SINTEZE CLINICE

Terapia cu dispozitive modelatoare nazoalveolare (NAM) în managementul timpuriu al pacienţilor cu despicături labio-maxilo-palatine

 The boon of nasoalveolar molding (NAM) treatment in early management of cleft lip and palate patients

First published: 27 septembrie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.148.4.2022.7016

Abstract

Patients with different types of labio-maxillo-palatine clefts go through a lifelong series of multidisciplinary therapeutic procedures; this “journey” sometimes begins prenatally and extends into adulthood. Presurgical orthopedic treat­ment (PSO) is one of the first stages of this therapeutic plan. The nasoalveolar molding technique (NAM) is a new method of approach, from the field of pre-surgical or­tho­pe­dics, in­sti­tu­ted at a very young age (infant), and aims to reduce the initial severity, the level of alveolar cleft and/or the degree of nasal deformity. This approach enables the primary surgical restore of the nostril and lip to heal beneath minimum ten­sion, thereby reducing scar for­ma­tion and enhancing the esthetic result. The NAM tech­nique is the non-surgical, pas­sive method of bringing the gum and lip together by re­di­rec­ting natural growth forces. NAM has been shown to be an effective adjunctive the­ra­py for reducing pain, de­for­mity and the level of soft tissue tearing before surgery. This paper reviews the basic principles of NAM therapy, the different types of devices used in this therapy, the protocol followed and a critical eva­lua­tion of the advantages and disadvantages of this tech­nique. As an example, finally, we present the case of an infant with a unilateral labio-maxil­lary cleft, to which a NAM-type orthopedic device was applied with the aim of reducing tensions at the level of the tissues with the de­fect, to minimize the extent of the sur­gi­cal intervention and to minimize the risk of postsurgical re­trac­tile scars. World­wide, the authors of various studies agree on the positive out­come of NAM for better aesthetics after surgical repair of cleft lip and palate (DLP). However, what still remains, at this moment, unfounded equivocal is whether the pre-sur­gi­cal reduction of the cleft sizes and the modeling ma­ni­pu­la­tion of the nasal complex benefit our patients in the long term. Despite a relatively small amount of high-level evi­dence, NAM appears to be a promising technique that de­serves further research. 

Keywords
cleft lip and palate, nasoalveolar molding (NAM), presurgical orthopedics (PSO), nasal deformity

Rezumat

Pacienţii prezentând diferite tipuri de despicături labio-maxilo-palatine trec de-a lungul vieţii printr-o serie de manopere te­ra­peu­tice multidisciplinare; această „călătorie” începe une­ori an­te­natal şi se extinde şi la vârsta adultă. Tratamentul or­to­pe­dic prechirurgical este una dintre primele etape ale aces­tui plan tera­peu­tic. Tehnica de tratament cu dispozitive na­zo­al­­veo­lare (NAM) este o metodă nouă de abordare, din sfe­ra orto­pe­diei prechirurgicale, instituită la o vârstă foarte mică (su­gar), şi are drept obiectiv reducerea severităţii iniţiale, a ni­ve­lu­lui des­pi­că­tu­rii alveolare şi/sau a gradului de deformare na­za­lă. Această teh­ni­că facilitează repararea chirurgicală pri­ma­ră a nasului şi a buzei pentru a se obţine vindecarea sub tensiune minimă, re­du­când astfel formarea cicatricelor şi îmbunătăţind rezultatul este­tic. Tehnica NAM este o metodă ne­chi­rur­gi­ca­lă, pasivă, de afron­ta­re a fragmentelor de la ni­ve­lul gingiei şi buzei, prin re­direcţionarea forţelor creşterii na­tu­ra­le. NAM s-a dovedit a fi o terapie adjuvantă eficientă pen­tru reducerea durerii, a gra­du­lui deformării şi a nivelului des­­pi­că­tu­rii ţesuturilor moi îna­in­te de operaţie. Această lucrare trece în revistă principiile de bază ale terapiei NAM, diferite tipuri de aparate utilizate în această terapie, protocolul urmat, alături de o eva­lua­re critică a avan­­ta­jelor şi dezavantajelor acestei tehnici. Ca exemplificare, în final pre­zen­tăm cazul unui sugar cu des­pi­că­tu­ră labio-ma­xi­la­ră unilaterală, la care s-a aplicat un dis­po­zi­tiv ortopedic de tip NAM cu scopul reducerii tensiunilor la ni­ve­lul ţesuturilor cu de­fect, al minimizării amplorii intervenţiei chi­rur­gi­ca­le şi evi­tă­rii la mi­ni­mum a riscului apariţiei cicatricelor re­trac­tile post­chi­rur­gi­ca­le. În concluzie, la nivel mondial, autorii di­fe­ri­te­lor studii sunt de acord cu privire la rezultatul pozitiv al NAM pentru o estetică mai bună după refacerea chirurgicală a buzei şi palatului despicat (DLP). Cu toate acestea, ceea ce ră­mâ­ne încă, în acest moment, ne­fun­da­men­tat echivoc este dacă reducerea prechirurgicală a dimensiunilor despicăturii  şi ma­ni­pu­larea modelatoare a com­ple­xului nazal avantajează pa­cien­ţii pe termen lung. În ciuda unui număr relativ redus de do­vezi la nivel înalt, NAM pare a fi o teh­ni­că promiţătoare care me­ri­tă cercetări suplimentare.

Consideraţii introductive

Despicătura buzei şi palatului (DLP) este cea mai frecventă anomalie congenitală craniofacială cauzată de dezvoltarea facială anormală în timpul gestaţiei. Potrivit sondajelor epidemiologice globale, un nou-născut din 600 suferă de despicătură de palat, incidenţa fiind cea mai mare în rândul asiaticilor, urmaţi de caucazieni şi africani.

Modalitatea de tratament depinde de tipul de despicătură şi de severitatea acesteia. Copiii cu DLP sunt monitorizaţi de o echipă multidisciplinară de la naştere până la vârsta de adult tânăr.

Tratamentul chirurgical al despicăturii buzei şi palatului a fost documentat încă din anul 317 d.Hr., când generalul chinez Wei Yang-Chi şi-a corectat buza despicată prin tăierea şi sutura ulterioară a marginilor. Pe măsură ce tehnicile chirurgicale au avansat, obiectivul principal a devenit obţinerea unei închideri cât mai exacte şi precise a planurilor musculare şi un rezultat estetic mult mai bun, folosind o tehnică delicată, atraumatică(1).

În ciuda perfecţionării tehnicilor chirurgicale, deoarece la nivelul zonei despicate există un deficit deloc neglijabil atât de ţesut dur, cât şi moale, despicăturile labio-palatine rămân o provocare chirurgicală semnificativă; chiar şi o despicătură unilaterală incompletă, simplă, neînsoţită de despicătura palatină, poate fi asociată cu o deformare nazală, motiv pentru care obţinerea unui rezultat apreciabil din punct de vedere funcţional şi fizionomic reprezintă un deziderat deloc uşor de atins, chiar şi prin tehnicile chirurgicale moderne. Majoritatea chirurgilor sunt de acord că şansa de a obţine, în urma intervenţiei chirurgicale, o cicatrice fină, alături de o proiecţie corectă şi simetrică a vârfului nazal şi un complex nazo-labial precis definit, este mult mai ridicată în cazul unui pacient care prezintă o deformare minimă. O cicatrice mai fină se formează atunci când vindecarea postchirurgicală are loc în condiţiile unei minime tensiuni(2).

Conceptul de tratament ortopedic prechirurgical al despicăturii a apărut şi a fost dezvoltat pornind de la necesitatea îmbunătăţirii rezultatului estetic. Ortopedia prechirurgicală poate fi definită ca un tip de terapie ce „foloseşte forţele pentru a repoziţiona ţesuturile deplasate secundar, pe terenul unei deformări prin despicătură”(3). Dispozitivele ortopedice au fost dezvoltate pentru a ajuta la corectarea despicăturii buzei şi palatului prin utilizarea atât a forţei de compresie(8), cât şi a tensiunii sau ghidând pasiv creşterea. După cum au afirmat Braumann şi colab, „scopurile ortopediei prechirurgicale a sugarului sunt de a reduce lăţimea decalajului, pentru a obţine alinierea optimă a segmentelor despicăturii în primele câteva luni de viaţă ale copilului, înainte de cheiloplastie, şi pentru a permite reconstrucţia chirurgicală cu tensiune minimă”(4).

Între beneficiile suplimentare ale ortopediei prechirurgicale la sugari sunt menţionate: normalizarea hrănirii şi a funcţionalităţii limbii, dezvoltarea mai bună a vorbirii, risc redus de aspiraţie şi severitate redusă a deviaţiilor dentare şi scheletice(5). În esenţă, creşterea în greutate este un element foarte important în viaţa timpurie a sugarului şi, prin urmare, ar trebui să fie un argument suficient pentru utilizarea dispozitivelor minim pasive, în contextul ortopediei prechirurgicale. În orice caz, preocupările cu privire la utilizarea ortopediei prechirurgicale la sugarii cu DLP se concentrează pe costul dispozitivelor, efectele aplicării lor pe termen lung, restricţiile asupra creşterii maxilarului, efectele asupra fonaţiei şi pe beneficiile adiţionale asupra creşterii şi dezvoltării copilului(6-8).

Utilizarea ortopediei prechirurgicale a fost descrisă pentru prima dată în 1686 de Hoffman, care a folosit o capelină ancorată extraoral pentru a plasa o forţă de retrudare pe premaxilă(9). Ulterior, a existat o evoluţie continuă în utilizarea ortopediei prechirurgicale în îngrijirea buzei şi/sau a palatului despicat.

Terminologie

În terapia ortopedică prechirurgicală, tehnicile orto­dontice sunt folosite pentru modelarea ţesuturilor maxilare, alveolare şi nazale ale unui sugar cu DLP uni- sau bilaterală. Alţi termeni folosiţi pentru aceste tehnici sunt ortopedia neonatală a sugarului, ortopedia pre­chi­rur­gicală pentru sugari şi modelarea nazoalveolară (NAM); pentru că sugarul nu are încă dinţi, termenul de or­to­don­ţie ar fi inexact, motiv pentru care ortopedie este ter­menul preferabil.

Ce înseamnă NAM? NAM este metoda nechirurgicală, pasivă, prin care gingia şi/sau buza despicată sunt repoziţionate prin redirecţionarea forţelor creşterii naturale; de asemenea, permite corectarea primară a deformării nazale anterior cheiloplastiei, facilitând astfel nazoplastia ulterioară. Este complet nedureroasă şi uşor de utilizat(10).

Terapia prechirurgicală cu dispozitive modelatoare nazoalveolare (terapia NAM) funcţionează pe principiul „sculpturii negative” şi „modelării pasive” a alveolei şi ţesuturilor moi adiacente. În modelarea pasivă, o plăcuţă acrilică individualizată este folosită în scopul ghidării lente a creşterii alveolare spre obţinerea ulterioară a rezultatului dorit. În timp ce prin „sculptura negativă” modificările seriate se produc la nivelul suprafeţelor interne ale plăcuţei modelatoare, prin adăugarea sau îndepărtarea de material pe anumite zone se poate obţine conturul dorit al maxilarului şi nasului(11).

Principiul NAM. Terapia cu dispozitive modelatoare nazoalveolare s-a dezvoltat pornind de la cercetările originale privind modelarea cartilaginoasă iniţiate de Matsuo. El a demonstrat că, la nou-născut, cartilajul este moale şi lipsit de elasticitate, motiv pentru care ar putea fi modelat cu rezultate permanente dacă tratamentul este început în primele şase săptămâni de viaţă. În această perioadă există niveluri ridicate de estrogen matern în circulaţia fetală, ceea ce declanşează o creştere a nivelului de acid hialuronic; prin descompunerea matricei intercelulare, acidul hialuronic creşte elasticitatea ţesutului conjunctiv, permiţând modelarea ligamentelor şi structurilor cartilaginoase şi osoase. Nivelurile de estrogen încep însă să scadă după vârsta de 6 săptămâni, motiv pentru care obţinerea unor rezultate favorabile este strict condiţionată de iniţierea cât mai timpurie a tratamentului. Pe acest principiu funcţionează conceptul de modelare nazoalveolară. De asemenea, se sugerează că terapia NAM ar stimula, la nivel nazal, condroblastele imature, producând o expansiune interstiţială care este asociată cu îmbunătăţirea morfologiei nazale (Condral Modeling Hypothesis; Hamrick, 1999)(12). Matsuo a folosit o pereche de tuburi de silicon pentru a modela nările, dar acest dispozitiv (stent nazal) avea nevoie de o podea nazală intactă şi nu era capabil să direcţioneze forţa de tracţiune în direcţia dorită, întrucât stentul se extindea circumferenţial. Ulterior, Grayson şi Shetye au dezvoltat stentul nazal pentru a se extinde de pe bordura anterioară a unei plăcuţe acrilice turnate situate intraoral. Superioritatea acestei metode constă în faptul că îi permite clinicianului să aplice forţă pentru a modela cu precizie cartilajul nazal şi a prelungi columela la pacienţii cu despicătură bilaterală a buzei şi palatului. Un avantaj suplimentar a fost şi că prezenţa unei podele nazale intacte nu este obligatorie(13).

În linii mari, la ora actuală, terapia NAM constă în folosirea unei plăci palatinale acrilice turnate, prevăzută cu butoane de retenţie, care este asigurată pe faţa pacientului folosind elastice ortodontice şi bandă chirurgicală. Copilul este revăzut săptămânal pentru a regla placa turnată pentru apropierea segmentelor alveolare. Acrilatul din placă este îndepărtat şi înlocuit succesiv prin adăugarea unui material de căptuşire protetică, de consistenţă moale. Când lăţimea despicăturii se reduce la aproximativ 5 mm, se adaugă dispozitivului o componentă de stent nazal. Atât stentul nazal, cât şi plăcuţa intraorală sunt adaptate săptămânal sau o dată la două săptămâni, corectând gradual amploarea deformării nazoalveolare.

Efectul acestui tip de ortopedie prechirurgicală este că permite o intervenţie chirurgicală mai puţin extinsă pentru repararea buzelor şi a nasului şi există mai puţină tensiune pe reconstrucţie, teoretic cu rezultate reconstructive mai previzibile. Într-adevăr, experienţa practică a demonstrat că, folosind terapia NAM, se obţin o mai mare simetrie nazală după plastia buzei despicate, precum şi o estetică superioară a buzelor, reducerea fistulelor oronazale, a deformărilor labiale şi, într-o proporţie de aproximativ 60%, reducerea nevoii de grefă osoasă secundară(14).

Indicaţii şi contraindicaţii ale NAM

  • Indicaţii(13,15-18)

    • Despicătură labială uni- sau bilaterală, asociată sau nu cu despicătura palatului

    • Defect nazal şi asimetrie

    • Columelă scurtă şi/sau deviată

    • Malpoziţia segmentelor alveolare

    • Pacienţi neonatali

    • Părinţi sau îngrijitori cooperanţi în acest fel, reducerea cicatricelor postchirurgicale.

  • Contraindicaţii(18,19)

    • Copii cu alte afecţiuni generale

    • Buza şi creasta alveolară nu sunt sever afectate

    • Complianţa la tratament a pacientului este redusă

    • Accesibilitate redusă şi statut socioeconomic precar al pacientului

    • Sensibilitate la tehnică.

  • Obiectivele tratamentului prin NAM(5,18,20)

    • Reducerea severităţii deformărilor ţesuturilor dure şi moi

    • Estetică îmbunătăţită după plastia primară

    • Aproximarea segmentelor despicăturii buzei, cu reducerea tensiunilor tisulare postcheiloplastie şi, în acest fel, reducerea cicatricelor postchirurgicale

    • Proiecţia şi redirecţionarea vârfului nazal simultan cu corecţia deformării corespunzătoare a cartilajului alar lateral inferior

    • Îmbunătăţirea simetriei nazale în despicătură labio-palatină completă unilaterală până la vârsta de 9 ani

    • Minimizarea formării cicatricelor chirurgicale

    • Reducerea necesităţii de grefe osoase alveolare secundare.

Factorii critici pentru evaluarea fisurilor complete unilaterale sunt reprezentaţi de poziţia segmentelor alveolare, înălţimea verticală a segmentului labial lateral şi de gradul deformării nazale asociate. Segmentele alveolare (maxilare) pot avea una dintre cele patru poziţii:

a. Îngustă – fără colaps;

b. Colaps îngust;

c. Lată – fără colaps;

d. Colaps larg.

Lăţimea este determinată de poziţia segmentului alveolar lateral faţă de poziţia dorită a bazei alare (de exemplu, cu buzele închise, baza alară se află în despicătură). „Colaps” se referă la deplasarea în direcţie palatinală a segmentului maxilar lateral. Despicătura caracterizată ca „îngustă – fără prăbuşire/colaps”, cu deformări nazale minime, înainte de o reparaţie primară de tip rinoplastie, este tratată cu bandaj prechirurgical pentru a preveni lărgirea despicăturii odată cu creşterea şi hrănirea. În cazul în care gingivoperiosteoplastia trebuie efectuată în acelaşi timp, placa acrilică turnată poate fi utilizată pentru a optimiza contactul fragmentelor opozante ale crestelor alveolare. Despicăturile caracterizate ca fiind cu „prăbuşire îngustă” sau „prăbuşire largă” beneficiază de modelarea prechirurgicală pentru a crea forma dorită a arcului, contactul alveolar şi anatomia nazală la momentul intervenţiei chirurgicale. Despicăturile caracterizate ca fiind cu „colaps larg” sau „late, fără colaps” trebuie evaluate îndeaproape de stomatologul pediatru, membru al echipei de tratament; dacă el consideră că aceste cazuri prezintă deficit în mezenchimul arcadelor, ortopedia prechirurgicală este folosită pentru a alinia segmentele arcului prin corectarea prăbuşirii, dar nu pentru a închide despicătura alveolară, deoarece această abordare ar avea ca rezultat un arc alveolar îngust. Utilizarea ortopediei prechirurgicale a eliminat, în majoritatea centrelor de tratament, intervenţia chirurgicală preliminară vizând aderenţa fragmentelor buzei despicate(21).

La sugarii cu despicături labio-maxilo-palatine bilaterale, obiectivul prechirurgical al NAM include alungirea nechirurgicală a columelei, centrarea premaxilei de-a lungul planului mediosagital şi retracţia premaxilei printr-un proces lent şi blând pentru a se realiza continuitatea cu segmentele despicăturii alveolare posterioare. Obiectivele suplimentare includ reducerea lăţimii şi proiecţia îmbunătăţită a vârfului nazal, precum şi reducerea lăţimii bazei alare nazale(9).

Protocolul terapiei NAM

Rezultatul terapiei NAM depinde de selecţia corectă a cazuisticii, de concepţia şi realizarea corectă a dispozitivului şi de motivarea corespunzătoare a aparţinătorilor. Odată îndeplinite criteriile de mai sus, în mod obişnuit, paşii în terapia NAM sunt:

  • Tehnica de amprentare

  • Fabricarea aparatului

  • Aplicarea dispozitivului

  • Reglarea/adaptarea dispozitivului

  • Încorporarea stentului nazal

  • Verificarea finală.

1. Amprentarea

Rapoartele întocmite pe baza studiilor realizate pe această temă au relevat faptul că tehnicile de amprentare folosite de clinicieni în terapia cu dispozitive prechirurgicale de tip NAM sunt variate(1). În principiu, tehnicile de amprentare folosite uzual în stomatologie se împart în două mari clase, şi anume: amprente într-un timp şi amprente în doi timpi.

Amprenta într-un timp

Tehnica într-un singur timp este relativ mai dificilă decât cea în doi paşi, deoarece lingura de amprentă trebuie să fie fixată intraoral, în timp ce, simultan, sunt comprimate părţile extraorale pentru a evita scurgerea materialului de amprentă spre posteriorul cavităţii orale. Mai frecvent decât la tehnica în doi timpi, amprentarea într-un singur pas comportă un risc crescut de alunecare a lingurii, ducând la o amprentă defectuoasă, cu lipsuri sau cu goluri de aer înglobate în masa materialului.

Amprenta în doi timpi

Lingura de amprentă este introdusă în cavitatea orală. Copilul este ţinut, de obicei, în poziţie culcat, inversată, pentru a preveni căderea limbii înapoi şi pentru a permite lichidelor să se scurgă din cavitatea orală. Lingura este poziţionată astfel încât materialul de amprentă acoperă în mod adecvat şi uniform rebordurile gingivale superioare. Materialul de amprentare preferat de cei mai mulţi clinicieni(13,22) este siliconul de consistenţă crescută datorită rezistenţei crescute la rupere a acestuia.

Dubey şi colab.(11) au ţinut copilul în poala mamei cu faţa în jos şi mâinile ei susţinând pieptul bebeluşului în timpul amprentării. Yang şi colab.(10) au luat amprente cu alginat folosind lingură de amprentă pediatrică individualizată. A fost folosită ceară de modelare pentru a evita orice margine ascuţită la nivelul lingurii şi pentru a se adapta mai bine în cavitatea orală a nou-născutului. Amprenta a fost luată cu copilul în poziţie verticală, fiind ţinut în braţe de unul dintre părinţi. Amprenta cu alginat, atunci când este utilizat în strat subţire, are dezavantajul că prezintă risc crescut de rupere la de­zin­ser­ţia din gură a lingurii de amprentă; astfel de bu­căţi fracturate pot rămâne în adâncimea despicăturii şi pot intra chiar şi în cavitatea nazală, făcând dificilă în­de­păr­ta­rea lor. Splengler şi colab.(23) au luat amprenta cu alginat intraoral şi extraoral, cu pacientul sub anes­te­zie generală; această metodă nu este, în general, re­co­man­dată deoarece pacientul este supus spitalizării pentru o procedură de amprentare.

Există însă şi situaţii în care, indiferent de experien­ţa practicianului, nicio tehnică de amprentare clasică nu poate fi aplicată; este cazul copiilor cu reflex de vo­mă exagerat, asociat, de obicei, cu o hipertonicitate mus­cu­la­ră. Aceasta a fost şi situaţia pe care o vom prezen­ta ca studiu de caz. În aceste cazuri, soluţia salvatoare a fost dată de digitalizare, mai exact de posibilitatea sca­nă­rii intraorale şi a imprimării de modele de studiu/de lucru tridimensionale ale structurilor osoase maxi­la­re (maxilar superior, în speţă la copiii cu patologie mal­for­ma­tivă cervico-facială de tipul despicăturilor). Teh­no­lo­gia scanării intraorale digitale a fost introdusă pen­tru prima dată în anul 1990, iar de atunci a evoluat con­ti­nuu, ajungând ca în prezent să atingă un nivel de per­for­man­ţă foarte ridicat. În timp au crescut conside­ra­bil viteza scanării, forma şi dimensiunea scannerului şi, bineînţeles, calitatea imaginilor rezultate. Scopul sca­nă­rii constă în captarea şi redarea computerizată a am­pren­tei digitale a dinţilor. Amprentarea digitală este uti­li­zată pentru a colecta informaţii foarte detaliate despre suprafaţa dinţilor, a arcadelor, a gingiilor, în scopul realizării de tratamente de calitate. Scanarea intraorală funcţionează prin emisia unui fascicul luminos (lumină structurată sau laser), proiectat pe suprafaţa dinţilor, şi captarea prin camere de înaltă rezoluţie a distorsiunilor fasciculului, cauzate de contactul cu dinţii. Astfel, software-ul de prelucrare a imaginilor va realiza un model tridimensional al arcadelor dentare în timp real.

Care sunt avantajele tehnicii de scanare orală digitală?

  • Rapiditatea amprentării

Procedura de scanare a unei arcade durează 2 minute, iar ocluzia, mai puţin de 1 minut. Incomparabil mai puţin timp consumat decât în cazul amprentării clasice, prin mulaj.

  • Obţinerea amprentei perfecte, prin precizie maximă de fiecare dată

Modelul virtual computerizat, realizat prin intermediul acestui proces, va fi mult mai exact decât cel obţinut prin amprentarea clasică. Perfecţiunea detaliilor este normală în cazul tehnologiei digitale avansate, utilizată în scanarea intraorală.

  • Eliminarea erorilor umane

În cazul mulajelor clasice, pot apărea diverse probleme din cauza amestecării greşite a materialelor, a consistenţei prea moi sau prea tari la finalul procedurii sau a mişcării pacientului în timpul întăririi materialului de mulaj.

  • Eliminarea disconfortului din timpul amprentării clasice

Introducerea de două ori în cavitatea orală a unui suport rigid de amprentare de mărimea arcadei, pe care se aşază iniţial un strat gros de material de amprentă, iar într-o a doua fază un material mai fluid, provoacă pacientului reflexul de vomă. Apoi intervine stresul de a sta nemişcat până când materialul se întăreşte. Iar dacă ceva este în neregulă, trebuie să se reia operaţiunea. Procedura este mai simplă, durează mai puţin, nu se consumă materiale de amprentare şi nu se utilizează suportul rigid al materialului (lingura de amprentare).

  • Evitarea utilizării de materiale de amprentare

Materialele de amprentare nu sunt benefice organismului (mai ales în cazul sugarilor, alegerea materialului de amprentă trebuie făcută cu maximă prudenţă), scanarea fiind o opţiune mult mai sănătoasă şi prietenoasă.

  • Reducerea la minimum a riscului de contaminare microbiană

  • Posibilitatea printării 3D a modelului arcadelor dentare, după scanarea digitală

Acest model foarte fidel materializat permite efectuarea de măsurători direct pe model, probarea şi realizarea dispozitivelor ortopedice şi/sau a aparatelor ortodontice şi plasarea de lucrări dentare înainte de a fi probate de către pacient.

Date fiind aceste avantaje, este evident că amprentarea prin scanare intraorală se impune ca tehnică de elecţie în cazul pacienţilor cu patologie malformativă cervico-facială de tipul despicăturilor. Chiar dacă, în ceea ce priveşte ţesuturile moi (ne referim, fireşte, mai ales la mucoasele labială şi jugală), scanarea intraorală are anumite limite (nu vom putea avea imprimată pe model o despicătură labială, de exemplu), totuşi, pe modelul imprimat se va confecţiona o lingură de amprentă individualizată sau o portamprentă cu ajutorul căreia amprentarea ţesuturilor moi adiacente structurilor osoase interesate se poate face cu mai multă uşurinţă.

Aceasta a fost şi situaţia pe care o vom prezenta ca studiu de caz clinic în finalul acestei expuneri.

2. Realizarea dispozitivului

Placa NAM proiectată de Grayson şi Shetye(13) este realizată din acrilat dur, transparent autopolimerizabil; un buton de retenţie poziţionat anterior la un unghi de 40 de grade faţă de placă şi situat în plan vertical la joncţiunea buzei superioare şi inferioare fixează cu precizie plăcuţa în gură cu ajutorul elasticelor şi/sau al benzilor ortodontice sau stripe-urilor chirurgicale. O deschidere mică de circa 6-8 mm în diametru se realizează pe porţiunea palatinală a plăcuţei pentru degajarea căilor respiratorii în cazul în care placa este dislocată posterior. Modelul descris este prototipul de aparat NAM folosit în mod obişnuit(24-26).

Diferite materiale au fost testate şi folosite de către diverşi cercetători pentru a înlocui răşina acrilică autopolimerizabilă ca material de realizare al dispozitivelor modelatoare. Dintre acestea menţionăm: materiale fotopolimerizabile(10), materiale termopolimerizabile(27,28), precum şi plăci de ceară termoplastică(29).

3. Aplicarea dispozitivului

Aparatul este fixat extraoral, bilateral de obraji prin benzi chirurgicale prevăzute cu elastice ortodontice la un capăt; capătul elastic al benzii chirurgicale este înconjurat pe elementul de retenţie al plăcii acrilice, iar banda este fixată de obraji. Pot fi necesare benzi suplimentare pentru a fixa banda orizontală de obraji(28,30). Unii autori(10) sugerează, pentru o mai bună reţinere a aparatului, folosirea adezivului lichid pe obraji pentru a asigura steristripe-urile; alternativ, a fost utilizat adeziv pentru proteze dentare şi un sistem elastic cu bandă(26).

4. Reglarea/adaptarea dispozitivului(1)

Copilul este văzut săptămânal pentru a se face ajustări la placa acrilică; aceste ajustări se fac prin eliminarea selectivă de material acrilic dur şi adăugarea materialului moale de bază pentru proteză la placa acrilică. La o vizită nu ar trebui să fie făcut mai mult de 1 mm de modificare (adăugare sau reducere) a bazei plăcuţei.

5. Încorporarea stentului nazal

Un conformator nazal din silicon sugerat de Matsuo şi Hirose(31) poate fi folosit ca instrument pentru modelarea nazală prechirurgicală atunci când pacientul are o despicătură incompletă. Înălţimea conformerului poate fi reglată prin adăugarea progresivă de răşină moale sau folii late de silicon la nivelul bolţii. Aceasta este şi o metodă de a creşte, ulterior, înălţimea columelei prin adăugarea de foi de silicon pe convexităţile stentului nazal. Conformatorul din silicon poate fi utilizat şi pentru alungirea prechirurgicală a columelei în despicături incomplete sau pentru menţinerea postoperatorie a configuraţiei narinei. Dezavantajele acestei metode menţionate anterior includ necesitatea existenţei unui planşeu nazal intact şi incapacitatea de a dirija forţa de tracţiune din cauza stentului care se extinde circumferenţial(1).

Instrucţiuni pentru părinţi(32)

  • Părinţii ar trebui să fie bine motivaţi şi educaţi corespunzător.

  • Aceştia ar trebui să fie instruiţi să menţină plăcuţa 24 h/7 zile şi să o scoată pentru curăţare la nevoie, în fiecare zi.

  • Benzile şi elasticele sunt schimbate zilnic.

  • Li se cere să aplice crema emolientă pentru bebeluşi pe obraji în momentul schimbării benzilor adezive.

  • Li se cere să examineze regulat gura bebeluşului pentru a surprinde orice leziune sau ulceraţie.

Caz clinic

În cadrul Departamentului de medicină dentară şi pedodonţie al Ambulatoriului integrat al SCUC „Grigore Alexandrescu”, la recomandarea şi indicaţiile specialistului în chirurgie pediatrică, s-a prezentat o fetiţă în vârstă de 15 zile, născută la termen, cu o greutate la naştere de 3100 g, fără istoric medical semnificativ. La examenul clinic, se consemnează existenţa unei despicături labio-maxilare unilaterale, cu colapsul aripii nazale drepte şi devierea septului nazal spre stânga (figurile 1-2). Se ia în considerare aplicarea, prechirurgical, a unui dispozitiv ortopedic de modelare nazoalveolară (NAM) pentru o perioadă de aproximativ 3 luni până la momentul la care pacienta va deveni eligibilă pentru tratamentul chirurgical.
 

Figurile 1 şi 2. Despicătură labio-maxilară unilaterală: aspect iniţial exo- şi endo-oral
Figurile 1 şi 2. Despicătură labio-maxilară unilaterală: aspect iniţial exo- şi endo-oral

Având în vedere reflexul de vomă exagerat al pacientei, am optat pentru amprenta digitală, prin scanare intraorală (figura 3) şi imprimare de model de lucru tridimensional; modelul printat a fost amprentat cu material siliconic chitos şi duplicat din ghips extradur de tip Moldano, în vederea confecţionării unei plăcuţe acrilice modelatoare de tipul dispozitivului NAM clasic (figurile 4-5).
 

Figura 3. Scanare intraorală
Figura 3. Scanare intraorală


 

Figurile 4 şi 5. Modelul 3D imprimat, modelul duplicat din ghips şi plăcuţa NAM
Figurile 4 şi 5. Modelul 3D imprimat, modelul duplicat din ghips şi plăcuţa NAM

După realizarea iniţială în laboratorul de tehnică dentară, dispozitivul clasic este uşor modificat, în sensul în care baza plăcii, bilateral, paramedian, spre versantul vestibular până la marginea superioară, se armează cu două croşete de sârmă de care este ataşată o prelungire acrilică prevăzută cu striuri cu scop retentiv (figurile 6-7).
 

Figurile 6 şi 7. Dispozitivul NAM modificat, cu prelungirea prevăzută cu striuri retentive
Figurile 6 şi 7. Dispozitivul NAM modificat, cu prelungirea prevăzută cu striuri retentive

Dispozitivul este finisat şi aplicat în cavitatea orală, cu prelungirea acrilică adaptată pe mărimea defectului biomaxilar şi fixată la nivel tegumentar cu ajutorul unor benzi de tip Omnistrip, aderente, hipoalergenice, atraumatice (figura 8); părinţii sunt instruiţi cu privire la aplicarea, manipularea şi igienizarea dispozitivului şi se stabileşte controlul la două săptămâni.
 

Figura 8. Dispozitivul NAM aplicat intraoral şi fixat tegumentar cu ajutorul stripe-urilor chirurgicale
Figura 8. Dispozitivul NAM aplicat intraoral şi fixat tegumentar cu ajutorul stripe-urilor chirurgicale

După două săptămâni, la examenul clinic se remarcă reducerea semnificativă a mărimii defectului labial (figura 9) şi, în condiţiile complianţei la tratament ridicate şi ale colaborării excelente din partea părinţilor, în ideea ameliorării aspectului septului nazal şi narinei drepte, decidem realizarea unei noi modificări a dispozitivului ortopedic modelator, în sensul în care pornind de la prelungirea acrilică, prin intermediul unei croşet de sârmă inserat în masa acrilică a prelungirii, s-a adăugat un stent nazal conceput pentru a se putea insera în narina stângă, realizând o presiune bine controlată pe peretele stâng al septului nazal; totodată, marginea superioară a prelungirii acrilice mediane este şlefuită sub forma unui platou uşor înclinat, menit a susţine şi ridica podeaua nazală  în scopul reducerii colapsului narinar (figurile 10-11). Dispozitivul modificat este aplicat intraoral, fixat tegumentar cu benzi adezive, părinţii sunt reinstruiţi şi fetiţa este rechemată la control la un interval de 10 zile.
 

Figura 9. Aspect la două săptămâni  post-aplicare NAM
Figura 9. Aspect la două săptămâni post-aplicare NAM


 

Figurile 10 şi 11. Dispozitivul NAM modificat, aplicat  şi fixat tegumentar
Figurile 10 şi 11. Dispozitivul NAM modificat, aplicat şi fixat tegumentar

La intervalul de timp stabilit, remarcăm evoluţia pozitivă şi decidem, de comun acord cu medicul chirurg, reducerea întinderii palatinale a dispozitivului şi adăugarea unui strat acrilic suplimentar pe peretele intern al prelungirii mediane, exercitând astfel o presiune suplimentară pe peretele alveolar al premaxilei, în scopul prevenirii prognaţiei acesteia; de asemenea, se activează prin curbare croşetul cu stent nazal şi se reduce din grosimea stentului, facilitând acceptarea acestuia şi integrarea funcţională superioară; dispozitivul modificat este reaplicat cu uşurinţă intraoral şi fixat tegumentar printr-o singură bandă (figurile 12-13).
 

Figurile 12 şi 13. Dispozitivul modificat, redus dimensional, aplicat intraoral şi fixat tegumentar
Figurile 12 şi 13. Dispozitivul modificat, redus dimensional, aplicat intraoral şi fixat tegumentar

În condiţiile în care evoluţia cazului este continuu ascendentă, stabilim momentul primei intervenţii chirurgicale, de refacere a buzei, în aproximativ 45 de zile (în jurul vârstei de 4 luni), cu efectuarea unei reevaluări cu o săptămână anterior intervenţiei.

Discuţie

Terapia prechirurgicală cu dispozitive NAM este utilizată pentru remodelarea cartilajului nazal şi modelarea arcului maxilar anterior intervenţiei chirurgicale primare pentru despicătura de buză şi rinoplastie. Deformarea nazală la sugarii cu despicături nazolabiale persistă dacă nu este corectată activ. Obiectivul principal al dispozitivului NAM prechirurgical este de a reduce deformarea iniţială a despicăturii, permiţând, astfel, chirurgului şi pacientului să se bucure de beneficii suplimentare asociate refacerii unei deformări provocate de despicătură. Scopurile aplicării dispozitivelor NAM sunt alinierea segmentelor alveolare intraorale şi corectarea vârfului nazal, a bazei alare, filtrumului şi a columelei.

Complicaţii ale terapiei cu dispozitive modelatoare nazoalveolare

Grayson şi Maull(17) au observat apariţia de leziuni ale mucoasei nazale, orale şi la nivelul tegumentelor, pe obraji, cauzate în cea mai mare parte de iritaţie sau de presiunea neuniformă a aparatului. De asemenea, au avertizat că există posibilitatea ca aparatul să fie dislocat în gură, cu risc de apariţie a obstrucţiei căilor respiratorii(33).

Beneficiile terapiei cu dispozitive NAM

  • Deoarece despicătura este redusă în dimensiune înainte de intervenţia chirurgicală, se aşteaptă un prognostic postchirurgical îmbunătăţit.

  • Diminuează numărul de reintervenţii chirurgicale pentru ţesutul cicatricial excesiv, fistulele oronazale şi/sau deformările nazolabiale.

  • Estetică nazală îmbunătăţită pe termen lung şi număr redus de proceduri chirurgicale.

  • Dinţii permanenţi au o posibilitate sporită de erupţie datorită afrontării alveolei(34).

  • Avantajele PNAM ar putea include şi beneficii psihosociale pentru familia copilului(35).

Concluzii

Încă de la primele abordări terapeutice prin dispozitive modelatoare nazoalveolare, s-a observat o ameliorare semnificativă a rezultatului intervenţiei chirurgicale primare de plastie a unei despicături. Prin urmare, la momentul actual, o înţelegere aprofundată a conceptelor în schimbare privind modelarea nazoalveolară şi timingul iniţierii tratamentului este de maximă importanţă pentru precocitatea şi succesul reabilitării unei malformaţii craniofaciale de tipul despicăturii.

Ar trebui să fie formaţi medici, în special pediatri, bine instruiţi cu privire la conceptul terapiei de modelare nazoalveolară şi beneficiile acesteia; de asemenea, ar trebui să existe o mai clară conştientizare a faptului că plăcile de modelare nazoalveolare nu sunt doar plăci de hrănire, ci ele au şi rol activ în modelarea nazală şi alveolară. Gingivoperiosteoplastia împreună cu refacerea chirurgicală primară a buzelor au dus la multe rezultate mai bune.

Deşi investigaţiile iniţiale de urmărire a rezultatelor terapiei cu dispozitive ortopedice prechirurgicale sunt în curs, modelarea nazoalveolară s-a dovedit a fi o metodă eficientă pentru reducerea lăţimii despicăturii şi îmbunătăţirea formei şi simetriei nazale în despicături uni- şi bilaterale. Dar aceste studii au unele dezavantaje inerente, în măsura în care sunt efectuate pe un eşantion redus şi le lipseşte grupul de control. În plus, efectele pe termen lung ale modelării nazoalveolare, obligatorii pentru validarea beneficiilor acestei terapii,  nu au fost încă constant şi organizat urmărite şi raportate.

Îmbunătăţirea percepţiei şi oferirea de sprijin în scopul conştientizării aportului modelării nazoalveolare, subliniind importanţa rolului dispozitivelor ortopedice de tip NAM pentru modelarea cu succes a buzei şi/sau a palatului despicat, facilitează întregul proces cu care se confruntă părinţii şi clinicienii pe parcursul acestei faze de tratament.

În ciuda părerilor contradictorii despre succesul pe termen lung al modelării nazoalveolare, succesul imediat al terapiei este remarcabil. Deşi închiderea buzelor poate fi întotdeauna realizată chirurgical, utilizarea dispozitivelor ortopedice NAM reduce tensiunea tisulară şi, prin urmare, îmbunătăţeşte rezultatul postchirurgical prin reducerea la minimum a tulburărilor de vindecare a plăgilor şi a formării cicatricelor.   

 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

 

Bibliografie

  1. Retnakumari N, Divya S, Meenakumari S, Ajith PS. Nasoalveolar molding treatment in presurgical infant orthopedics in cleft lip and cleft palate patients. Archives of Medicine and Health Sciences. 2014;2:36-47.

  2. Grayson BH, Maull D. Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip, alveolus, and palate. Semin Plast Surg. 2005;19:294301.

  3. Jaeger M, Braga-Silva J, Gehlen D, Sato Y, Zuker R, Fisher D. Correction of the Alveolar Gap and Nostril Deformity by Presurgical Passive Orthodontia in the Unilateral Cleft Lip. Ann Plast Surg. 2007;59(5):489-494.

  4. Braumann B, Keillig L, Bourauel C, Jager A. Three dimensional analysis of morphological changes in the maxilla of patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39:1-11.

  5. Radhakrishnan V, Sabarinath VP, Thombare P, Hazarey PV, Bonde R, Sheorain A. Presurgical nasoalveolar molding assisted primary reconstruction in complete unilateral cleft lip palate infants. J Clin Pediatr Dent. 2010;34(3):267-74.

  6. Esenlik E. Presurgical Infant Orthopedics for Cleft Lip and Palate: A Review. J Surg. 2015;11(1)313-18.

  7. Prahl C, Kuijpers-Jagtman AM, van’t H MA, Prahl-Andersen B. A randomized prospective clinical trial into the effect of infant orthopaedics on maxillary arch dimensions in unilateral cleft lip and palate. Eur J Ora Sci. 2001;109:297-305.

  8. Hak MS, Sasaguri M, Sulaiman FK, Hardono ET, Suzuki A, Nakamura S, et al. Longitudinal Study of Effect of Hotz’s Plate and Lip Adhesion on Maxillary Growth in Bilateralm Cleft Lip and Palate Patients. Cleft Palate Craniofac J. 2012;49(2):230-6.

  9. Grayson BG, Maule D. Cleft lip repair: trends and techniques. Semin Plast Surg. 2005;19(4):294-301.

  10. Yang S, Stelnicki EJ, Lee MN. Use of nasoalveolar moulding appliance to direct growth in newborn patient with complete unilateral cleft lip and palate. Pediatr Dent. 2003;25:253-6.

  11. Dubey RK, Gupta DK, Chandraker NK. Presurgical nasoalveolar moulding: A technical note with case report. Indian J Dent Res Rev. 2012:67-8.

  12. Ezzat CF, Chavarria C, Teichgraeber JF, Chen JW, Stratmann RG, Gateno J, et al. Presurgical nasoalveolar moulding therapy for the treatment of unilateral cleft lip and palate: A preliminary study. Cleft Palate Craniofac J. 2007;44:8-12.

  13. Grayson BH, Shetye PR. Presurgical nasoalveolar moulding treatment in cleft lip and palate patients. Indian J Plast Surg. 2009;42:S56-61.

  14. Barillas I, Dec W, Warren SM, Cutting CB, Grayson BH. Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete unilateral cleft lip-cleft palate patients. Plast Reconstr Surg. 2009;123(3):1002-6.

  15. Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36:486-98. 

  16. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic molding in primary correction of the nose, lip, and alveolus of infants born with unilateral and bilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38:193-8. 

  17. Grayson BH, Maull D. Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip, alveolus, and palate. Clin Plast Surg. 2004; 31:149-58.  

  18. Manosudprasit M, Wangsrimongkol T, Pisek P, Wiwatworakul O. Pre-surgical nasoalveolar molding technique: a literature review. J Med Assoc Thai. 2014;97 Suppl 10:S17-S24.

  19. Rattanayatikul C, Godfrey K. A Review of Presurgical Orthopedics for the Infants of Cleft Lip and Palate. Srinagarind Med J. 2001;16:42-50.

  20. Loeffelbein DJ, Rau A, Wolff KD. Impression technique for monitoring and virtual treatment planning in nasoalveolar moulding. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013;51(8):898-901.

  21. Hopper AR, Cutting C, Grayson B. Cleft lip and palate in Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Thorne CH. 6th edition; Lippincott William and Wilkins, a Wolker Kluwer business, 2007, pp. 201-207.

  22. Retnakumari N, Varghese M, Madhu S, Divya S. A new approach in presurgical infant orthopedics using an active alveolar moulding appliance in the manage­ment of bilateral cleft lip and palate patient: A case report. IOSR J Dent Med Sci. 2013;12(5):11-5.

  23. Splengler LA, Chavarria C, Teichgraber FJ, Gatenes J, Xia JJ. Presurgical nasoalveolar moulding therapy for the treatment of bilateral cleft lip and palate: A preliminary study. Cleft Palate-Craniofac J. 2006;43:321-8.

  24. Aboul Hassan M, Nada A, Zahra S. Nasoalveolar moulding in unilateral cleft lip and palate deformity. Kasr El Aini J Surg. 2010;11:1-6.

  25. Prasanth CS, Amarnath BC, Dharma RM, Dinesh MR. Cleft orthopedics using Liou’s technique - A case report. J Dent Sci Res. 2011;2:121-32.

  26. Shetty KR, Bonanthaya K, Dharma RM, Viswapoorna VS. Pre-surgical nasoalveolar moulding in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate - A case report. Ann Essen Dent. 2011;3:50-2.

  27. Karimi SV, Mir BP. Presurgical nasoalveolar moulding in a neonate with bilateral cleft lip and palate: Report of a case. J Compr Ped. 2012;3:86-9.

  28. Pai BC, Ko EW, Huang CS, Liou EJ. Symmetry of the nose after pre­sur­gi­cal na­so­al­veo­lar moulding in infants with unilateral cleft lip and palate: A pre­li­mi­na­ry study. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42:658-63.

  29. Upadhyay U, Agarwal P, Loomba A, Thermoplastic base plate modification of nasoalveolar molding device. J Asian Pac Orthod Soc. 2011;2:24-5.

  30. Murthy PS, Deshmukh S, Bhagyalakshmi A, Srilatha K. Pre surgical nasoalveolar moulding: Changing paradigms in early cleft lip and palate rehabilitation. J Int Oral Health. 2013;5:70-80.

  31. Matsuo K, Hirose T. Preoperative non surgical overcorrction of cleft lip nasal deformity. Br J Plast Surg. 1991;44:5-11.

  32. Koya S, Begum M, Hussain A. Nasoalveolar molding - a comprehensive review and case series. European Journal of Pharmaceutical and Medical Research. 2018;3(7):530-535.

  33. Levy-Bercowski D, Abreu A, DeLeon E, Looney S, Stockstill J, Weiler M, et al. Complications and solutions in presurgical nasoalveolar molding therapy. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46:521-8.

  34. Shafees K, Akhter H. Nasoalveolar Molding - Graysons Technique. Mod Res Dent. 2017;1(3). MRD.000511.

  35. Grayson BH, Garfinkle JS. Early cleft management: The case for nasoalveolar molding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;145:13442.