Vaccinarea gravidei

Introducere

În România, reducerea bolilor prevenite prin vaccinare este prioritatea numărul unu a medicilor. Aceştia împreună cu autorităţile îşi doresc să reducă morbiditatea şi mortalitatea infantilă prin programul de vaccinare nou adoptat. Contextul actual ne aduce în prim-plan mecanismul de compensare a vaccinurilor, mecanism ce a fost modificat prin Ordinul nr. 3120/2023 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 832/15.09.2023 şi care aduce schimbări esenţiale şi, totodată, benefice pentru populaţia generală. Pentru gravide, noutatea adusă este că acestea vor beneficia de reţetă gratuită (compensare 100%) pentru vaccinul Tdap – împotriva difteriei/tetanosului/pertussis la fiecare sarcină în trimestrul al treilea, alături de reţetă gratuită pentru vaccinul antigripal sezonier.

În conformitate cu datele internaţionale, gravida reprezintă un segment de populaţie extrem de fragil, care necesită atenţie sporită din partea unei întregi echipe medicale, sănătatea nou-născutului fiind unul dintre obiectivele majore ale acestora.

Materiale şi metodă

Pentru a obţine informaţii despre vaccinarea gravidei, au fost efectuate căutări în literatura de specialitate, în PubMed şi alte site-uri web publice, ca de exemplu: Centers for Disease Control and Prevention, National Library of Medicine, European Board and College of Obstetrics and Gynaecology, Institutul Naţional de Sănătate Publică din România, Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, toate acestea susţinând vaccinarea gravidei ca fiind o prioritate pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii infantile.

Rezultate şi discuţie

Odată cu apariţia sarcinii, pe lângă bucuria şi fericirea aduse în cuplu, femeia se confruntă cu o serie de modificări anatomice şi fiziologice, modificări hormonale, metabolice, neuropsihice, care schimbă pe parcursul sarcinii tot sistemul de apărare al femeii însărcinate, prin trecerea de la imunitatea mediată celular la imunitatea umorală. Această modificare fiziologică a organismului, care protejează fătul de respingerea imunologică, duce la o sensibilizare a femeii gravide, devenind astfel mai susceptibilă la a contracta infecţii severe.

Vaccinarea în sarcină s-a dovedit de-a lungul timpului una dintre cele mai eficiente metode de a reduce semnificativ morbiditatea şi mortalitatea maternă, de a reduce riscul de infecţie in utero şi apariţia bolilor fetale şi de a asigura o imunitate pasivă a nou-născutului.

Vaccinurile recomandate în sarcină de către OMS sunt: vaccinul diftero-tetanos-pertussis, vaccinul antigripal, vaccinul anti-COVID-19, vaccinul anti-VSR.

Vaccinul DTPa protejează împotriva difteriei, tetanosului şi a tusei convulsive.

Aceste boli care apar la un nou-născut fără apărare – deoarece copilul primeşte primele vaccinuri la vârsta de 2 luni – pot avea repercusiuni dintre cele mai grave, punând-i viaţa în pericol.

Difteria este o boală infecţioasă gravă, cauzată de bacilul difteric, Corynebacterium diphtheria. Bacilul difteric, odată pătruns în organism, rămâne cantonat la poarta de intrare, unde se multiplică şi produce exotoxina difterică. Aceasta cauzează la nivel local formarea de false membrane, iar la distanţă sunt afectate organe principale, precum miocardul, determinând inflamaţia acestuia (miocardită), sistemul nervos central, determinând neuropatie cu demielinizare, sau rinichii, conducând la necroză tubulară renală. Boala este o urgenţă, diagnosticul precoce fiind esenţial în evoluţia şi prognosticul ei. Debutează cu febră, adenopatii locale, false membrane, de culoare gri-verzui, foarte aderente, care sângerează la încercarea de a le îndepărta. La distanţă, în timp, miocardita, manifestată prin aritmii până la insuficienţă cardiacă, paralizia muşchiului diafragmă, ducând la insuficienţă respiratorie, sau paralizia muşchilor oculari sunt complicaţiile cele mai grave care pot apărea în contextul difteriei.

Tetanosul este o boală toxiinfecţioasă gravă, determinată de o exotoxină neurotoxică produsă de Clostridium tetani şi caracterizată prin contractură musculară generalizată şi evoluţie spre deces. Bacilul tetanic pătrunde în organism prin leziuni cutaneo-mucoase – plăgi tetanigene; acesta se multiplică la poarta de intrare şi eliberează toxine ce vor difuza prin sânge la nivelul joncţiunii neuromusculare şi blochează impulsurile inhibitorii, cauzând contracturi musculare. Toxina tetanică are un grad mare de toxicitate, doza letală fiind de 2,5 ng/kcorp şi, odată stabilită, nu mai poate fi neutralizată de antitoxină.

Clinic, se manifestă prin constricţia maxilarelor, cauzată de contractura involuntară a muşchilor masticatori. Gravitatea bolii este dată de contractura muşchilor gâtului şi apoi ai trunchiului. Bolnavul va avea dificultăţi de înghiţire în timpul mesei, el sufocându-se prin spasm al laringelui sau prin blocarea cutiei toracice. 

Copilul afectat prezintă o pierdere acută a capacităţii de a suge, rigiditate generalizată şi spasme musculare. În absenţa tratamentului medical, rata letalităţii se apropie de 100%. Chiar şi cu îngrijire spitalicească, inclusiv disponibilitatea terapiei intensive, între 10% şi 60% dintre sugarii afectaţi mor.

În România, ultimul caz descris de tetanos neonatal a fost în 2001.

Tusea convulsivă este o boală respiratorie foarte contagioasă, cauzată de bacteria Bordetella pertussis. Transmiterea bacteriei apare în urma contactului apropiat, direct, cu o persoană infectată. Este înalt contagioasă, până la 90% din contacţii familiali dezvoltând boala. Manifestările clinice clasice ale bolii includ tuse spastică, paroxistică, cianozantă, emetizantă, accesele paroxistice de tuse având evoluţie trenantă, de câteva săptămâni. 

Primul vaccin împotriva pertussis a fost dezvoltat în anii 1930.

Preparatele iniţiale combinate ale vaccinului împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive au inclus vaccinul pertussis cu celule întregi (DTwP) care conţinea o endotoxină, dar utilizarea sa a fost asociată cu efecte secundare considerabile. Progresele tehnologice în medicina moleculară de-a lungul anilor 1970 şi 1980 au permis producerea unui vaccin acelular (DtaP sau Tdap), eliminând endotoxina din preparat şi făcându-l mai puţin reactogen^(5,6,7).

DTaP este un toxoid tetanic, un toxoid difteric redus şi un vaccin pertussis acelular. A fost autorizat în SUA pentru utilizare la adulţi şi adolescenţi, la 10 iunie 2005⁽¹⁾. În ianuarie 2011, Comitetul Consultativ pentru Practicile de Imunizare (ACIP) al Centrelor pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor din SUA (CDC) a recomandat utilizarea DTaP la adulţii de toate vârstele, inclusiv la cei cu vârsta de 65 de ani şi peste⁽²⁾. În octombrie 2011, într-un efort de a reduce povara pertussis la sugari, ACIP a recomandat ca femeile însărcinate nevaccinate să primească o doză de DTaP. La 24 octombrie 2012, ACIP a votat pentru recomandarea utilizării DTaP în timpul fiecărei sarcini^(3,4).

Vaccinul DTaP a fost utilizat în siguranţă în timpul sarcinii, fără o creştere a efectelor adverse perinatale raportate în mai multe studii observaţionale mari.

Vaccinarea în timpul sarcinii poate conferi o protecţie pasivă valoroasă nou-născutului împotriva difteriei, tetanosului şi a tusei convulsive. Răspunsul anticorpilor indus de vaccin are ca rezultat trecerea transplacentară a imunoglobulinei către făt, conferind imunitate pasivă fătului şi nou-născutului. 

Programele de vaccinare maternă pentru tetanos şi pertussis oferă protecţie nou-născutului împotriva acestor boli prevenibile prin vaccin până la şase luni după naştere, momentul în care propriul sistem imunitar al sugarului devine capabil să-şi creeze propriul răspuns imun matur la vaccinuri.

În România, vaccinul DTaP este disponibil prin medicul de familie, se administrează conform recomandărilor la fiecare sarcină în trimestrul al treilea (săptămânile 27-36), tocmai pentru a avea timp  să se formeze anticorpii care vor fi transmişi fătului pentru o protecţie adecvată.

Vaccinul antigripal

Gripa este o infecţie virală a tractului respirator, care se răspândeşte extrem de uşor, pe calea aerului, de la o persoană bolnavă la una sănătoasă. Gripa debutează brusc, agresiv, pacientul prezintă febră mare asociată cu frisoane, tuse puternică, dureri de gât, stare de curbatură, cefalee, un disconfort generalizat, simptome care îl ţintuiesc la pat pe orice pacient pentru cel puţin o săptămână. Dacă la un adult sănătos gripa incapacitează astfel, cum credeţi că reacţionează o gravidă atunci când contractează un virus gripal?

Dacă ne uităm de-a lungul istoriei, descoperim că, în timpul pandemiei de gripă spaniolă din 1918, datele statistice relevă între 50 şi 100 de milioane de decese la nivel global. În rândul femeilor însărcinate, mortalitatea a fost disproporţionat mai mare, un sondaj al medicilor din Statele Unite de atunci raportând o rată a letalităţii de 27% la 1350 de gravide cu gripă. Decesele raportate, în număr de 365, au fost la un total de 678 de cazuri de gravide care au prezentat gripă complicată cu pneumonie⁽⁸⁾.

Revenind la timpurile noastre, în 2002, un studiu de cohortă retrospectiv la femeile însărcinate efectuat în Nova Scoţia în perioada 1990-2002, ce a comparat datele din fişele medicale pentru 134188 de femei însărcinate cu datele de la aceleaşi femei în cursul anului înainte de sarcină, a arătat că 510 gravide au fost spitalizate pentru gripă, în timp ce 33775 de gravide s-au prezentat în mod repetat la medic pentru simptome de gripă⁽⁹⁾.

Un alt studiu, din Marea Britanie, de cohortă, efectuat în 221 de spitale, în perioada septembrie 2009 – ianuarie 2010, a urmărit 256 de gravide cu H1N1 confirmat versus 1220 de gravide sănătoase. Rezultatele acestui studiu au fost 10/256 de decese în rândul nou-născuţilor din mamele infectate cu gripă şi 9/1220 de decese în rândul nou-născuţilor din mame sănătoase⁽¹⁰⁾.

La nivel mondial, sarcina a fost identificată ca un factor de risc semnificativ pentru internările în unităţile de terapie intensivă asociate gripei. În SUA, femeile însărcinate au reprezentat 6,3% din spitalizările asociate gripei, 5,9% din internările la unităţile de terapie intensivă (UTI) şi 5,7% din decese⁽¹¹⁾. Dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 29 de ani, sarcina a reprezentat până la 29% din spitalizări şi 16% din decese⁽¹²⁾. O morbiditate similară a fost raportată în Marea Britanie, Australia şi Noua Zeelandă, cu rate mai mari de internări la terapie intensivă şi internări în spital la femeile însărcinate, în special în al treilea trimestru de sarcină⁽¹³⁾.

Toate aceste studii şi cercetări au dus la concluzia specialiştilor că o gripă survenită la o femeie gravidă implică riscuri importante ce pun în pericol atât viaţa nou-născutului, cât şi a mamei. Pe lângă aceasta, s-a demonstrat că nou-născuţii proveniţi din mame care au contractat o gripă în timpul sarcinii au o greutate mai mică la naştere, febra din timpul sarcinii a fost asociată cu complicaţii asupra fătului, iar gravidele cu gripă au avut o durată a sarcinii semnificativ mai mică decât gravidele sănătoase.

Vaccinarea antigripală rămâne singura metodă de a preveni toate acestea. Încă din 1960, autorităţile de sănătate publică din Statele Unite au recomandat ca femeile însărcinate să aibă prioritate pentru a primi vaccinul antigripal inactivat (acum disponibil pe scară largă)⁽¹⁴⁾. În urma pandemiei H1N1 din 2009, atât Australia, cât şi Marea Britanie au inclus gripa în programul de vaccinare recomandat pentru femeile însărcinate^(15,16).

Siguranţa şi eficacitatea dovedite ale vaccinării antigripale şi riscurile crescute cu care se confruntă femeile însărcinate şi lehuzele în cazul infecţiei cu virusul gripal au făcut ca un număr tot mai mare de ţări să recomande ca toate femeile însărcinate să primească vaccinul antigripal în orice stadiu al sarcinii.

Vaccinul antigripal este disponibil la acest moment gratuit pentru gravide, acesta putând fi recomandat pe baza prescripţiei medicale de orice medic care are în evidenţă gravida şi administrat de medicul de familie sau orice medic vaccinator. El se poate face în siguranţă în orice moment al sarcinii, pentru protecţia mamei şi a nou-născutului.

Vaccinarea anti-COVID-19

În 2020, întreaga lume s-a confruntat cu un nou virus, ce a creat panică, virus responsabil de o nouă pandemie, la nivel global înregistrându-se 6978672 de decese (https://www.worldometers.info). Gravidele au fost un segment sensibil de populaţie în această perioadă, fapt care a provocat lumea ştiinţifică să găsească soluţii.

Mai întâi ar trebui să cunoaştem cum afectează infecţia cu SARS-CoV-2 o persoană însărcinată, care sunt riscurile şi la ce ar trebui să se aştepte.

Infecţia cu SARS-CoV-2 în timpul sarcinii este asociată cu risc crescut de îmbolnăvire severă a mamei, cu internare într-o unitate de terapie intensivă, cu suport de ventilaţie mecanică şi chiar cu deces.

La persoanele însărcinate care au un istoric de boală cronică, diabet, boală cardiovasculară, obezitate etc. pot surveni complicaţii majore de sănătate care pun în pericol viaţa mamei şi a fătului. Riscul de naştere prematură şi chiar de expulzie de feţi morţi există inclusiv la persoanele însărcinate fără comorbidităţi.

Există un risc crescut de infecţie şi deces pentru anumite populaţii rasiale şi etnice.

Prevenţia cea mai eficientă împotriva acestei infecţii este prin vaccinare.

Un studiu de cohortă prospectiv de la două centre academice a constatat că femeile însărcinate şi care alăptează, care au fost vaccinate anti-COVID-19, au produs răspunsuri imune comparabile cu ale martorilor – femei neînsărcinate. Femeile gravide au generat titruri de anticorpi mai mari decât cele observate în urma infecţiei cu SARS-CoV-2 în timpul sarcinii. În plus, anticorpii generaţi de vaccin au fost prezenţi în sângele din cordonul ombilical şi laptele matern după vaccinarea maternă^(17-19).

Tot studiile au demonstrat că:

• Vaccinarea scade riscul de infecţie cu SARS-CoV-2 de peste cinci ori.
• Vaccinarea scade riscul de deces al gravidelor infectate cu SARS-CoV-2 de 11 ori.
• Vaccinarea gravidei protejează nou-născutul. Anticorpii dezvoltaţi de mamă după vaccinare ajung şi la făt, atât prin placentă, înainte de naştere, cât şi prin laptele matern, după naştere.
• Vaccinul este sigur pentru gravidă şi făt.
• Vaccinarea nu afectează în niciun fel fertilitatea feminină sau masculină, nici prezentă şi nici viitoare. COVID-19, în schimb, poate afecta grav fertilitatea.

În acest sens, Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor ne recomandă insistent ca persoanele însărcinate să fie vaccinate împotriva SARS-CoV-2.

Vaccinarea poate avea loc în orice trimestru, iar accentul trebuie pus pe primirea vaccinului cât mai curând posibil pentru a maximiza sănătatea maternă şi fetală.

Vaccinurile anti-COVID-19 pot fi administrate simultan cu alte vaccinuri, inclusiv în termen de 14 zile de la primirea unui alt vaccin. Aceasta include vaccinurile administrate în mod obişnuit în timpul sarcinii, cum ar fi vaccinurile antigripale şi DTap⁽²⁰⁾.

Vaccinarea anti-VSR, ultima cercetare de succes a specialiştilor în domeniu, aduce un beneficiu major în rândul nou-născuţilor prematuri, precum şi al copiilor mici, cei mai predispuşi de a face complicaţii la o vârstă fragedă, din cauza virusului sinciţial respirator.

Virusul sinciţial respirator (VSR) – descoperit în anul 1956, un virus cu tropism respirator, unul dintre cei mai frecvenţi agenţi etiologici implicaţi în infecţiile respiratorii la copii, ce afectează aproape toţi copiii până la vârsta de 2 ani – este responsabil pentru aproximativ jumătate din cazurile de pneumonie şi de până la 90% din cazurile de bronşiolite în primii doi ani de viaţă.

Cele mai ridicate niveluri ale morbidităţii şi mor­ta­li­tăţii determinate de VSR au fost raportate pentru nou-năs­cuţii prematuri şi pentru cei cu boala pulmonară cronică a prematurului şi boli cardiace congenitale⁽²¹⁾.

VSR reprezintă principala cauză de otită medie virală la copii şi de wheezing la copiii mici^(22,23), iar prevalenţa astmului bronşic este crescută în copilărie după apariţia wheezingului indus de virusul sinciţial respirator⁽²³⁾. La nivel mondial, VSR este a doua cauză de deces la copiii cu vârsta sub 1 an, după malarie⁽²⁴⁾.

Studiul Matisse („Studiu de evaluare a siguranţei şi eficacităţii privind imunizarea maternă”) a avut ca obiectiv urmărirea eficacităţii vaccinului RSVpreF, administrat femeilor însărcinate împotriva infecţiilor de tract respirator inferior (ITRI) la sugarii acestora. Au fost înrolate 7392 de persoane însărcinate din 18 ţări şi au fost evaluaţi sugarii ai căror mame au fost vaccinate în timpul sarcinii. S-a dovedit că eficacitatea împotriva ITRI asociate cu VSR în primele 90 de zile după naştere a fost de 81,8%, iar în decurs de 180 de zile de până la 69,4%⁽²⁵⁾.

În 21 august 2023, US Food and Drug Administration (FDA) a aprobat cererea de licenţă pentru produse biologice a vaccinului RSVpreF pentru utilizare la gravidele cu sarcină între 32 şi 36 de săptămâni pentru prevenirea îmbolnăvirii cu RSV la sugarii cu vârsta mai mică de 6 luni.

În conformitate cu reglementările FDA, Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP) s-a reunit în 22 septembrie 2023 şi a votat pentru recomandarea vaccinului matern Pfizer RSV, ca administrare sezonieră.

Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (ACOG) recomandă o singură doză de vaccin Pfizer RSV (Abrysvo®) pentru persoanele gravide între 32 şi 36 de săptămâni de gestaţie, folosind administrare sezonieră, pentru a preveni infecţia cu VSR la nivelul tractului respirator inferior la sugari. Pentru majoritatea, sezonul VSR este din septembrie până în ianuarie.

În acest moment, vaccinul RSVpreF este disponibil şi în România.

Concluzii

Vaccinarea este o procedură care salvează vieţi, ce contribuie la naşterea unui copil sănătos; este sigură şi eficientă în protecţia atât a mamei, cât şi a fătului. Siguranţa şi eficacitatea vaccinurilor recomandate sunt susţinute de dovezi ştiinţifice solide, iar administrarea vaccinurilor trebuie să fie parte integrantă a îngrijirii prenatale, pentru a asigura naşterea unui copil sănătos. 

Autor pentru corespondenţă: Carmen-Monica Curelea E-mail: cureleamonica@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.