AREPMF

Vaccinuri. Criză. Iceberg

First published: 07 iulie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Keywords

În Top 10 al celor mai mari descoperiri ale umanităţii în domeniul medical, două dintre poziţiile fruntaşe sunt ocupate de vaccinare-vaccinuri, respectiv vaccinarea antivariolică şi vaccinarea împotriva rujeolei-rubeolei-oreionului. Dacă facem referire la prima - vaccinarea antivariolică - meritul pentru descoperirea şi aplicarea ei pentru prima dată îi revine lui Jenner, în anul 1796. În secolul XX, în ciuda eforturilor depuse de către oamenii de ştiinţă, au fost înregistrate circa 30 de milioane de decese prin variolă, ultimul caz fiind înregistrat în 1977. Boala a fost considerată a fi eradicată de pe glob din acel moment.

În ceea ce priveşte rujeola-rubeola-oreionul, povestea acestui vaccin, a succesului său, începe cu anul 1971, prin introducerea sa de către Hilleman, considerat a fi „cel mai mare vaccinolog al tuturor timpurilor”. Din păcate, victoria acestui mare om a fost umbrită de campania mediatică care a legat vaccinul MMR de autism. Ipoteza tendenţioasă prezentată de Wakefield în 1998, publicată în celebra revistă Lancet şi apoi infirmată după 10 ani de către aceeaşi revistă, a generat mai mult rău, decât o pandemie. A semănat neîncredere în rândul populaţiei faţă de recomandările corpului medical, au apărut cazuri de refuz vaccinal, practic, s-a dezvoltat un curent de opinie negativ, având ca efect direct scăderea importantă a acoperirii vaccinale. Protecţia faţă de o boală infecţioasă cu potenţial letal, capabilă să inducă dizabilităţi severe, poate fi atinsă dacă acoperirea vaccinală în populaţia largă atinge pragul de peste 95%. Scăderea sub acest prag de siguranţă va facilita apariţia formelor severe de boală, reemergența, practic, a bolii, cu toate consecinţele ei.

Dacă ar fi să alcătuim un Top 10 despre ce ar fi recomandabil să ştim despre vaccinuri şi vaccinare, adaptat realităţilor din România, cred că ar trebui să începem din „casa noastră” - a personalului medical.

1. Informaţia ştiinţifică, raţională, corectă, adusă la zi, rămâne „soluţia de aur” la problemele ridicate de îmbolnăvirile severe datorate agenţilor infecţioşi împotriva cărora singurul mod eficient de luptă şi câştig rămâne aplicarea unei scheme de vaccinare complete. Up date-ul periodic, indiferent de specialitate, pe acest domeniu, ar putea constitui o soluţie viabilă în viitor.

În prezent, pe glob avem 28 de vaccinuri eficiente, împotriva a tot atâtea boli severe cu potenţial de risc letal fără vaccinare.

Oamenii de ştiinţă sunt angrenaţi în producerea de noi vaccinuri: pentru combaterea malariei, împotriva efectelor devastatoare ale virusului Zika etc.

Cercetările sunt axate pe boli cu potenţial letal.

În România, nu avem unităţi producătoare de vaccinuri.

2. Primii care ar trebui protejaţi de efectele unor potenţiale îmbolnăviri ar fi recomandabil să fie membrii corpului medical de pe tot globul, întrucât în cazul unei pandemii sunt singurii avizaţi care ar putea acorda îngrijiri medicale celor aflaţi în suferinţă. Singura vaccinare care are o proporție de peste 90% acoperire vaccinală rămâne cea împotriva infecţiei cu VHB. Din păcate, procentul vaccinat împotriva gripei din cadrul personalului medical s-a redus în ultimii ani mult sub 15-20%. În mod normal, din 10 în 10 ani, adulţii au recomandarea de a primi un rapel din combinaţia diftero-tetanic. Acest lucru nu se aplică în practică, întrucât lipseşte vaccinul de peste 10 ani pentru această grupă de vârstă.

3. Vaccinarea priveşte în primul rând grupele de risc major: nou-născuţii, copilul mic, apoi preşcolarii, şcolarii, adolescenții, gravidele, urmaţi de pacienţii cu afecţiuni cronice: cardiace, pulmonare, imunodeprimați.

Recomandările vaccinale au la bază factori precum: vârstă, stare de sănătate, stil de viaţă, loc de muncă şi, nu în ultimul rând, călătorii în zone endemice.

4. Este esenţial să conştientizăm faptul că germenii care pot produce îmbolnăviri severe există, că persoanele nevaccinate pot fi  rezervoare „portante” pentru germeni şi, ce este mai grav, pot „dărui” cu largheţe „încărcătura” letală celorlalţi. Acest aspect ar explica de ce într-o populaţie vaccinată majoritar, unde se declară o boală ca fiind eradicată, ca urmare a eforturilor de vaccinare în masă şi, în concluzie, oprirea vaccinării împotriva infecţiei respective, după o perioadă relativ scurtă, intrarea în comunitate a unui individ bolnav (infectat) cu acel germene pentru care a fost oprită vaccinarea poate declanşa o epidemie letală, întrucât populaţia nu mai are imunitate (cei tineri nu au mai fost vaccinaţi, deoarece s-a considerat că nu mai este necesar).

Un astfel de exemplu îl constituie SUA, unde, în anul 2000, se declara eradicată rujeola. Câţiva ani mai târziu, fiind oprită vaccinarea antirujeolică, au apărut cazuri extrem de severe de rujeolă de import”, aduse de persoane nevaccinate, care au contractat boala în afara graniţelor SUA.

5. Este corect să ştim că orice vaccin poate avea efecte secundare: locale - roșeață, tumefacţie, care pot trece în câteva zile, sau efecte sistemice - febră, stare generală discret modificată, de asemenea, tranzitorii.

Informaţiile transparente privind modul în care acţionează vaccinurile sau reacţionează organismul uman la administrarea lor cresc încrederea în vaccinuri şi vaccinare a populației, pe de o parte, iar pe de altă parte, promovează o relaţie de încredere a pacientului în medic, în deciziile corpului medical, în general, privind protecţia stării de sănătate a celor pe care îi avem în grijă.

6. Vaccinarea gravidei rămâne un deziderat greu de atins în România, într-un procent satisfăcător, întrucât mai există încă voci aparţinând personalului medical din maternităţi, medici ginecologi, asistenţi medicali sau moaşe care susţin că vaccinarea nu-şi are rostul în sarcină, întrucât „sarcina nu este boală”. Nu putem fi pregătiţi în toate domeniile la fel de bine. Suntem oameni şi avem limitările noastre de timp, de interes profesional. Fiecare specialitate cunoaşte foarte bine aria ei curriculară.

Grav în astfel de situaţii este faptul că nou-născutul care va veni pe lume în primele două luni nu va fi protejat faţă de îmbolnăvirea prin tetanos sau tuse convulsivă. Riscul de îmbolnăvire severă sau chiar deces rămâne unul real.

Rezolvarea unor astfel de situaţii rămâne comunicarea între eşaloanele medicale, apoi comunicarea beneficiilor sau a riscului către pacient, în speţă gravida.

7. În conformitate cu datele OMS (2016), 5,9 milioane de copii au decedat în cursul anului 2015, pe glob, iar 50% din cauzele de deces ar fi putut fi prevenite. Se discută despre prematuritate, pneumonii severe, sindrom de detresă la naştere, diaree şi malarie. Infecţiile severe pot fi prevenite. Cu cât copilul este mai mic, cu atât vaccinurile sunt mai eficiente, întrucât aparatul imunitar al nou-născutului este imatur faţă de provocările din mediul extrauterin. La copilul mic între 0 și 3 ani, organismul este „avid” de stimuli care să inducă producţia de anticorpi. Maturizarea aparatului imunitar rămâne apanajul primilor 5-7 ani de viaţă ai copilului. Vaccinarea rămâne astfel singura cale eficientă pentru a-l proteja de îmbolnăviri severe. 

8. Vaccinarea bolnavului cronic (cardiac, pulmonar, renal, oncologic, instituționalizat/spitalizat etc.) comportă trei aspecte: protecţia individului care este afectat de o condiţie cronică (dezideratul este de „a rămâne sănătos”, întrucât orice îmbolnăvire acută poate decompensa boala de bază), protecţia celor din jurul său (în special copiii mici, gravidele, cronicii din anturajul personal sau personalul medical) și, nu în ultimul rând, susţinerea poverii îmbolnăvirii unui pacient cronic, cu complicaţii induse de o acutizare severă, încarcă societatea cu fonduri care ar putea fi direcţionate în alte scopuri. 

9. Vaccinarea grupelor de risc înalt implică şi profesii­le expuse la pericolul de îmbolnăvire: în industria prelucrării cărnii, industria prelucrării laptelui, transport - prin posibilitatea reală de a contracta şi de a transmite boala (a rămas celebru cazul lui Ken Mattingly, din anul 1970, un astronaut extrem de talentat, pregătit pentru a comanda naveta spaţială, dar care, fiind în contact cu un caz de rujeolă, nu a putut participa la Misiunea Apollo 13, fiind consemnat la baza aeriană).

Contractele de muncă ale acestui tip de profesionişti ar fi recomandabil să conţină prevederi foarte clare în acest sens.

10. Procesul de producţie a unui vaccin poate dura chiar şi 10 ani, timp în care sunt studiate toate posibilităţile teoretice şi practice legate de vaccin şi efectele sale, de protecţie împotriva bolii, efectele secundare, posibile reacţii adverse. Sunt studiate toate componentele vaccinului: antigenul, adjuvanţii, stabilizatorii, rezistența la mediul ambiant, cerinţele legate de lanţul de frig etc.

Post-producție, vaccinurile sunt atent monitorizate, pe de o parte, de către producător, apoi de către organismele acreditate să facă acest lucru (ex.: FDA în SUA, ANMDM în România etc.) pe toată perioada punerii lor pe piaţă.

De multe ori, această monitorizare post-producție poate duce la modificarea formulei care a stat la baza producerii vaccinului (schimbări ale adjuvanţilor, stabilizatorilor etc.) în baza noilor cercetări sau observaţii clinice a căror raportare este obligatorie, de la nivelul personalului medical implicat în procesul vaccinal (VAERS).

În concluzie, vaccinurile sunt cel mai bine monitorizate produse din lumea medicală.

Şi tot în România, în ultimii 5 ani, s-a intensificat educaţia dedicată părinţilor privind riscurile asumate prin nevaccinare şi protecţia obţinută prin vaccinare. Programul educaţional s-a derulat în special prin medici de familie şi asistenţii medicali din cadrul cabinetelor de asistenţă medicală primară. În ţara noastră, principalii vaccinatori sunt medicii de familie, urmaţi de neonatologi şi pediatri.

Au fost întreprinse numeroase acţiuni ale corpului medical, în cabinetele medicale, în cadrul evenimentelor profesionale, în mediile urban şi rural, în vederea sensibilizării opiniei publice: populaţie largă, decidenţi, media, privind riscurile adoptării „curentului de refuz al vaccinării”.

O privire retrospectivă a ultimilor ani ne prezintă o evoluţie ondulantă a acceptării din partea populaţiei a vaccinării. Anul 2012 a adus problemele înregistrate cu vaccinul BCG.

Campaniile de mediatizare a riscului de îmbolnăvire prin cancer de col uterin şi a posibilităţii de prevenţie a acestui flagel, care omoară în România anual 6.000 de femei, derulate în anii 2008, 2013 și 2015, din păcate, lansate neprofesionist, au constituit semnale serioase către întreg corpul medical privind necesitatea implicării cu toată hotărârea şi seriozitatea în continuarea procesului de educaţie al populaţiei, după o altă strategie, pornind de la ideea transparenţei şi corectitudinii informaţiei livrate către oameni, de la utilizarea unui limbaj accesibil, uşor de înţeles de către orice om fără pregătire medicală specială, care solicită sau aşteaptă o lămurire a acestei probleme.

Principala cauză identificată a refuzului vaccinal rămâne teama, reacţie cvasinormală în faţa unor informaţii pe care un părinte nu le înţelege. Problema vaccinării a suscitat în toate mediile de comunicare în ultimii ani informaţii contradictorii. Părintele trece printr-un „asalt informatic”: primeşte, pe de o parte, informaţii de la personalul medical, pe de altă parte, preia informaţii mai mult sau mai puţin corecte, de multe ori chiar tendenţioase, din mediile online.

Dacă pentru prima categorie personalul medical are datoria morală de a da informaţii corecte, prioritară în credibilizarea informaţiei a fost relaţia medic - pacient, dezvoltată în timp.

Întrucât campaniile mediatice ale ultimilor ani au dus la ştirbirea considerabilă a credibilităţii întregului corp medical, prin prezentarea cu predilecţie a evenimentelor negative în care a fost implicat medicul, încet, dar sigur, a apărut în cadrul populaţiei largi neîncrederea în deciziile corpului medical. Acesta a fost pasul întâi. Pasul al doilea: a apărut suspiciunea - „corpul medical este aservit intereselor firmelor de vaccinuri”. Pasul al treilea: „pacientul decide informat”. Din păcate, de la „a decide informat corect” s-a ajuns în timp scurt la „a decide singur”, informat doar de canale unilaterale, puternic antivaccinare, cu timp şi fonduri la discreție, extrem de vocale. Întrucât mass-media este avidă de „situaţii noi, intens dramatice”, curentul antivaccinare sau „pro-boală” a beneficiat de exponenţi din rândul unor persoane publice, fără cunoștințe medicale.

Toate aceste situaţii au constituit „fondul” pe care s-a derulat activitatea educaţională a personalului medical dedicată populaţiei largi în ultimii ani.

Programul Naţional de Imunizare (PNI) a suferit şi el schimbări, cam o dată la 6 luni în anul 2014, fără ca personalul medical vaccinator să primească informări corecte şi la timp despre aceste schimbări. Acesta a fost un alt mod de a alimenta suspiciunea populaţiei față de rigurozitatea cuvântului profesionistului în domeniul medical.

Pe acest fond, înspre finalul anului 2015, prima jumătate a anului 2016, „criza vaccinurilor” a cunoscut o adâncire, la modul propriu, nemaiîntâlnită în ultimii 27 de ani.

Dacă înainte de 1989 nu aveam decât vaccin rujeolic, diftero-tetano-pertussis, polio oral, vaccin tetanic şi rabic, în 2016, în iulie-august, în cabinetele medicilor de familie NU avem vaccin hexavalent (poliomielită, difterie, tetanos, pertussis, Haemophilus influenzae, hepatita B). În ţară, situaţia este amar-anecdotică: nu este vaccin tetravalent, nici pentru rujeolă-rubeolă-oreion.

Mai jos, redau un fragment din discuţia medic - pacient dintr-un cabinet:

Am avut ieri 4 copii de 6 ani, cuminţi, care au venit pentru tetraxim.

Nu AVEM, de 3 luni!

Părinţii cuminţi:

- Când să revenim?

Medicul primar, vaccinator şi furnizor de servicii medicale, cod CAEN 86:

- NU ŞTIU

Părinţii:

- Să vă mai deranjăm cu un telefon?

Medicul primar:

- Nu.

- O să vă sunăm noi din când în când!

Nu este nici VPI - de 5 luni, nici Hexa, la Cluj, de 2 luni.”

Mesaje pe aceeaşi temă dureroasă din ţară: Bucureşti, Sibiu, Cluj, Iaşi…

Sibiu

Subject: ...

Dragilor, de ani buni deja sunt perioade mari de lipsă a vaccinurilor şi, din păcate, nici o acţiune nu a rezolvat nimic. Tare mult mi-aş dori ca ministerul să dea un comunicat (pe care să-l lipesc pe uşă cabinetului) prin care să-şi ASUME şi să informeze atât medicii, cât şi părinţii de ceea ce se întâmplă (ex: nu vom avea vaccin hexavalent până în primăvara anului 2024). Eu unul m-am săturat să mă prostituez nerespectând protocoalele naţionale (internaţionale) de vaccinare măcar cu schema asta minimală, sărăcăcioasă, care ar trebui asigurată la flux continuu, este drept că unii din părinţi îşi cumpără, dar nu este corect faţă de restul copiilor. De ani buni nu se întâmplă nimic, doar nervi şi stres inutil. Îmi este scârbă şi devin dispeptic chiar în momentul în care vă scriu, sistemul mă ucide lent... agonizez la gândul nepăsării, indolenței, lipsei de respect, indiferenței faţă de copii, pacienţi şi medici, a unor politruci...” Mesajul continuă.

Ignoranța în medicină înseamnă impostură.

Bucureşti

Subject: Fw: ...

Dragii mei,

Mesaje de genul celui de mai jos devin tot mai frecvente. Mesajul trist şi dureros de real al dl dr. X nu este caz singular. Şi aici nu vorbim despre un medic fără experienţă sau neimplicat, vorbim despre un medic extrem de implicat în prevenţie, îngrijirea de calitate a nou-născuţilor, întrucât preia cei mai mulţi copii prematuri cu risc, din orașul X..., se ocupă de educaţia părinţilor, este implicat în activitate educaţională. Dacă a trimis acest mesaj, înseamnă că situaţia nu este tocmai uşoară. Până acum am educat părinţii pro-vaccinare, acum îi educăm să îşi procure vaccin şi stăm să le explicăm de ce în PNI nu avem vaccin sau avem inconstant... Am început să recomandăm pacienţilor să îşi cumpere dacă doresc să aibă calendar vaccinal complet. A început să nu se găsească nici aşa.

Va trebui să găsim totuşi soluţii, pentru ca lucrurile să înceapă să se mişte, pentru că situaţia lipsei vaccinurilor este generală în ţară. Nu avem hexavalent (difterie, tetanos, polio, hepatita B, pertussis, Haemophylus infl.) în acest moment. Acum o săptămână lipsea MMR.

Cum facem ca să schimbăm ceva?

Cu respect faţă de timpul tuturor şi cu drag.

Bucureşti

Am dat Fw mesajului lui X…, adăugând ce gândesc despre subiect. Am trimis către cei care înţeleg despre ce vorbim şi ar putea face ceva (MS - consilieri, ministru secretar de stat, microbiologie, epidemiologie, INSP, CNSCBT).

Vom vedea ce ne răspund.

Cluj

Sunt de acord.

Este un consum enorm să îi faci pe părinţi să înțeleagă importanța vaccinării, iar atunci când vine momentul, trebuie să le spui:

- știți, de fapt voi sunteți de acord, dar vaccinul lipseşte;

- catagrafii peste catagrafii în fiecare lună;

- ajungi să aduni un număr impresionant de sugari nevaccinaţi (sunt unii care au 9-10 luni și au o singură doză);

- cum mai poate fi eficientă vaccinarea dacă nu respectăm intervalul corect între doze, mă întreabă adesea părinţii. Aş dori și eu, aşa cum spune și X… cu atât de mult curaj să își asume cineva responsabilitatea pentru această degringoladă legată de aprovizionarea cu vaccinuri.

Eu adun peste 120 de restanţieri.”

Bucureşti

Nu intenţionez să umplu căsuţa de e-mail a nimănui în plină vară, încerc pur şi simplu să transmit semnalele serioase care ne parvin din partea colegilor medici de familie implicaţi în derularea actului vaccinal.

Este imperios necesar să facem ceva în sensul aprovizionării rapide cu vaccinuri din PNI.

Primii care vor avea de suferit vor fi, indiscutabil, copiii, apoi corpul medical, prin decredibilizare, despre riscul de epidemii nu cred că are sens să vă mai scriu...

Copiii au nevoie de vaccin, contabilitatea MS şi a Ministerului de Finanţe nu este problema lor!

Cred că totuşi soluţia constructivă ar fi un dialog serios între toţi cei care au un cuvânt de spus în această problemă.

Restul pare un «déjà vu»...

Se pun două întrebări:

1. De ce nu poate fi asigurată aprovizionarea cu vaccinuri în flux continuu?

De data asta chiar avem parte de un ministru al sănătăţii inimos, doritor să facă lucruri bune. Cred însă că ministrul nu este singur în ministerul acela impozant, mai are şi echipa pe lângă dânsul.

Ce știm - că se pregăteşte o Lege a vaccinării, dar pe care nimeni nu are curajul să şi-o asume.

Ce nu știm - dacă s-a înţeles că vaccinarea este o problemă de siguranţă naţională.

Avem şi un guvern plin de bune intenţii.

Mai mult ca sigur, nu a fost destul de important subiectul pentru a fi dezbătut pe larg sau au fost alte probleme pe masa de discuţii, prioritare faţă de cea privind grija faţă de sănătatea copiilor noştri.

Cine se ocupă de achizițiile de vaccinuri în MS? De ce nu se fac estimări corecte privind achiziţii de vaccinuri pe mai mulţi ani? De ce nu se face rectificarea aceea bugetară promisă pentru Sănătate?

Viziune, misiune, valori - cuvinte mari… realitatea cotidiană le bate, din păcate!

2. Absenţa vaccinurilor din ultimele luni reflectă o criză strict la nivel naţional sau vorbim de o criză generalizată la nivel global?

Cred că, în principal, avem în faţă o criză a asumării responsabilităţilor şi a gestionării situaţiilor critice peste tot.

Concluzie

Vorbim despre o „criză” pasageră sau despre un „iceberg” cu repercusiuni extrem de grave pentru sănătatea tuturor, fără opţiunea de a putea fi protejat?

Criza nu este pasageră - este o criză profundă a responsabilităţilor faţă de OM.

Cât despre iceberg - da, acesta este real - din păcate, noi vedem doar vârful (nu avem vaccinuri), partea periculoasă, cea care dictează apariţia bolii, este factorul timp.

În cât timp credeţi, dragi decidenţi, că vom avea primele cazuri de infecţii severe prevenibile prin vaccinare?!

Bibliografie

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/Children: reducing mortality-jan 2016. 
2. https://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/vaxwithme.html Naţional Center for Immunization and Respiratory Diseases August, 2016.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 4 124 / 2018

Urgenţele hipertensive cu şi fără risc vital − tratăm pacientul sau măsurătoarea?

Emma Weiss, Elisabeta Bădilă

Urgenţele hipertensive, un termen medical general, includ toate afecţiunile care asociază valori tensionale crescute. Ele reprezintă o cauză frecve...

14 septembrie 2018
VACCINOLOGIE | Ediţia 6 120 / 2017

Infecţiile pneumococice și importanţa vaccinării antipneumococice

Vasilica Ungureanu

Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei comunitare, meningitei bacteriene, bacteriemiei și otitei medii, dar ș...

24 noiembrie 2017
SUPLIMENT | Ediţia 2 140 / 2021

Vaccinurile COVID-19 disponibile la nivel mondial

Gindrovel Dumitra, Dana Ştefana Popescu

Pandemia de COVID-19, produsă de SARS-CoV-2, a de­ter­minat exprimarea la o scară mare a achiziţiilor ştiinţifice şi teh­no­lo­gice, astfel încât a...

03 aprilie 2021
MEDICI ȘI SOCIETATE | Ediţia 3 117 / 2017

„Coaliţia România Sănătoasă este alături de medicii care susţin știinţa vaccinării”

Raluca Dana Zoițanu

Ovidiu Covaciu (foto) este autorul blogului „Insula Îndoielii” și unul dintre administratorii grupului Facebook „Vaccinuri și Vaccinare - clarific...

19 mai 2017