SUPLIMENT PSIHIATRIE

Suferinţa psihiatrică în cadrul comunităţii

 Psychiatric illness in the community

First published: 24 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.120.6.2017.1278

Abstract

The prevalence of psychiatric illness varies in different popu­la­tions, being highest in community samples and lowest when hospital populations are examined. The broader the concept of illness, the higher the prevalence, and screening schedules arrive at higher prevalence rates than diagnostic instruments. Psychiatric disorders predominate in women, both in general population and in general practice patients. Rates of up to 50% for psychiatric morbidity have been identified in some studies. The main diagnosis in both populations consists in affective disorders, anxiety disorders and somatoform disorders. Evidence for the benefits of screening is lacking.
 

Keywords
psychiatric illness, prevalence, community, hospital population

Rezumat

Prevalența suferinței psihiatrice variază la diferite populații, fiind cea mai ridicată la eșantioanele din populația generală și cea mai scăzută la populația spitalizată. Cu cât este mai larg conceptul de suferință, cu atât este mai mare prevalența, iar programele de screening ajung la niveluri mai mari de prevalență față de instrumentele de diagnostic. Problemele psihiatrice predomină la femei, atât în populația generală, cât și la pacienții din asistența primară. Unele studii au găsit rate de morbiditate psihiatrică de până la 50%. Principalele diagnostice în ambele tipuri de populație sunt tulburările afective, tulburările anxioase și cele somatoforme. Nu avem dovezi privind beneficiul screeningului.
 

Medicii de familie din asistenţa primară asigură cea mai mare parte a îngrijirilor medicale ale populaţiei. În acest context, ei sunt primii care văd şi uneori îngrijesc problemele curente de sănătate mintală ale populaţiei.

Vieţile şi bolile pacienţilor sunt complicate şi întreţesute, de aceea este important să înţelegem diversele lor probleme de sănătate mintală. Pentru aceasta, avem nevoie de studii serioase de epidemiologie, bazate pe definiţii psihiatrice clare şi corelate cu nivelul deprivării şi al adversităţii sociale. Medicul nu trebuie să aleagă între modelul medical şi cel social al bolii. Le poate folosi pe amândouă, cu competenţă şi flexibilitate în cadrul consultaţiei, dar şi din perspectiva sănătăţii publice. Calea pe care o parcurge pacientul din comunitatea în care trăieşte până la cabinetul de consultaţii, de la identificarea tulburării până la internare, este importantă pentru evaluarea şi planificarea sistemului de sănătate. Cunoaşterea şi înţelegerea prevalenţei tulburărilor mintale în contextul social în care lucrează îl ajută pe medic să fie mai eficient în activitatea sa.

„Problemele curente de sănătate mintală” reprezintă un eufemism pentru bolile nepsihotice. Desigur că „îngrijoratul sănătos”, care agasează numeroşi medici și psihologi, poate să fie, foarte bine, „îngrijoratul bolnav”. Pe lângă depresie, anxietate şi tulburări de adaptare, aici pot intra tulburarea de stres posttraumatică, tulburarea obsesiv-compulsivă şi fobiile specifice. Scale precum GHQ (General Health Questionnaire) sau PHQ (Pacient Health Questionnaire) estimează severitatea şi întinderea problemelor curente de sănătate mintală ale individului şi ale comunităţii. De multe ori, pacienţii au probleme ca dependenţa de alcool sau de droguri ori boli cronice fizice care le afectează sănătatea mintală. Personalitatea pacientului, la rândul ei, complică problemele, deoarece influenţează modul cum sunt prezentate simptomele şi cum se relaţionează cu medicul.  Tulburările de personalitate sunt rareori diagnosticate în asistenţa primară şi, deşi ele nu sunt propriu-zis o boală, identificarea lor este utilă în planificarea tratamentului, deoarece au impact asupra relaţiei medic - pacient. Prin comparaţie, bolile mintale severe sunt rare în asistenţa primară, dar medicii trebuie să fie atenţi, să le sesizeze rapid şi să le îndrume spre asistenţa de specialitate psihiatrică, iar apoi să ajute la monitorizarea lor, dar şi să îngrijească afecţiunile fizice curente ale pacientului.

Epidemiologia psihiatrică s-a concentrat mai ales pe studiile de prevalenţă, deoarece chiar şi problemele curente de sănătate mintală sunt mai degrabă recurente, şi deci de durată. Studiile de prevalenţă analizează prevalenţa de-a lungul vieţii, prevalenţa anuală şi cea la un moment dat. Măsurătorile includ diagnostice specifice (estimate sau pe baza interviului diagnostic), măsurători generale ale morbidităţii şi probleme sociale asociate. Mortalitatea este şi ea importantă, mai ales în cazul sinuciderilor şi al mortalităţii mari din cauze fizice la pacienţii cu boli mintale severe.

Medicul de familie lucrează în cadrul unei comunităţi, în general bine definite. De aceea, pentru el este importantă morbiditatea psihiatrică totală a comunităţii în care lucrează. Această morbiditate poate fi precizată fie prin screeningul întregii comunităţi (dacă e mai mică), fie doar al unui eşantion reprezentativ (dacă e mai mare). Primul studiu de acest fel a fost întreprins abia în 1956, când un eşantion dintr-o comunitate suedeză a fost intervievat pentru a se determina, pe baza unor criterii predefinite, atât distribuţia tulburărilor de personalitate, cât şi a tulburărilor psihiatrice. Din acea populaţie, 8,5% aveau tulburări psihiatrice bine definite, iar alţi 45% aveau tulburări psihiatrice posibile sau probabile. Tulburările de personalitate şi nevrozele predominau. În anii ’60 ai secolului trecut au început să apară studiile epidemiologice americane. Acestea au evidenţiat că între 45% şi 81% din populaţie avea probleme psihologice şi au sugerat că disfuncţia psihologică era norma! Aceste studii, deşi determinate de bune intenţii, au fost criticate pentru laxitatea conceptului de disfuncţie psihologică şi pentru eşecul utilizării categoriilor diagnostice.  Ele au dat, astfel, tonul dezbaterilor privind definirea morbidităţii psihiatrice fie ca număr de simptome, cu un prag stabilit arbitrar, fie ca un număr de dimensiuni care includ personalitatea, contextul social şi configuraţia simptomelor. 

Goldberg şi colaboratorii săi au dezvoltat General Health Questionnaire (GHQ), în anii ’70, care stabilea scoruri-limită pentru a defini pragul pentru tulburarea psihiatrică. GHQ nu pune un diagnostic definitiv, ci dă doar o indicaţie privind probabilitatea de a fi bolnav la momentul efectuării testului. Dintre cei intervievaţi, 11% aveau scoruri care sugerau boala, fiind mai mult femei (Goldberg, D., Kay, C., Thompson, L., Psychiatric morbidity in general practice and the community. Psychological Medicine, 1976, 6, 565-9). Alţii au descoperit cifre ceva mai mari, folosind acelaşi instrument. 

Un alt instrument de identificare a suferinţei psihice a fost interviul structurat, care a îmbunătăţit siguranţa şi a furnizat un diagnostic. Această abordare a fost folosită de Robins în studiul Epidemiological Catchment Area, care a măsurat tulburarea psihiatrică, conform criteriilor DSM-III,  în cinci zone din SUA. Prevalenţa anuală a tulburărilor psihiatrice se situa între 13,7% şi 15,2%, iar prevalenţa de-a lungul vieţii era între 23% şi 25,2%, cu o predominanţă a depresiei majore, abuzului de substanţe şi a fobiilor. 

Kessler şi colaboratorii au efectuat un studiu ce a cuprins 8000 de adulţi din SUA (The National Co-Morbidity Survey, 1994), în care chestionarele de diagnostic erau administrate de operatori special antrenaţi. Ei au descoperit o rată a tulburărilor psihiatrice de-a lungul vieţii de aproape 50%, iar pe an, de 30%. Depresia majoră, dependenţa de alcool, fobia socială şi fobiile simple erau cele mai frecvente. Mai puţin de 40% din cei cu o tulburare de-a lungul vieţii au beneficiat de ajutor profesionist, iar din cei cu o tulburare recentă, mai puţin de 20% urmau un tratament medicamentos. Depresia majoră şi anxietatea erau mai frecvente printre femei, iar tulburarea legată de substanţe şi personalitatea antisocială, printre bărbaţi. Aceste date alarmante au fost analizate şi din alt punct de vedere, ce lua în consideraţie impactul simptomelor asupra funcţionalităţii şi relaţiilor individului. Aplicând această nouă grilă, prevalenţa tulburărilor psihiatrice pe un an a scăzut la 18,5%, iar 16% erau blânde şi doar 2,5% erau moderate sau severe. Aşadar, e foarte probabil ca multe din aceste aşa-zise tulburări să fie doar reacţii normale la evenimentele vieţii, care se rezolvă spontan cu timpul.

Jenkins şi colaboratorii au întreprins un studiu similar în Regatul Unit al Marii Britanii, pe 13000 de adulţi între 16 şi 65 de ani (National Psychiatric Morbidity Survey, 1997). Interviul structurat, administrat de nespecialişti, a urmărit prezenţa tulburărilor nevrotice, cât şi dependenţa de alcool şi droguri. Medicii psihiatri au evaluat prezenţa tulburărilor psihotice. Din totalul de subiecţi, 16% au avut peste scorul minim pentru orice fel de tulburare nevrotică. Prevalenţa pe o săptămână a fost de 12,3% pentru bărbaţi şi de 19,5% pentru femei. Cei căsătoriţi şi cei din clasa socială superioară au avut cea mai mică prevalenţă, iar orăşenii, cea mai mare. Toate tulburările erau mai frecvente la femei, cu excepţia tulburării de panică, ce se distribuia în mod egal între cele două sexe. Anxietatea generalizată a fost mai frecventă decât episoadele depresive (3,1% faţă de 2,1%), urmată de tulburarea obsesiv-compulsivă (1,2%) şi fobiile (1,1%). Pentru tulburările psihotice, prevalenţa pe un an a fost de  0,4% , egală la ambele sexe, iar pentru dependenţa de alcool şi droguri, prevalenţa a fost de 4,7% pentru bărbaţi şi 2,2% pentru femei.

Deşi prevalenţa globală a fost similară în cele două studii amintite, modalităţile de diagnostic au fost diferite, fapt care atrage atenţia că generalizarea datelor obţinute într-o ţară la o altă ţară este greşită, motiv pentru care este obligatorie efectuarea de studii naţionale.

Suferinţa psihiatrică în asistenţa primară

Cercetările epidemiologice în asistenţa primară au două componente. O componentă se referă la studierea morbidităţii, sau a prevalenţei psihiatrice printre cei care se prezintă la cabinet pentru consultaţie, dar nu neapărat pentru probleme psihice, şi acestea nici nu sunt recunoscute ca atare de medic. A doua componentă se referă la cei identificaţi de medicul lor de familie ca având o problemă psihiatrică. Această a doua componentă este deseori numită morbiditate psihiatrică vizibilă, iar diferenţa dintre cele două componente constituie morbiditatea psihiatrică nerecunoscută în asistenţa primară. 

Printre primele studii de acest fel este cel al lui Goldberg şi Blackwell (1970), care au evaluat 533 de pacienţi consecutivi la un cabinet de medicină generală, folosind GHQ (General Health Questionnaire) pentru a afla în ce măsură factorii psihologici au contribuit la consultaţie. Un oarecare grad de tulburare psihiatrică a fost identificat la 24,4% dintre participanţi, însă doar 7,8% aveau conturată o boală psihică. Dintre aceştia, un sfert aveau tulburări uşoare sau subclinice. Un studiu ulterior a arătat că 33% dintre pacienţii consecutivi ai unui cabinet de medicină generală aveau scoruri sugestive de tulburare psihică, iar 12% nu au fost identificaţi de medic, adică peste o treime. Deşi GHQ nu este un instrument diagnostic, aceste studii arată magnitudinea problemei tulburărilor psihice în asistenţa primară.

Studii mai recente au relevat o prevalenţă mai mare a bolilor mintale în asistenţa primară. Un studiu belgian care a cuprins 86 de cabinete a descoperit o prevalenţă de 42,5%, cu predominanţa tulburărilor afective (31%), urmate de anxietate (19%), tulburări somatoforme (18%) şi abuzul de alcool (10,1%). Aceste procente reprezintă evaluarea tuturor celor care au solicitat o consultaţie, dar cei care au solicitat consultaţia pentru motive psihice au fost de doar 5,4%. În majoritatea studiilor, prevalenţa era mai mare la femei, predominând tulburările somatoforme, tulburările de dispoziţie, anxietatea şi abuzul de alcool. De asemenea, ratele creşteau odată cu vârsta. Această creştere în timp a morbidităţii psihiatrice se datoreză parţial existenţei unor instrumente mai bune de diagnostic, dar şi dorinţei tot mai mari a oamenilor de a-şi dezvălui emoţiile.

Morbiditatea psihiatrică evidentă este cea identificată în asistenţa primară. Fără să pierdem din vedere morbiditatea ascunsă, nediagnosticată, morbiditatea evidentă este cea asupra căreia putem interveni şi o putem cuantifica mai precis. Ea include atât suferinţele psihice descoperite de medicul de familie, cât şi pe cele aflate deja în evidenţa sa. Shepherd (1966) a studiat fişele a 12 cabinete de medicină generală din Londra, căutând motivele prezentării la medic din anul precedent. El a descoperit că în 10,2% din cazuri medicii au stabilit un diagnostic de tulburare mintală, iar dacă se adăugau şi condiţiile psihiatrice asociate altor boli, morbiditatea creştea la 13,9%. Nevrozele predominau (8,8%), iar incidenţa era mai mare la femei pentru toate diagnosticele, mai puţin pentru tulburările de personalitate. Clasificarea diagnostică folosită era foarte simplă (nevroze/psihoze/personalitate/abuz de substanţe) şi nici nu s-a încercat o diagnosticare mai precisă. Problema uimitoare a fost că exista o diferenţă de 9 ori în ceea ce priveşte morbiditatea psihiatrică raportată de cabinete cu o populaţie similară. Acest fapt a atras atenţia asupra importanţei medicului generalist şi a competenţei sale în identificarea tulburărilor mintale. Sub egida Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), Sartorius (1993) a efectuat un studiu internaţional pe 26.000 de subiecţi ai medicilor de familie din 15 ţări, folosind un interviu structurat. Din acest eşantion, 243 la 1000 de subiecţi au fost diagnosticaţi cel puţin cu una dintre următoarele probleme: depresie, anxietate sau tulburare legată de alcool. Un studiu mai recent (Rait, 2009) a folosit reţeaua electronică din sistemul de sănătate britanic şi a găsit că incidenţa depresiei raportată de medicii de familie între 1996 şi 2006 a scăzut de la 22,5 la 14 la 1000 de persoane pe an, în timp ce incidenţa simptomelor de depresie a crescut de trei ori. Coroborând cele două seturi de date, rezultă că incidenţa a fost stabilă de-a lungul timpului. Scăderea aparentă a incidenţei depresiei diagnosticate reflectă mai degrabă schimbarea obiceiurilor de diagnostic ale doctorilor, care evită să folosească o terminologie stigmatizantă. Pe de altă parte, trebuie să recunoaştem că nu toate simptomele de depresie evoluează spre o tulburare depresivă. Acest studiu mai arată că incidenţa depresiei diagnosticate este mai scăzută decât cea identificată de studiile epidemiologice realizate cu interviuri structurate şi se ridică astfel problema validităţii diagnostice a acestor interviuri.

Având în vedere rezultatele studiilor prezentate, ar părea normal ca pacienţii din asistenţa primară să fie supuşi periodic unui screening privind sănătatea mintală. Aceste screeninguri de identificare s-au făcut, dar au fost urmate de studii de impact privind managementul şi evoluţia, mai ales a depresiei în asistenţa primară. O metaanaliză realizată de Gilbody în 2005 a arătat că impactul screeningului de diagnostic a fost foarte mic asupra rezultatelor îngrijirii şi că, de fapt, screeningul întregii populaţii de pe lista medicului de familie nu se justifică. Ceea ce merită însă făcut este screeningul anumitor grupuri cu istoric de tulburare mintală, cu dependenţă de alcool sau cu boli fizice de tipul diabetului. Având în vedere diferenţele foarte mari dintre medicii de familie în privinţa capacităţii de a diagnostica tulburările mintale, este foarte probabil că cel mai mult vor beneficia de pe urma screeningului pacienţii medicilor cu performanţe mai slabe în acest domeniu. Diferenţa dintre boala identificată (morbiditatea evidentă) şi morbiditatea reală a pacienţilor care se adresează medicului de familie pentru probleme de sănătate mintală arată importanţa deosebită a asistenţei primare atât în sprijinirea pacientului, cât şi a sistemului. 

Bibliografie

1. Ansseau, M., Dierick., M., Buntinkx, F., et al. (2002). High prevalence of mental disorders in primary care. Journal of Affective Disorders, 78(1), 49-55.
2. Gilbody, S.M., Sheldon, T.A., Wessley, S. (2006). Should we screen for depression? British Medical Journal, 322, 1027-30.
3. Goldberg, D., Blackwell, B. (1970). Psychiatric ilness in general practice. A detailed study using a new me thod of case identification. Brutish Medical Journal, 2, 439-43.
4. Jenkins, R., Lewis, G., Bebbington, P., et al. (1997). The National Psychiatric Morbidity Surveys of Great Britain – initial findings from the Household Survey. Psychological Medicine, 27, 775-89.
5. Kessel, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., et al. (1994). Lifetime and twelve-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.
6. Rait, G., Walters, K., Griffin, M., et al. (2009). Recent trends in the incidence of recorded depression in primary care. British Journal of Psychiatry, 195, 520-4.
7. Sartorius, N., Ustun, T.B., Costa e Silva, J.A., et al. (1993). An international study of psychological problems in primary care. Preliminary report from the World Health Organization Collaborative Project on Psychological Problems in General Health Care. Archives of General Psychiatry, 50, (10), 819-24. 

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 128 / 2019

Prevenţia cancerului cervical prin vaccinare în 2019

Ioana Budiu

În Europa, cancerul cervical este al doilea tip de cancer ca frec­ven­ţă, după cancerul de sân, la femei cu vârsta cuprinsă între 15 şi 44 de ani. ...

27 aprilie 2019
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 4 118 / 2017

Studiu transversal de evaluare a prevalenţei bolii arteriale periferice prin utilizarea indicelui gleznă-braţ la pacienţii cu risc crescut, în cabinetul medicului de familie

Daciana Toma, Rodica Dr. Tănăsescu, Sandra Adalgiza Alexiu, Alina Ștefania Luiceanu

Determinarea prevalenței bolii arteriale periferice (BAP) la pacienții cu risc crescut și identificarea celor mai frecvenți factori de risc, în cab...

18 septembrie 2017