzime hepatice crescute, trombocitopenie).

Sindromul hemolitic-uremic este considerat una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență renală acută la copilul mic^(1,2). Sindromul hemolitic-uremic apare mai frecvent la copiii sub vârsta de 5 ani, cu o incidență de 1-2 cazuri la 100.000⁽³⁾. Pot exista cazuri sporadice sau mici epidemii. În etiopatogeneza bolii sunt implicați factori infecțioși, genetici sau imunologici.

Există două forme de boală, sub aspect etiologic: sindrom hemolitic-uremic clasic, tipic, și sindromul hemolitic-uremic atipic.

a. Sindromul hemolitic-uremic clasic reprezintă cea mai comună formă de boală, afectează mai frecvent copiii cu vârsta peste 6 luni și sub 5 ani, cazurile având uneori evoluție de tip epidemic.

Cazurile de SHU clasic sunt secundare unor infecții gastrointestinale, cu diaree apoasă și scaune sanguinolente (SHU „D+”). Pentru a fi corelat cu SHU clasic, episodul diareic trebuie să preceadă cu 1-2 săptămâni debutul și diagnosticul de SHU postinfecțios^(3,5). Riscul progresiei de la boala diareică spre SHU creşte la: copiii mici, la cei care au fost trataţi cu medicamente antimotilitate sau antibiotice, la cei cu febră şi leucocitoză.

 

Serotipurile enterohemoragice de E. coli producătoare de verotoxină Shiga (în special E. coli O157:H7) pot cauza între 5% și 15% din cazurile de SHU. Primul caz de SHU secundar unei infecții cu E. coli producătore de toxină Shiga a fost descris de Gasser, în 1955. Pe lângă producţia de toxină responsabilă de apariția de microhemoragii la nivelul mucoasei intestinale, această bacterie produce factori de virulenţă care mediază aderenţa strânsă la celula gazdă, facilitând transportul transluminal al toxinelor în circulaţia sistemică. Această trecere a toxinelor în circulația sistemică poate fi responsabilă de apariția manifestărilor clinice de tip neurologic, precum și de afectarea altor or­ga­ne - pancreas, suprarenale, plămân, cord^(1,2).

Un alt agent infecțios important care poate provoca SHU din cauza efectelor nocive ale toxinelor Shiga este Shigella dysenteriae. Alte bacterii implicate în patogenia SHU clasic sunt Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, specii de Yersinia, specii de Pseudomonas, specii de Bacteroides, Entamoeba histolytica.

Pe lângă consecințele la nivel gastrointestinal care generează inițial simptome de tip dureri abdominale, vărsături, diaree apoasă și scaune cu sânge, toxinele produse de aceste bacterii lezează celulele endoteliale ale capilarului glomerular, ceea ce duce în final la afectarea funcției renale și instalarea fenomenelor de tip insuficiență renală acută.

Sursa frecventă pentru aceste infecții bacteriene gastrointestinale o reprezintă consumul de carne de vită mai puțin preparată termic sau crudă, consumul de lapte nefiert sau nepasteurizat, apa, fructele și legumele contaminate. Bovinele sunt principalul rezervor pentru infecţia cu E. coli la oameni.

SHU clasic este mai puțin întâlnit la adulți. O excepție o reprezintă epidemia din anul 2011 din Germania, declanșată de o specie nouă de E. coli (O104:H4), situație în care 88% dintre pacienţi au fost adulţi.

b. Sindromul hemolitic-uremic atipic apare mai frecvent sub forma unor cazuri sporadice. Nu s-a constatat o predilecţie a vârstei pentru SHU atipic. De asemenea, în această formă de boală nu regăsim în antecedente prodrom de tip enterocolitic (SHU „D-”). Sindromul hemolitic-uremic atipic poate fi mediat de anomalii ale sistemului complement sau de alți factori genetici - de exemplu, mutaţii ale genei pentru factorul H, o proteină reglatoare a complementului. Mecanismul imun este sugerat de identificarea la pacient a anticorpilor antiendoteliali. Formele mediate genetic pot fi prezente de la naştere sau din perioada neonatală.

Streptococcus pneumoniae, virusul gripal de tip 1 și virusul gripal H1N1 sunt agenți infecțioși care determină debut cu manifestări de tip respirator, urmat de forme clinice mai agresive de SHU^(3,5-7). SHU asociat infecției pneumococice este un subtip al sindromului hemolitic-uremic atipic mediat de neuraminidaze.

SHU atipic îl putem regăsi secundar și în următoarele situații/afecțiuni: transplantul de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice, transplant de organe, afecţiuni maligne, afecțiuni autoimune (lupus eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, sclerodermie, dermatomiozită), glomerulonefrită, în special glomerulonefrită membrano-proliferativă, hipertensiune malignă, infecția HIV, după consum de medicamente (de exemplu, chimioterapice, contraceptivele orale, ciclosporine, tacrolimus), sarcină.

Există, de asemenea, cazuri de SHU în care etiopatogenia nu poate fi explicată, acestea fiind considerate SHU idiopatice.

Din punct de vedere clinic, sindromul hemolitic-uremic se caracterizează prin triada: anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și uremie. Frecvent în evoluția bolii sunt prezente manifestări de tip neurologic. SHU atipic tinde să fie asociat cu un număr mai mare de manifestări neurologice.

În cazul SHU clasic, debutul bolii este precedat de o gastroenterită manifestată prin febră, vărsături, dureri abdominale și diaree - frecvent cu sânge. Mai rar întâlnim la debut o infecție de tract respirator superior. La 1-2 săptămâni după afecțiunea inițială gastrointestinală sau respiratorie regăsim un debut brusc cu paloare, iritabilitate, letargie, hematurie macroscopică și oligurie. La unii pacienți, la debut, tabloul clinic poate mima un abdomen acut. În evoluție se asociază peteşii, purpură şi sângerare la locul puncţiilor venoase, sângerarea activă fiind mai puţin frecventă.

Din punct de vedere neurologic se instalează ataxie, comă, convulsii, edem cerebral, hemipareză şi alte semne neurologice de focar. Aceste manifestări neurologice pot fi determinate de ischemia cerebrală cauzată de microtrombi, de efectele hipertensiunii, hiponatremie sau uremie.

Insuficienţa renală acută începe cu debutul hemolizei și oligurie - scaunele apoase frecvente pot masca acest simptom. Dacă insuficiența renală nu este recunoscută şi tratată, clinic se instalează edeme, ascită, hipertensiune arterială și edem pulmonar, iar paraclinic regăsim hiponatremie, hiperpotasemie, acidoză metabolică severă.

Tratamentul este unul suportiv, la care se asociază tratamentul insuficienței renale acute și al complicațiilor neurologice. Se inițiază o hidratare amplă, timpurie, cu ser fiziologic, ceea ce scade riscul de progresie spre SHU oligoanuric la pacienţii cu diaree. Administrarea de volume mari de ser fiziologic parenteral în infecțiile suspectate cu E. coli O157:H7 se asociază cu un risc mai mic de dezvoltare a insuficienței renale oligoanurice⁽⁸⁾. Sunt necesare un bun control al statusului volemic, corectarea anomaliilor electrolitice şi a anemiei, tratamentul hipertensiunii. Se monitorizează greutatea, aportul de lichide, diureza, frecvența cardiacă și tensiunea arterială.

Instituirea timpurie a dializei este responsabilă de reducerea mortalităţii prin această boală de la 80% la 10% în ultimii 30 de ani. Plasmafereza, administrarea de plasmă sunt benefice în SHU atipic.

În cazul SHU la care debutul este de tip infecțios, cu istoric de diaree, aproximativ jumătate din pacienți necesită dializă în timpul episodului acut, ulterior funcția renală revenind la normal la cele mai multe dintre cazuri^(3,4). Evoluția în cazul pacienților cu SHU clasic este în general favorabilă, 65-85% din cazuri se recuperează complet. La un număr redus de cazuri, evoluția este în final spre insuficiență renală cronică, recurența este rară, iar în 5-10% din cazuri apare decesul în timpul fazei de insuficiență renală acută.

Indicatorii de prognostic infaust sunt: afecțiune prodromală severă, colită hemoragică severă, cu prolaps rectal sau gangrenă colonică, leucocitoză, anuria prelungită, proteinurie persistentă, afectare multisistemică severă, anomalii genetice ale factorilor reglatori ai complementului. Prognosticul este mai rezervat în cazul sindromului hemolitic-uremic atipic, cu risc de recădere și risc mai mare de progresie spre boală renală terminală.

Ca măsuri profilactice se recomandă: respectarea igienei și evitarea contactelor infectante, evitarea medicamentelor ce inhibă motilitatea intestinală, evitarea administrării antibioterapiei în infecțiile cu E. coli O157:H7, evitarea administrării antibioticelor în timpul episoadelor diareice fără indicație.

În concluzie, orice suspiciune de SHU - anemie, trombocitopenie, oligoanurie - va fi îndrumată în cel mai scurt timp într-un serviciu specializat de nefrologie/terapie intensivă pediatrică. De asemenea, orice caz de diaree cu scaune sanguinolente va fi îndrumat spre spital și se va iniția cât mai precoce corectarea deshidratării.