Urolitiaza

Urolitiaza este o afecţiune frecvent întâlnită în cabinetele medicilor de familie, diagnosticată la pacienţi cu ocazia unei colici reno-ureterale, depistată întâmplător la investigaţii paraclinice (examene de urină, ecografii abdomino-pelviene) sau diagnosticată cu ocazia unor complicaţii pe care calculii le pot produce la nivelul aparatului urogenital. Prevalenţa în populaţia generală a fost estimată în diverse studii între 4% şi 20%⁽¹⁾, chiar 37% în unele zone geografice⁽²⁾ cu prevalenţă mai crescută la sexul masculin (raportul dintre sexul masculin şi cel feminin a scăzut în ultimii 25 ani de la 3:1 la 2:1 în prezent)⁽³⁾. Un element important îl reprezintă riscul mare de recidivă pe care îl prezintă pacienţii care au fost diagnosticaţi cu litiază reno-ureterală, estimat între 30% şi 50% în următorii 5 ani şi, nu în ultimul rând, faptul că urolitiaza este adeseori expresia unor dereglări metabolice sau sistemice. Diagnosticarea urolitiazei şi aplicarea unor măsuri de profilaxie sau terapeutice pot influenţa evoluţia şi prognosticul afecţiunii.

Este important să se identifice tipul de calcul pe care pacientul îl prezintă, întrucât atitudinea terapeutică depinde de caracteristicile acestuia. Calculii reno-ureterali se pot clasifica după mai multe criterii:

a) după mărime: calculi mai mici de 5 mm, calculi medii, între 5 mm şi 10 mm sau între 10 mm şi 20 mm, şi calculi mari, de peste 20 mm;

b) după localizare, calculii pot fi situaţi în: calicele superior, mijlociu sau inferior, în pelvisul renal, la nivelul ureterului superior, mijlociu sau distal şi la nivelul vezicii urinare;

c) după aspectul radiografic (care variază în funcţie de compoziţia minerală) sau/şi CT îmbunătăţită; această clasificare are o importanţă deosebită în practică, deoarece în anumite condiţii efectuarea unei radiografii renovezicale simple în cazul calculilor radiotransparenţi devine inutilă şi, nu în ultimul rând, compoziţia minerală a calculilor afectează în mare măsură decizia terapeutică (tabelul 1).

d) în funcţie de pH-ul urinii la care se formează calculii distingem:

• calculi care se formează preponderent în mediu acid (pH <5,5) – acid uric, oxalat de calciu;

• calculi a căror formare este favorizată de mediul alcalin (pH <6,8) – struvit (fosfat-amoniaco-magnezian), apatită, urat de amoniu, brushită (fosfat de calciu).

Sunt importante de menţionat pH-ul urinei şi tipul de calcul pentru a le putea administra pacienţilor substanţe care să modifice pH-ul urinei astfel încât să favorizeze dizolvarea calculilor şi să împiedice formarea altora noi.

e) în funcţie de modul de formare, distingem 4 clase principale de calculi (tabelul 2).

În procesul de formare a calculilor intervin o multitudine de factori anatomici favorizanţi, factori de mediu sau factori generali. Printre factorii anatomici care pot favoriza formarea calculilor la nivelul aparatului urinar se pot enumera⁽²⁾:

• Rinichiul polichistic

• Obstrucţia joncţiunii ureteropelvice

• Diverticulul caliceal, chist caliceal

• Strictura ureterală

• Refluxul vezico-uretero-renal

• Rinichiul în potcoavă

• Ureterocelul

• Rinichiul unic congenital/chirurgical (care prezintă în mod particular probleme pentru prevenirea recidivei).

Dintre factorii de mediu care pot contribui la formarea calculilor menţionăm temperatura ambiantă ridicată, profesii care presupun lucrul la o temperatură ridicată, transpiraţia excesivă şi expunerea cronică la plumb şi cadmiu⁽²⁾. Rasa caucaziană prezintă incidenţă mai ridicată a litiazei comparativ cu afro-americanii şi asiaticii⁽²⁾, chiar şi la copii⁽³⁾. De asemenea, există o multitudine de situaţii şi afecţiuni asociate cu creşterea riscului de litiază renală:

• Hiperparatiroidism, hipertiroidism, sindrom Cu­shing

• Niveluri crescute de vitamina D, suplimente de calciu, alimentaţia bogată în oxalaţi

• Sindromul lapte-alcaline (utilizarea excesivă a antiacidelor)

• Neoplazii, chimioterapia

• Imobilizări prelungite, sedentarismul

• Infecţii de tract urinar recidivante (calculi de struvit)

• Sindromul metabolic, obezitatea, diabetul zaharat şi HTA au fost legate în ultimii ani tot mai frecvent cu riscul crescut de a dezvolta litiază urinară

• Boli gastrointestinale (anastomoza jejuno-ileală, rezecţie intestinală, boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale, malabsorbţie, hiperoxalurie enterică)

• Chirurgia bariatrică

• Sarcoidoza

• Leziune a măduvei spinării, vezică neurogenă.

Diagnosticul urolitiazei

Anamneza cuprinde:

• Istoricul medical se referă la antecedentele personale şi heredocolaterale, istoricul familial sau personal de urolitiază, existenţa unor anomalii anatomice, boli metabolice sau endocrinologice (gută, hiperoxalurie, hiperparatiroidism), afecţiuni gastrointestinale (anastomoze, rezecţii, malabsorbţie, boli intestinale inflamatorii, chirurgie bariatrică).

• Obiceiuri alimentare greşite, consum în exces al unor alimente favorizante (purine în litiaza urică, aport crescut de oxalaţi în dietă), consum redus de lichide, consum de apă cu conţinut calcic crescut.

• Condiţii de viaţă şi muncă (lucrul la temperaturi foarte ridicate, transpiraţie excesivă, pierderi lichidiene în exces).

• Consum de medicamente care favorizează formarea de calculi (tabelul 2).

• Infecţii urinare persistente, recidivante, în antecedente (germeni secretanţi de urează).

• Imobilizări prelungite.

Simptomatologia este inconstantă, frecvent pacienţii sunt asimptomatici, mai ales în cazul calculilor caliceali. Pot apărea simptome la mobilizarea calculilor după efort, trepidaţii, sărituri, consum excesiv de lichide sau diuretice.

• Durere la nivel lombar şi pe flancuri (colicativă sau resimţită ca jenă), ce iradiază spre hipogastru, fosa iliacă, labii mari, testicule. În colica renală nu există o poziţie antalgică, durerea nu cedează la repaus, dar poate fi accentuată de consumul de lichide (prin creşterea presiunii în amonte de obstacol). Durerea poate iradia rar spre baza coapsei sau spre fesă, când calculul este situat la nivelul ureterului inferior.

• Simptome şi semne urinare (disurie, polakiurie, senzaţie de micţiune incompletă, hematurie, piurie).

• Tenesme vezicale, disurie (litiază de vezică urinară).

• Greţuri, vărsături, meteorism abdominal, ileus dinamic

• Febră, paloare, transpiraţie, agitaţie, tahicardie, slăbiciune generală, dacă se asociază infecţia urinară; infecţia de tract urinar este o manifestare frecvent întâlnită la copiii preşcolari cu urolitiază⁽³⁾.

• Durere la percuţia lombelor (Giordano), la palparea bimanuală în decubit dorsal (Guyon) şi la nivelul punctelor ureterale.

• În evoluţie pot apărea complicaţii: insuficienţă renală acută obstructivă, boală cronică de rinichi, HTA.

Examene paraclinice

• Ecografia abdomino-pelviană este o metodă sigură, reproductibilă, ieftină, neinvazivă, cu sensibilitate şi specificitate ridicate (95%); poate evidenţia prezenţa calculilor (inclusiv radiotransparenţi), răsunetul asupra căilor urinare (ureterohidronefroza), dar în aproximativ 30% dintre cazuri poate să nu evidenţieze calculii (în special calculi cu diametrul sub 5 mm). Este de elecţie la femeia însărcinată pentru diagnosticarea urolitiazei.

• Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) ajută la diagnosticarea calculilor radioopaci, dar nu decelează calculii în circa 40% din cazuri. Nu se pot identifica calculi mai mici de 4 mm sau calculi a căror imagine se suprapune peste structuri osoase; de asemenea, imaginile se pot preta la diagnosticul diferenţial cu fleboliţii. Nu este necesară dacă se efectuează CT îmbunătăţită fără contrast, care permite obţinerea unor rezultate superioare.

• CT fără contrast în spirală este superioară urografiei intravenoase în cazul pacienţilor cu lombalgie acută

Se pot detecta calculi de acid uric şi xantină (radiotransparenţi).

Se pot determina structura, mărimea, densitatea calculului, localizarea, distanţa până la piele, anatomia structurilor înconjurătoare.

Nu se obţin însă indicaţii despre funcţia renală sau despre anatomia sistemului de colectare.

Sensibilitatea este mai mică (86%) pentru calculi mici (sub 3 mm), dar se apropie de 100% pentru calculi de peste 3 mm.

• CT cu energie dublă ajută la diferenţierea calculilor de acid uric de calculii calcici.

• UIV ajută la obţinerea informaţiilor referitoare la funcţia renală, anatomia sistemului colector, sediul obstrucţiei, consecinţele obstrucţiei (pre- şi postmicţional). Este contraindicată în cazul alergiei la substanţele de contrast, în caz de tireotoxicoză, afecţiuni renale sau hepatice avansate şi la gravide.

• Pielografia retrogradă este mai puţin utilizată în prezent.

• RMN-ul se utilizează când celelalte investigaţii nu sunt suficient de concludente.

• Investigaţii de laborator

Examen de urină (emisă spontan): hematii, leucocite, nitraţi, pH-ul urinei, densitate, examenul microscopic

Examenul urinei pe 24 de ore – pentru determinări metabolice

Dozare urinară de creatinină, calciu, oxalaţi, citrat, acid uric, magneziu, cistină (în funcţie de suspiciunea clinică)

Urocultură cu antibiogramă

Examene de sânge: HLG, creatinină, eRFG, acid uric, PTH, vitamina D, ionograma (sodiu, potasiu, clor, fosfat, calciu ionic), PRC, probe de coagulare (în cazul pregătirii unei intervenţii programate).

Determinarea compoziţiei calculului ar trebui efectuată cu ocazia primului episod de eliminare a unui calcul, repetarea analizei fiind necesară în cazul recurenţei calculilor, în ciuda măsurilor de prevenţie farmacologice instituite. În prezent se foloseşte ca metodă de analiză a calculilor eliminaţi spectroscopia infraroşie sau difracţia cu raze X, întrucât metodele clasice de analiză biochimică sunt considerate depăşite.

Litiaza renală poate determina în timp complicaţii mecanice (hidronefroză, rinichi sclerotic, anurie), infecţioase (pielonefrită, pionefroză, flegmon perinefretic, septicemie), insuficienţă renală acută, deteriorarea progresivă a funcţiei renale, metaplazii uroteliale.

Prognosticul urolitiazei depinde de vârsta bolnavului (apariţia litiazei la copii presupune o evoluţie îndelungată, complicaţii, recidive), de tipul calculilor (se consideră că litiaza fosfo-amoniaco-magneziană are prognostic mai prost, fiind legată de infecţii urinare trenante şi recidivante, greu de tratat), de comorbidităţile pacientului, stadiul şi localizarea litiazei, răsunetul asupra aparatului urinar, asocierea infecţiilor urinare şi de nerespectarea măsurilor legate de stilul de viaţă (dietă, consum de lichide, evitarea căldurii excesive şi a pierderilor de lichide). Studiile au arătat că aproximativ 80% din calculi se pot elimina spontan sau cu tratatment, doar 20% dintre pacienţi necesitând internare şi proceduri intervenţionale⁽⁴⁾. Evaluarea urologică se va adresa fiecărui caz şi va stabili conduita terapeutică conservatoare sau intervenţia de eliminare/extragere a calculului. Se evaluează funcţia renală, starea ambilor rinichi, perturbările metabolice sau endocrinologice, dar şi gradul de cooperare şi complianţa pacientului.

Tratament

1. Colica renală

• Limitarea aportului de lichide.

• Controlul durerii

Aplicare locală de căldură

AINS (metamizol, paracetamol). Metamizolul s-a dovedit eficace în doză unică de 1000 mg (maximum 5000 mg/zi)⁽²⁾, se utilizează pentru perioade scurte⁽⁴⁾; se evită administrarea metamizolului în ultimul trimestru la gravidă.

Alte antiinflamatoare se pot utiliza cu precauţie (cresc riscul cardiovascular de evenimente coronariene şi cerebrale). Antiinflamatoarele se vor utiliza pe durata cea mai scurtă. De asemenea, pot afecta funcţia renală, mai ales la pacienţii aflaţi în tratament cu IECA/sartani.

AINS supozitoare (3-10 zile) sunt utile în cazul calculilor ureterali care s-ar putea elimina spontan.

Opioidele (pentazocină, hidromorfină, tramadol) constituie medicaţie de linia a doua, fiind asociate cu o rată crescută de vărsături şi reacţii adverse.

Efectul antispasticelor rămâne controversat, întrucât nu s-a demonstrat că ar ameliora durerea; există păreri conform cărora antispasticele ar putea împiedica migrarea şi eliminarea calculilor.

• Antibioterapia se indică în prezenţa infecţiei bacteriene.

În situaţia în care analgezia nu poate fi realizată cu mijloace medicamentoase, este indicat tratamentul intervenţional (drenajul, plasarea unui stent, nefrostomie percutanată sau îndepărtarea calculului endoscopic sau chirurgical). În cazul sepsisului se indică temporizarea extracţiei calculului până la rezolvarea infecţiei bacteriene.

2. Favorizarea eliminării calculilor – se recomandă un consum crescut de lichide, se pot folosi ca adjuvante alfa-bolcante (terazosin, tamsulosin), inhibitori de fosfodiesterază 5 (sildenafil, vardanafil, talafil) sau corticoterapia. Calculii cu dimensiuni sub 4-6 mm pot fi eliminaţi în aproximativ 40 de zile, 95% spontan sau sub tratament⁽³⁾.

Există situaţii în care se indică extragerea calculului:

• Creşterea în dimensiuni a calculilor în timp scurt

• Pacienţi cu risc de recidivă

• Obstrucţie din cauza calculilor, uretero-hidronefroză

• Infecţii recidivante, pielonefrită cu deteriorarea progresivă a funcţiei renale

• Calcul simptomatic, dureros sau hematurie

• Calculi mai mari de 15 mm

• Calculi mai mici de 15 mm, care nu pot fi ţinuţi sub observaţie (situaţia socială, profesia pacientului, călătorii în zone izolate, acces limitat la servicii medicale)

• Preferinţa pacientului (cu excepţia situaţiilor de urgenţă, se va ţine seama de opţiunea pacientului)

• Comorbidităţi.

3. Metode de extragere/eliminare a calculilor

• Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL) are indicaţii de utilizare în funcţie de: mărimea, compoziţia, localizare calculilor (ureter, bazinet, calice), obiceiurile şi statusul pacientului (la obezi, rata de succes este mai mică), performanţa tehnică şi experienţa medicului. Este contraindicată la gravide şi nu se indică în prezenţa unei infecţii renale, a unei hematurii importante, a obstrucţiei urinare sau a deteriorării importante a funcţiei renale.

• Ureteroscopia retrogradă sau anterogradă permite extracţia calculilor mai mari, a calculilor renali ce nu pot fi sfărâmaţi prin litotripsie, în general calculii mai mari de 2 cm. Uneori este necesară lăsarea unui stent la nivelul ureterului după extragerea calculului (pentru drenarea urinei şi a resturilor de calcul), care va fi ulterior îndepărtat.

• Nefrolitotomia percutanată cu endoscop flexibil sau rigid, cu laser sau ultrasunete este indicată în cazul calculilor mari (peste 20 mm) sau în cazul eşecului litotripsiei.

• Chirurgia laparoscopică sau deschisă este rezervată cazurilor soldate cu eşec al celorlalte metode.

4. Măsuri de prevenţie a formării calculilor:

Un aspect important îl reprezintă riscul mare de recidivă a urolitiazei, estimat la 14% în primul an, 35% după primii 5 ani, ajungând la peste 50% la 10 ani⁽⁴⁾. De aceea, este foarte important să se urmărească prevenirea formării altor calculi prin măsuri igieno-dietetice sau medicamentoase.

a) Consum de lichide 2,5-3 l/zi – apă, apă cu lămâie, cu menţinerea unei diureze de 2-2,5 l/zi.

b) Dietă echilibrată, adecvată tipului de calculi identificaţi.

• Pentru alcalinizarea urinei se indică o dietă bogată în legume, fructe şi fibre.

• Limitarea proteinelor animale (carne, peşte) la 0,8-1 g/kg/zi este benefică în cazul litiazei cu oxalat de calciu sau acid uric.

• Consumul alimentar de calciu nu trebuie restricţionat în niciun caz (1000-1200 mg/zi), existând o relaţie invers proporţională între aportul alimentar de calciu şi formarea calculilor. Nu se indică suplimente de calciu, cu excepţia hiperoxaluriei enterice.

• În litiaza oxalică se indică limitarea consumului alimentelor bogate în oxalaţi: cacao, ciocolată, spanac, sfeclă, paste făinoase, smochine, roşii, măcriş, frunze de ceai, precum şi evitarea consumului în exces de vitamina C (peste 1000 mg), precursor de oxalat şi de suplimente de calciu. Alcalinizarea urinei se obţine utilizând citrat de sodiu/potasiu (9-12 g/zi) sau bicarbonat de sodiu (1,5 g x 3/zi).

• Calculii de fosfat de calciu necesită acidifierea urinei cu L-metionină (200-500 mg x 3/zi) şi evitarea consumului de carne, peşte, nuci şi fasole.

• Prevenirea formării calculilor de acid uric se face prin evitarea consumului de carne roşie, cochilii, glucide rafinate, alimente procesate, conserve, sardine, hering, şprot şi prin alcalinizarea urinei (pH 6,5-7,2) cu bicarbonat sau citrat.

• Pentru prevenirea formării calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni este necesară tratarea infecţiilor urinare cu germeni ureazo-secretori (Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Stafilcoccus spp., Providencia, Morganella, Ureaplasma) şi menţinerea unui pH urinar de peste 7, utilizând L-metionina şi clorura de aluminiu (sub controlul pH-ului urinar).

• În cazul calculilor de cistină (cauza fiind genetică, printr-un defect tubular de reabsorbţie, de cele mai multe ori) sunt necesare un aport de lichide mai mare (3,5 l/zi), alcalinizarea urinei cu citrat sau bicarbonat şi tratament medicamentos cu D-penicilamină sau tiopronin.

c) Modificarea pH-ului urinar (încadrare în pH neutru) se poate realiza prin dietă sau medicamentos:

• Alcalinizarea urinei se poate face cu citrat de potasiu, citrat de sodiu, citrat de magneziu sau bicarbonat de sodiu (4 g/zi) şi este utilă în calculii de oxalat de sodiu, acid uric sau cistină. Citricele şi în special lămâile şi ceaiul de măceşe favorizează alcalinizarea urinei, recomandându-se consumul sucului de lămâie în special în litiaza urică.

• Acidifierea urinei se poate face cu L-metionină (600-1500 mg/zi) şi este utilă în cazul calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni sau al calculilor de urat de amoniu.

d) Tratarea infecţiilor urinare, evitarea manevrelor endoscopice şi a sondajelor urinare inutile

e) Terapii ajutătoare în diferite tipuri de litiază:

• În calciurie se administrează diuretice tiazidice care scad eliminarea calciului în urină şi cresc reabsorbţia lui în TCD.

• Pentru litiaza oxalică, albastrul de metilen poate inhiba creşterea calculilor de oxalat de calciu.

• În litiaza urică se administrează allopurinol, dacă se asociază cu hiperuricemie.

În concluzie, urolitiaza este o situaţie cu care ne confruntăm adesea în cabinetele medicilor de familie, fiind implicate frecvent cauze sistemice, nu doar locale. Medicul de familie are un rol important în diagnosticarea şi monitorizarea acestor pacienţi. Favorizarea eliminării calculilor mici şi reducerea recurenţelor implică măsuri terapeutice igieno-dietetice şi medicamentoase şi referirea pacienţilor cu calculi care nu se pot elimina spontan sau prin terapie sau a pacienţilor susceptibili de a dezvolta complicaţii.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.