SUPLIMENT PEDIATRIE

Urmărirea nou-născutului prematur în cabinetul medicului de familie

 Monitoring the preterm infant in the family doctor's office

First published: 08 decembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The preterm infant requires special care after the dis­charge. The family doctor is orchestrating the ne­ces­sary examinations for the prevention, assessment and diagnosis of possible complications due to pre­ma­turity. Establishing a monitoring plan is of utmost im­por­tance in achieving an efficient communication between family doctor - specialist -family.

Keywords
preterm, gestational age, newborn at risk

Rezumat

Nou-născutul prematur necesită o îngrijire specială la externarea din maternitate. Medicul de familie reprezintă orchestratorul examinărilor necesare pentru prevenirea, evaluarea și diag­nos­ticul eventualelor complicații ale prematurității. Stabilirea unui plan de monitorizare a prematurului este foarte util în practica medicală a medicului de familie și realizează o comunicare efi­cien­tă medic de familie - medic specialist - familie.

Introducere

În practica medicului de familie, nou-născutul și copilul mic ocupă un rol de o importanță majoră și se poate spune că se creează legătura indisolubilă ce se stabilește între medic și familie. Nou-născutul necesită o urmărire activă la domiciliul familiei și la cabinet. O atenție mai specială și un program de urmărire sunt necesare a fi acordate nou-născutului prematur. Un număr tot mai mare de nou-născuți prematuri sunt externați din secțiile de terapie intensivă neonatologie la vârste gestaționale tot mai mici. Pentru medicul de familie, preluarea pe lista de capitație a unui nou-născut prematur este o provocare și necesită o continuă colaborare cu medicii de alte specialități. Prematuritatea este echivalentă cu urmărirea unor nou-născuți cu risc. Prematuritatea este prevalată de o mortalitate infantilă foarte mare și de un impact patologic de gravitate extremă. În lucrarea prezentă vom puncta aspecte și noțiuni necesare activității medicului de familie în urmărirea prematurului.

Date statistice

Mortalitatea infantilă reprezintă la nivel mondial o preocupare continuă a sistemelor de sănătate naționale și a organizațiilor mondiale de sănătate, preocupare din cauza procentelor mari ale acestui indicator. În 2015, la nivel mondial mureau 303.000 de mame în timpul sarcinii și la naștere, 5,9 milioane de copii sub 5 ani, iar 45% din decesele sub 5 ani s-au înregistrat la nou-născuți în primele 28 de zile.

În Europa anului 2015 au murit 129 de copii la o mie de născuți vii, din care 68 au fost decese în primele 28 de zile. România are o mortalitate infantilă de 6,3‰ născuți vii în anul 2015, ușor în scădere față de nivelul anului 2010.

Prematuritatea este una din cauzele principale ale mortalității infantile, prematurul extrem sub 28 de săptămâni și sub GN <1000 g fiind cea mai importantă cauză de deces. La nivel mondial, în fiecare an se înregistrează 15 milioane de naşteri premature, 85% dintre acestea având loc între săptămânile 32 şi 37 de sarcină. Rata naşterilor premature este în creştere în aproape toate ţările. În România, rata nașterilor premature este de 9%, în timp ce în Europa este cuprinsă între 5,9% şi 14,7%. Aceste cifre reprezintă mesaje-cheie pentru politicile de sănătate viitoare și trebuie să fie sursa efortului depus pentru a modifica aceste valori: 15 milioane de copii se nasc prea devreme în fiecare an, mai mult de 1 din 10 bebeluşi se nasc înainte de termen(1).

„Born too soon”, realizat de Save the Children International şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii, marchează prin mesaje-cheie Ziua Mondială a Prematurităţii, pe 17 noiembrie(2).

La noi în țară se va marca această zi în Bucureşti, unde lumina violet va colora Palatul Parlamentului, clădirea Guvernului, clădirile de birouri Lakeview şi Skytower, iar în Iaşi, Maternitatea „Cuza-Vodă”, clădirea Primăriei, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” şi Universitatea „Cuza-Vodă”.

Definiții

Vârsta gestațională (VG) este perioada de timp de la prima zi a ultimului ciclu menstrual până la data nașterii(3).

Se poate determina după:

  • DUM, când se cunoaște cu precizie data ultimului ciclu menstrual;
  • pe baza unor măsurători prenatale din urmărirea obstetricală;
  • pe baza scorurilor de maturare neuromusculară (scorul Ballard) și a scorului de maturare fizică;
  • un scor rapid de evaluare a maturării caracterelor morfologice în caz de mare urgență.

Vârsta cronologică (VCr) a unui nou-născut este reprezentată de vârsta în zile/săptămâni de la momentul nașterii.

Vârsta postmenstruală (VPM) a unui nou-născut (copil) este perioada de timp dintre prima zi a ultimului ciclu menstrual și naștere (VG) plus perioada de timp trecută de la naștere (VCr).

Vârsta corectată (VC) reprezintă vârsta copilului calculată de la data probabilă a nașterii.

VC = VCr-(40-VG), exemplu: prematurul născut la 24 de săptămâni și externat la 18 săptămâni de viață are o vârstă corectată VC = 18-(40-24) = 2 săptămâni.

Categorii de nou-născuți în funcție de vârsta gestațională

Nou-născutul prematur: VG <37 săptămâni.

Nou-născutul la termen (matur): 37 săptămâni <VG <41 săptămâni + 6 zile.

Nou-născutul post-termen (post-matur): VG > 42 săptămâni.

Corelarea VG cu greutatea la naștere clasifică nou-născutul în:

  • SGA (Small for Gestational Age), nou-născutul cu greutatea la naștere mică pentru VG, când greutatea la naștere este sub percentila 10 pentru VG.
  • AGA (Appriopriate for Gestational Age), nou-născutul cu greutatea la naștere cuprinsă între percentilele 10 și 90 pentru VG.
  • LGA (Large for Gestational Age), nou-născutul cu greutatea la naștere peste percentila 90 pentru VG.

Diferențiem nou-născutul cu risc de sechele neurologice și de dezvoltare de cel cu risc crescut, în prima categorie încadrându-se cei care din cauza prematurității sau a unor afecțiuni perinatale pot avea riscul apariției unor sechele neurologice și de dezvoltare, iar nou-născuții cu risc crescut sunt cei care în perioada neonatală au prezentat o patologie severă amenințătoare de viață.

Categorii de nou-născuți incluși în programul de urmărire:

  • nou-născuți cu GN mai mică de 1.000 g și/sau VG mai mică de 28 de săptămâni;
  • nou-născuții prematuri cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare de 1.000 g dacă aceștia au prezentat în cursul internării următoarele patologii:
    •  sindrom de detresă respiratorie (SDR) necesitând suport respirator;
    •  EUN (enterocolită ulceronecrotică);
    •  BPC (boală pulmonară cronică);
    •  crize de apnee și bradicardie.
  • n nou-născuții cu bilirubinemie mai mare de 20 mg/dl;
  • n nou-născuții la care a fost necesară exangvinotransfuzia;
  • n nou-născuții cu GN sub 3 deviații standard față de VG, indiferent dacă sunt născuți la termen sau prematuri;
  • n nou-născuții din sarcini multiple cu mai mult de 2 feți;
  • n prematurii proveniți din sarcini gemelare;
  • n nou-născuții proveniți din mame consumatoare de alcool;
  • n nou-născuții cu examen neurologic la externare anormal.

Programul de follow-up se aplică până la vârsta de 2 ani VC.

Sunt cuprinse 6 vizite; prima vizită a pacientului se efectuează la externarea din maternitate în cazul nou-născutului la termen și la 40 de săptămâni VC în cazul nou-născutului prematur.

Următoarele vizite programate la neonatolog vor fi la 2, 6, 12, 24 de luni și facultativ la 18 luni, cu mențiunea că pentru prematur facem referire la VC(4).

În cabinetul medicului de familie vom programa prematurul la vizitele medicale la cabinet și la domiciliul familiei. Vom examina nou-născutul prematur la externarea din maternitate întotdeauna la domiciliul familiei, după studierea în detaliu a biletului de externare a prematurului din maternitate și notarea elementelor care ar necesita o atenție specială(5).

Următoarele vizite se vor face în cabinet sau la domiciliu, dacă este nevoie, conform datelor din tabelul 1.
Calendarul vizitelor programate

Fiecare examinare clinică de către medicul de familie va cuprinde obligatoriu monitorizarea creșterii prin urmărirea în dinamică a perimetrului cranian, a greutății și a taliei. Evaluarea parametrilor se face pe curbele de creștere corespunzătoare. În primii doi ani de viață există patternuri diferite de creștere a nou-născutului la termen și a celui prematur; astfel, la naștere evaluăm datele antropometrice cu ajutorul curbelor Lubchenco și apoi utilizăm curbele de creștere specifice prematurilor. Există curbe de creștere și în funcție de tipul alimentației prematurului(6,7,8).

Studiul Intergrowth-21 propune utilizarea curbelor de creștere pentru prematur până la 64 de săptămâni VPM, după care curbele de creștere WHO pot fi consultate(9).

Examinarea prematurului se face în condiții optime de temperatură, lumină naturală în cameră și pe cât posibil un anturaj limitat la părinți și copil, considerând condiții nefavorabile de examinare perioada după alăptare, înfometarea zgomotul excesiv. Vom încerca să examinăm sugarul când este liniștit și vom efectua un examen complet al nou-născutului pe aparate și sisteme.

Particularități de urmărit și identificat la prematur:

  • deformări ale craniului, prezența bosei sero-sangvinolente, a cefalhematomului, a stării suturilor: alăturate, încălecate sau dehiscente;
  • dimensiunile fontanelei anterioare și starea de tensiune;
  • activitatea motorie spontană: variată, simetrică, săracă, stereotipă, absentă;
  • policele fixat în adducție, asimetric, abducția spontană a policelui;
  • aprecierea tonusului muscular pasiv: semnul fularului, cotul depășește linia mediană sau nu opune rezistență; aprecierea unghiului popliteu >130º;
  • comparație stânga - dreapta, cu prezența asimetriei;
  • axa corporală în curbarea în flexie sau extensie;
  • evaluarea funcției neurosenzoriale prin încercarea obținerii fixării și urmăririi vizuale, a răspunsului la voce și a interacțiunii cu examinatorul;
  • aprecierea plânsului: excesiv, slab, monoton, sugar ușor sau nu de calmat;
  • prezența reflexelor arhaice: Moro, mers automat, supt, grasping.

Toate aceste itemuri sunt punctate în examenul neurologic al nou-născutului Amiel Tison și în urma examinării se calculează un scor care încadrează nou-născutul într-o categorie de risc de sechele neurologice și de dezvoltare(4).

Până la vârsta de 2 ani, examenul neurologic al nou-născutului Amiel Tison și Gosselin cuprinde cel puțin șase examinări; primele trei până la 9 luni și apoi de la 10 luni la 24 de luni următoarele trei vizite. Medicul de familie trebuie să continue urmărirea creșterii prin măsurătorile antropometrice menționate, cu atenție specială pe creșterea perimetrului cranian apreciat drept concordant, deficitar sau excesiv în raport cu talia.

O atenție deosebită o vom acorda achizițiilor motorii ale prematurului, totdeauna evaluate la VC a acestuia. Pe acestea le prezentăm în tabelul 2.
Calendarul achizițiilor motorii

Testul BINS (Bayley Infant Neurodevelopment Screen) evaluează complet comportamente sociale atipice: interacțiunea și comunicarea, comportamentele repetitive, dezvoltarea motorie grosieră și fină și dificultățile vizuale și auditive. Testul cuprinde numeroase itemuri, calculându-se scoruri pentru fiecare din ariile cognitiv-comportamentală, limbaj expresiv/receptiv, motilitate fină/grosieră. La prematur se începe testarea de la momentul corespunzător vârstei corectate. Scorul scalar reprezintă scorul obținut pe aria testată, fiecare item rezolvat fiind notat cu 1, iar cel compozit este suma scorurilor scalare. Întârzierea în dezvoltare cu ajutorul testului Bayley se definește ca fiind 25% întârziere în dezvoltare într-o anumită arie a comportamentului față de media populației de aceeași vârstă, sau o abatere (deviere) de 1,5 deviații standard față de populație în două sau mai multe arii testate, sau o abatere (deviere) de 2 deviații standard într-o singură arie testată(4).

Ar fi de dorit ca pentru diagnosticarea precoce a multiplelor fațete ale dezvoltării copilului, medicii de familie să aibă instrumente de evaluare de tip screening ușor de utilizat și rapide. În Marea Britanie există programul Ages and Stages prin care sunt aplicate chestionare ce pot fi utilizate de părinți și medici de familie, cu o durată de completare de până la 5 minute pentru medic și 15 minute pentru părinți, ASQ -3 sau ASQ-SE, cu ajutorul lor făcându-se un triaj al copiilor care ajung la medicul specialist(10).

Retinopatia prematurului este una din cele mai frecvente cauze ale cecității la copil și incidența ei este invers proporțională cu VG și GN a prematurului. Se definește prin trei parametri: localizare (3 zone), extindere și stadiul evolutiv de la 0 când este prezentă o vascularizație retiniană imatură până la stadiul 5, echivalent cu dezlipirea totală de retină.

Pentru medicul de familie este important să cunoască toate categoriile de nou-născut cu risc pentru retinopatie(4):

  • nou-născuți cu VG <34 săptămâni sau GN <2.000 g;
  • hipoxie la naștere;
  • SDR neonatal pentru care au primit oxigenoterapie cu FiO2 >40%;
  • ventilație mecanică;
  • hemoragie intraventriculară;
  • hiperbilirubinemie sau icter prelungit;
  • sepsis neonatal;
  • anemie;
  • enterocolită necrozantă;
  • șoc neonatal pentru care a primit tratament cu dopamină.

Recomandarea examinării oftalmologice este obligatorie la toți prematurii cu VG <34 săptămâni sau GN <2.000 g la vârsta de 4 săptămâni postnatal, dar nu mai repede de 31 de săptămâni VC și la toți nou-născuții cu VG >34 de săptămâni sau GN >2.000 g dacă aceștia prezintă factori de risc perinatali în primele 8 săptămâni postnatal(11).

Hipoacuzia congenitală este o problemă importantă de sănătate publică, având o frecvență de 1-3/1.000 nou-născuți sănătoși și de 10-20/1.000 nou-născuți care prezintă factori de risc pentru hipoacuzie.

Examinarea audiologică se face prin două tehnici

  • AOAE - otoemisiuni acustice automate, este o metodă simplă, sigură și rapidă (5 minute), care constă în introducerea unei mici sonde de cauciuc în conductul auditiv extern și emiterea unor click-uri de scurtă durată, care sunt înregistrate ca vibrații la nivelul urechii interne, aparatul dând un rezultat prin PASS sau REFER.
  • AABR - potențiale evocate auditive automate, înregistrează cu ajutorul unor electrozi plasați pe craniul copilului atât activitatea urechii interne, cât și cea a cortexului auditiv. Durata de examinare este mai mare, 15 minute, dar avantajul este că se poate diagnostica și o eventuală neuropatie acustică.

Nou-născutul cu rezultat REFER la examinarea AOAE va fi retestat la 3 săptămâni și, dacă rezultatul este tot REFER, va fi testat AABR. La 6 luni postnatal se va efectua o nouă examinare.

Nou-născuții cu factori de risc vor fi examinați cu AABR.

Categoriile de nou-născuți cu risc pentru hipoacuzie:

  • Istoric familial de hipoacuzie congenitală.
  • Îngrijire în terapie intensivă neonatală mai mult de 5 zile.
  • Sindromul TORCH.
  • Anomalii craniofaciale, ale urechii și ale osului temporal.
  • Traumatism cranian, în special fracturile bazei craniului sau ale osului temporal.
  • Sindroame genetice asociate cu hipoacuzie congenitală sau precoce instalată, de exemplu neurofibromatoză, sindroamele Usher, Waardenburg, Alport(4).

Alimentația nou-născutului prematur

Una din cerințele externării din maternitate a unui prematur este abilitatea lui de a fi hrănit pe cale enterală în totalitate. Sunt studii care dovedesc că alăptarea și introducerea unei alimentații enterale timpurii duc la o creștere mai bună și rapidă, fără efecte secundare(12).

Alimentația enterală timpurie scade riscul atrofiei mucoasei intestinale și implicit al unui anume grad de malabsorbție a principiilor nutritive; colonizarea bacteriană inadecvată duce, de asemenea, la o creștere nesatisfăcătoare(13).

Alăptarea în cazul unui prematur stimulează creşterea şi diferenţierea intestinală postnatală prin prezenţa a numeroşi factori de creştere. Este recomandată la prematurul cu greutate mai mare de 1.500 g și abdomenul suplu, cu zgomote intestinale prezente.
Sumarizarea urmăririi nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice și de dezvoltare

La cei cu greutatea sub 1.500 g se utilizează lapte matern cu fortifianți. Laptele mamelor care au născut prematur nu corespunde cerințelor energetice ale sugarului și este mai sărac în proteine, calciu, fosfor, zinc, cupru și unele vitamine. Laptele matern poate fi colectat, se poate păstra la frigider 24 de ore și se poate congela 3-6 luni.

Pe termen lung, avantajele alăptării la prematur sunt:

  • Incidenţă scăzută a ROP şi acuitate vizuală îmbunătăţită.
  • Dezvoltare neurologică superioară în relație directă cu durata alăptării.
  • Scăderea riscului de boli cardiovasculare în adolescență și la vârsta de adult.
  • Scăderea riscului de diabet zaharat de tip 2.

Formulele de lapte pentru alimentația prematurului sunt concepute să acopere nevoile speciale ale acestuia:

  • nevoi energetice mai mari de 80 kcal/100 ml;
  • cantitate mai mare de proteine, reprezentată prin aminoacizi esențiali și condiționat esențiali;
  • LC-PUFA în cantitate mai mare și trigliceride cu lanț mediu 40-50%;
  • lactoză 40% și maltoză/maltodextrină;
  • cantitate mai mare de vitamine, minerale și oligoelemente;
  • pre- și probiotice adecvate.

Este demonstrată eficiența vizitelor la domiciliu ale cadrele medicale pentru consiliere în continuarea alăptării și a unei alimentații corecte prin creșterea mai bună în greutate a prematurilor urmăriți la domiciliu de cadre medicale (medic de familie, asistentă medicală) față de cei care nu au fost monitorizați(13).

Vaccinarea sugarului prematur

Se face conform calendarului de vaccinare recomandat sugarului născut la termen, la vârsta cronologică și indiferent de greutatea sugarului.

Un aspect special ține de administrarea vaccinului pentru hepatita B în maternitate, care diferă în funcție de statusul de purtătoare al mamei și de greutatea la naștere: dacă nou-născutul are sub 2.000 g, se poate amâna prima doză de vaccin pentru hepatita B până la o lună postnatal, dacă greutatea este peste 2.000 g, se vaccinează în prima zi de viață(14).

Există recomandări pentru verificarea statusului vaccinal al gravidei și recuperarea imunizărilor necesare la viitoarea mamă în vederea protejării nou-născutului până la momentul la care poate fi vaccinat(15).

Prevenția nașterii premature este un deziderat permanent; prin cunoașterea factorilor responsabili de nașterea prematură putem interveni în vederea scăderii prevalenței prematurității.

Factorii asociați nașterii premature sunt prezentați în figura 2.
Factorii asociați nașterii premature

Consiliere

De cele mai multe ori, medicii de familie sunt alături de viitoarea mamă din momentul luării în evidență cu sarcina. Educația pentru sănătatea sarcinii și a viitorului copil începe la acest moment.

Planingul familial, renunțarea la fumat, alcool și substanțe interzise, verificarea statusului vaccinal al viitoarei mamei și consilierea pentru vaccinare, luarea în evidență în primul trimestru de sacină și urmărirea sarcinii conform calendarului, toate reprezintă instrumente prețioase pentru prevenția nașterii premature.

În planul de îngrijire a nou-născutului prematur, un capitol important trebuie acordat mamei, care, conform studiilor, este expusă la tulburări depresive mult mai frecvent decât mamele cu nașteri la termen(16,17).

Îngrijirea nou-născutului prematur de către medicul de familie este o orchestrație a unei echipe complexe formate din medici, asistente medicale, psihologi, asistenți sociali și, nu în ultimul rând, familia nou-născutului. 

Bibliografie

1. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. WHO, www.who.int.
2. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/epidemiology/en/.
3. Determinarea vârstei de gestaţie la nou-născut, Colecţia Ghiduri Clinice pentru Neonatologie, Ghidul 01/Revizia 07.12.2009. 
4. Urmărirea nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice și de dezvoltare, Colecţia Ghiduri Clinice pentru Neonatologie, Ghidul 13, Revizia 13.12.2010.
5. Ronan S, Liberatos P, Weingarten S. Development of Home Educational Materials for Families of Preterm Infants, Neonatal Network, 34(2):102-12, 2015.
6. http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartcolor-girls.
7. http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartcolor-boys.
8. The Fenton growth chart for preterm infants has been revised to accommodate the World Health Organization Growth Standard and reflect actual age instead of completed weeks, in order to improve preterm infant growth monitoring. Editor: BMC Pediatrics, http://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart.
9. José Villar, Francesca Giuliani, Zulfi qar A Bhutta, Postnatal Growth Standards for Preterm Infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21st Project, Lancet Glob Health2015; 3: e681–91.
10. http://agesandstages.com/products-services/asq3/.
11. Kathleen A, Kennedy, Lisa A. Evaluating Retinopathy of Prematurity Screening Guidelines for 24-27 Week Gestational Age Infants, Wrage J Perinatol. 2014 Apr; 34(4): 311–318.
12. Lapointe M, Barrington KJ, Savaria M, Janvier A. Preventing postnatal growth restriction in infants with birthweight less than 1300 g, Acta Paediatr. 2016 Feb; 105(2):e54-9.
13. Lau C. Development of infant oral feeding skills: what do we know? Am J Clin Nutr. 2016 Feb; 103(2):616S-21S. 
14. www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Pages/Immunizations-For-Preterm-Babies.aspx.
15. http://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/index.html.
16. Holditch-Davis D, Santos H, Levy J. Patterns of psychological distress in mothers of preterm infants, Infant Behav Dev. 2015 Nov; 41:154-63, Epub 2015 Oct 22.
17. Kardaşözdemir F, Akgün Şahin Z. Anger and depression levels of mothers with premature infants in the neonatal intensive care unit, Minerva Pediatr., 2016 Feb 4. [Epub ahead of print].