Sindromul metabolic

Sindromul metabolic reprezintă o constelaţie de anomalii metabolice care determină creşterea riscului de apariţie a evenimentelor cardiovasculare, de rezistenţă la insulină şi a diabetului zaharat de tip 2. Prevalenţa sindromului metabolic la pacienţii cu hipertensiune arterială este foarte mare. Aceşti pacienţi asociază mai frecvent valori crescute ale LDL-colesterolului şi ale trigliceridelor, respectiv o valoare scăzută a HDL-colesterolului.

Numărul mare de persoane afectate şi costurile aferente îngrijirii acestor pacienţi fac din acest sindrom o problemă de sănătate publică⁽¹⁾. Managementul pacienţilor constituie o provocare şi necesită o abordare multidisciplinară. Primul pas trebuie să cuprindă modificarea stilului de viaţă prin promovarea efortului fizic, a cheltuielilor de energie şi o dietă hipocalorică pentru a scădea în greutate. Intervenţiile asupra stilului de viaţă determină efecte benefice asupra tensiunii arteriale, a profilului lipidic şi scad riscul de apariţie a diabetului zaharat de tip 2.

Definirea sindromului metabolic

Definiţia sindromului metabolic a suferit de-a lungul timpului mai multe schimbări, însă principalele ca­rac­te­ris­tici rămân valabile şi astăzi şi includ: obe­zi­ta­te de tip central, hipertrigliceridemie, valori reduse ale HDL-colesterolului, hiperglicemie sau rezistenţă cres­cu­tă la insulină şi hipertensiune arterială (HTA)⁽²⁾. Conform ghidurilor actuale, pacientul cu sindrom metabolic prezintă trei sau mai multe din următoarele criterii:

obezitate abdominală definită prin circumferinţa abdominală ≥102 cm la bărbaţi sau ≥89 cm la femei;

trigliceridele serice ≥150 mg/dL sau medicaţie specifică;

tensiunea arterială ≥130/85 mmHg sau tratament antihipertensiv;

HDL-colesterol <40 mg/dL la bărbaţi sau <50 mg/dL la femei, sau medicaţie specifică;

glicemia à jeun ≥100 mg/dL sau diagnostic de diabet zaharat de tip 2.

Epidemiologia sindromului metabolic

Sindromul metabolic are o prevalenţă ridicată în întreaga lume. Se estimează că 20-25% din populaţia planetei prezintă această afecţiune, un rol important avându-l modificarea stilului de viaţă în ţările dezvoltate. Aceşti pacienţi prezintă un risc de cinci ori mai mare de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 şi sunt de trei ori mai predispuşi de a face infarct miocardic sau accident vascular cerebral⁽¹⁾.

Cercetările efectuate au indicat o prevalenţă crescută a sindromului metabolic în Europa. Astfel, în studiul efectuat în Slovacia, sindromul metabolic a fost prezent în proporţie de 30,2% la bărbaţi şi de 26,6% la femei⁽³⁾. În studiul Arkhangelsk, din nord-vestul Rusiei, a fost prezent mai frecvent la femei în comparaţie cu bărbaţii (19,8% versus 11,5%)⁽⁴⁾. Studiul Enrica din Spania a arătat o prevalenţă de 22,7% a sindromului metabolic⁽⁵⁾. O prevalenţă mai mare s-a înregistrat în America, în comparaţie cu Europa (33% din cazuri)⁽⁶⁾.

Prevalenţa sindromului metabolic la populaţia hipertensivă este ridicată. În studiul PIUMA, 34% dintre subiecţii diagnosticaţi cu HTA esenţială au prezentat sindrom metabolic⁽⁷⁾. Studiul efectuat în Brazilia pe un lot de pacienţi hipertensivi a arătat o prevalenţă a sindromului metabolic de 71,6%⁽⁸⁾. Sindromul metabolic a fost prezent la aproximativ 60% dintre subiecţi, într-o analiză efectuată la un lot de 19000 de pacienţi diagnosticaţi cu HTA aflaţi în evidenţa centrelor de asistenţă medicală primară din Spania⁽⁹⁾.

Etiopatogenia sindromului metabolic

Creşterea epidemică pe plan mondial a su­pra­pon­de­ralităţii şi a obezităţii este strâns legată de apariţia sindromului metabolic. Inactivitatea fizică reprezintă un factor de risc în dezvoltarea sindromului metabolic. Îm­bă­trânirea este direct proporţională cu apariţia sindromului metabolic, dar şi a patologiei cardiovasculare. Numeroase studii demonstrează faptul că indivizii cu sindrom metabolic au o vârstă înaintată, majoritatea fiind în decada a cincea sau a şasea de viaţă, însă incidenţa nu este scăzută nici în cadrul populaţiei tinere, din cauza se­den­ta­rismului, a stilului de viaţă dezordonat şi a unei diete inadecvate⁽¹⁰⁾.

Un rol central în dezvoltarea sindromului metabolic îl are rezistenţa la insulină. Relaţia dintre re­zis­tenţa la insulină şi HTA este bine stabilită. Hiperglicemia şi, într-o oarecare măsură, şi nivelul crescut al acizilor graşi liberi stimulează secreţia pancreatică de insulină şi determină apariţia hiperinsulinemiei. În caz de hiperinsulinemie, efectul vasodilatator al insulinei este abolit, ceea ce va conduce la creşterea reabsorbţiei sodiului şi la stimularea activităţii sistemului nervos simpatic, fapt ce contribuie la apariţia hipertensiunii⁽¹¹⁾.

Componentele sindromului metabolic

Obezitatea

Organizaţia Mondială a Sănătăţii estima în anul 2016 mai mult de 1,9 miliarde de adulţi supraponderali, peste 13% din populaţia globală adultă fiind obeză. În România, conform Global Obesity Observatory, în 2017 prevalenţa obezităţii la adulţi era de 10,4%, iar a supraponderalităţii, de 52,5%. Complicaţiile frecvente ale obezităţii sunt: bolile cardiovasculare (HTA, insuficienţă cardiacă, afectare coronariană), cerebrovasculare (accident vascular cerebral), diabetul zaharat de tip 2, anumite tipuri de cancer (de sân, endometru, rinichi, prostată, colon, esofag, pancreas), apneea obstructivă de somn, steatoza hepatică nonalcoolică, litiaza biliară, pancreatita, boala renală cronică, infertilitatea, afecţiunile musculoscheletale (osteoartrită), depresia⁽¹²⁾.

Hipertensiunea arterială

Tensiunea arterială crescută rămâne principalul factor de risc pentru mortalitate la nivel mondial. HTA afectează peste 30% din populaţia adultă din întreaga lume. Este un important factor de risc pentru apariţia afecţiunilor cardiovasculare şi cerebrovasculare, în special infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, insuficienţa cardiacă, fibrilaţia atrială şi boala arterială periferică, dar şi pentru boala renală cronică în stadiul final, declinul cognitiv şi demenţă⁽¹³⁾. Factorii de risc modificabili care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale sunt: dieta inadecvată, lipsa efortului fizic sau stilul de viaţă sedentar, consumul de tutun şi alcool şi, prin urmare, supraponderalitatea şi obezitatea. Mai mult de 50% din pacienţii hipertensivi au factori de risc cardiovasculari adiţionali, şi anume: diabet zaharat de tip 2 (15-20%), LDL-colesterol şi trigliceride crescute (30%), supraponderalitate/obezitate (40%), hiperuricemie (25%) şi sindrom metabolic (40%)^(13,14).

Diabetul zaharat de tip 2

Diabetul zaharat este o tulburare metabolică deosebit de complexă, caracterizată prin hiperglicemie cronică din cauza deficitului relativ de insulină şi/sau a insulinorezistenţei. Prevalenţa diabetului zaharat de tip 2 este în creştere, fiind determinată de o interacţiune complexă de factori socioeconomici, demografici, de mediu şi genetici. În 2019, IDF a estimat că 463 de milioane de persoane prezentau diabet zaharat şi estimează o creştere la 700 de milioane până în 2045⁽¹⁵⁾. Diabetul zaharat slab controlat medicamentos este asociat cu o serie de complicaţii pe termen scurt şi pe termen lung ce reduc calitatea vieţii şi speranţa de viaţă. Acestea includ tulburări metabolice acute, complicaţii macrovasculare (boală coronariană, boală vasculară periferică şi accident vascular cerebral) şi complicaţii microvasculare (retinopatie, nefropatie şi neuropatie)⁽¹⁵⁾. Persoanele cu sindrom metabolic au un risc mai mare de a dezvolta diabet zaharat. Acesta se asociază cu următorii factori de risc: obezitatea/supraponderalitatea (80-90% din cazuri), îmbătrânirea, dieta inadecvată, inactivitatea fizică, comportamentul sedentar, istoric de HTA, dislipidemia şi susceptibilitatea genetică⁽¹⁶⁾.

Dislipidemia

Dislipidemiile sunt afecţiuni caracterizate prin alterarea metabolismului lipidelor, cu o frecvenţă mare în populaţie şi cu o deosebită importanţă pentru sănătatea publică, fiind evidenţiate prin modificări ale valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului şi trigliceridelor. Dislipidemiile pot avea etiologie primară (genetică) sau etiologie secundară, fiind cauzate de: stilul de viaţă (alimentaţie nesănătoasă, fumat, consum de alcool în exces, lipsa activităţii fizice, exces ponderal), dar şi de diabetul zaharat, boala renală cronică, hipotiroi­dism şi de anumite clase de medicamente^(15,17).

Majoritatea pacienţilor cu dislipidemie nu au manifestări clinice. Dislipidemia reprezintă un factor important de risc pentru boala cardiovasculară secundară aterosclerozei, fiind prezentă frecvent în asociere cu obezitatea, HTA şi diabetul zaharat de tip 2^(15,17).

Dislipidemia aterogenă este prezentă la majoritatea pacienţilor cu sindrom metabolic, fiind incluse două criterii în definirea sindromului metabolic: trigliceride serice crescute şi HDL-colesterol scăzut; acestea sunt factori de risc major pentru boala cardiovasculară⁽¹⁾.

Aspecte clinice şi paraclinice

Sindromul metabolic este asimptomatic la debut, în cele mai frecvente cazuri. Semnele şi simptomele aparţin componentelor sale. La examenul clinic se pot decela: constituţie hiperstenică, IMC crescut, circumferinţa abdominală crescută, valori crescute ale tensiunii arteriale. Prezenţa hiperglicemiei sau a diabetului zaharat poate fi semnalată prin poliurie, polidipsie, acantozis nigricans, dar şi infecţii mai frecvente, tulburări de vedere sau alte complicaţii ale diabetului. Pot fi prezente semne induse de acumularea tisulară a lipidelor (noduli la nivelul tendoanelor, xantelasme palpebrale)^(10,15). Analizele de laborator includ: analiza profilului lipidic (trigliceride serice, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol), glicemia à jeun, hemoglobina glicozilată şi efectuarea testului de toleranţă la glucoză⁽¹⁰⁾. Investigaţiile indicate în principal pentru diagnosticul şi monitorizarea complicaţiilor sunt: electrocardiograma, ecocardiografia, ultrasonografia vasculară, ecografia abdominală, polisomnografia (la pacienţii cu simptome de sindrom de apnee obstructivă în somn) şi oftalmoscopia^(10,14).

Managementul sindromului metabolic

Managementul sindromului metabolic este unul complex, prin prezenţa simultană a obezităţii, hipertensiunii arteriale, dislipidemiei, rezistenţei la insulină sau a diabetului zaharat. Identificarea pacienţilor cu sindrom metabolic este utilă pentru a reduce riscul apariţiei evenimentelor cardiovasculare şi renale, a diabetului zaharat, respectiv a morbidităţii şi a mortalităţii la această populaţie. Recunoaşterea sindromului metabolic la pacienţii hipertensivi implică un tratament mai agresiv pentru a diminua riscul cardiovascular⁽¹⁾. 

Tratamentul sindromului metabolic se axează pe modificarea stilului de viaţă. Această terapie nonfarmacologică implică: alimentaţie echilibrată (dietă bogată în fructe, legume, cereale integrale, peşte, acizi graşi nesaturaţi, produse lactate cu conţinut scăzut de grăsimi, consum redus de carne roşie şi acizi graşi saturaţi, zahăr, restricţie salină), activitate fizică, scăderea în greutate, consumul moderat de alcool şi renunţarea la fumat^(14,18). Aceste modificări ale stilului de viaţă pot scădea valorile tensiunii arteriale, dar majoritatea pacienţilor cu HTA necesită tratament medicamentos pentru a obţine un control adecvat al valorilor tensionale. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi blocanţii receptorilor angiotensinei sunt printre cel mai frecvent prescrise medicamente antihipertensive. Un efect al acestora îl reprezintă reducerea albuminuriei şi întârzierea progresiei bolii cronice de rinichi de cauză diabetică sau nondiabetică. Beta-blocantele şi diureticele sunt, de asemenea, utile în scăderea TA, însă au contraindicaţii relative la pacienţii cu sindrom metabolic, deoarece sunt asociate cu un risc crescut de diabet zaharat, o excepţie fiind nebivolol⁽¹⁴⁾.

În prezenţa dislipidemiei aterogene, caracterizată de niveluri crescute de trigliceride şi LDL-colesterol şi de niveluri scăzute de HDL-colesterol, se recomandă şi este benefică adăugarea statinelor în schema de tratament, mai ales la pacienţii care au un risc cardiovascular moderat/înalt. Statinele au rolul de a scădea nivelul LDL-colesterolului, însă au şi efecte antiinflamatorii şi antioxidante, scăzând incidenţa evenimentelor cardiovasculare. O altă clasă de medicamente folosită în dislipidemii o constituie fibraţii, care au ca efect: scăderea nivelurilor de trigliceride şi LDL-colesterol, creşterea modestă a HDL-colesterolului. Ezetimibul, datorită mecanismului de acţiune, creşte eliminarea LDL-colesterolului din sânge^(14,19).

Concluzii

Prevenţia sindromului metabolic şi a bolilor cardiovasculare rămâne o preocupare majoră în cadrul medicinei primare. Prevalenţa acestuia este ridicată în populaţia generală, fiind mai frecvent la pacienţii hipertensivi. Identificarea precoce şi managementul corespunzător sunt esenţiale în medicina primară, deoarece pot preveni diabetul zaharat, afecţiunile cardiovasculare şi, implicit, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii de aceste cauze.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.