Indicaţiile ecografiei intraoperatorii în chirurgia hepato-bilio-pancreatică

Chirurgia hepato-bilio-pancreatică practicată în ultimele decenii, de la transplantul hepatic şi duodenopancreatectomiile cu rezecţii vasculare la rezecţiile laparoscopice hepatice sau pancreatice, necesită o evaluare intraoperatorie foarte precisă atât a leziunilor parenchimatoase (structură, dimensiuni, raporturi), cât şi a structurilor vasculare adiacente (implicare în procesele tumorale, vizualizare, conservare, menajare în cursul procedurilor de exereză).

Utilizarea ecografiei în evaluarea lezională intraoperatorie s-a realizat în premieră în anul 1960, în chirurgia urologică pentru localizarea calculilor renali; metoda se consacră definitiv după dezvoltarea transductorilor de înaltă frecvenţă şi rezoluţie în modul B la începutul anilor ’70.

Extensia ecografiei intraoperatorii (EIO) către chirurgia hepato-biliară o realizează Lane şi Glazer⁽¹⁾ în anii ’80, prin studiile ce au urmărit explorarea intraoperatorie în modul B a arborelui biliar, ca alternativă la colangiografia intraoperatorie.

Actualmente, metoda este utilizată în special în chirurgia hepatică, unde oferă parametrii morfologici lezionali, stabileşte raporturile cu elementele bilio-vasculare, contribuind consistent în evaluarea tipului de terapie cel mai adecvat: rezecţie hepatică reglată sau atipică, distrucţie locală etc.⁽²⁾.

Rolul ecografiei intraoperatorii, pe parcursul derulării actului operator, după etapa diagnostică de identificare, localizare şi stabilire a raporturilor lezionale, este continuat prin supravegherea, facilitarea şi controlul diverselor gesturi terapeutice (rezecţie, distrucţie locală, drenaje cavitare) sau diagnostice (puncţii biopsii ghidate intraoperator).

În cazul rezecţiilor segmentare hepatice, ecografia permite identificarea pediculilor glisonieni, cu abordarea lor transparenchimatos, iar în cazul rezecţiilor non-segmentare stabileşte marginile de rezecţie (1-2 cm de ţesut hepatic indemn din jurul leziunii rezecate); de asemenea, în cazul distrucţiei tumorale prin radioablaţie, metoda facilitează plasarea electrozilor intratumoral şi controlul procedurii cu urmărirea vaporizării întregii mase tumorale⁽³⁾.

Esenţial este să înţelegem rolul şi locul ecografiei intraoperatorii în chirurgia hepato-bilio-pancreatică, numeroase studii din literatura de specialitate fiind dedicate analizei comparative ale acestei explorări imagistice în timp real, cu alte variate explorări imagistice preoperatorii, urmărindu-se mai mulţi parametri de evaluare privind: sensibilitatea şi specificitatea în diagnoza leziunilor hepatice şi pancreatice, rata de leziuni nou diagnosticate, rata de modificare a strategiei terapeutice etc.

Studiul literaturii de specialitate dedicat EIO constată privitor la indicaţiile acestei metode faptul că dezbaterile sunt canalizate pe două mari direcţii: una referitoare la descrierea morfo-anatomică lezională, corelată cu raportarea la evaluarea de ansamblu a viscerului scanat, iar cealaltă direcţie privitoare la capacităţile EIO de facilitare, optimizare şi control al diverselor manevre şi gesturi chirurgicale. Astfel, M. Rothlin şi colab.⁽⁴⁾, într-un articol publicat în 1988, în care dezbat beneficiile globale ale explorărilor ecografice în chirurgie, se opresc atent şi asupra EIO, definindu-i caracteristica de „golden standard” în explorarea hepato-bilio-pancreatică şi stabilindu-i explicit indicaţiile hepatice şi pancreatice - decelarea de tumori hepatice (număr, raporturi, localizare) cu stabilirea rezecabilităţii, iar la nivel pancreatic evaluarea tumorilor endocrine (număr, raporturi, localizare), diagnoză, rezecabilitate şi eventual biopsie a tumorilor pancreatice, precum şi localizarea ductului pancreatic în pancreatitele cronice. Tot punctual, într-un amplu articol din 1996 având ca temă EIO a ficatului, căilor biliare şi pancreasului, L.M. de Oliveira Cerri⁽⁵⁾ identifică 10 indicaţii principale ale EIO: detectarea leziunilor hepatice de dimensiuni reduse, stadializarea corectă a tumorilor hepatice primare şi secundare, vizualizarea dispoziţiei vasculare intrahepatice în vederea realizării rezecţiilor, identificarea ductelor bilio-pancreatice, identificarea structurilor nodulare la nivelul ficatului cirotic, confirmarea tumorilor endocrine pancreatice, ghidarea cateterizării structurilor vasculare şi ductale, a leziunilor hepatice şi pancreatice şi a procedurilor terapeutice de alcoolizare şi injectarea de chimioterapice intratumoral.

Studii mai recent publicate, Guido Torzilli & Masatoshi Makuuchi^(6,7) şi J.J. Jakimowicz (2006)⁽⁸⁾, realizează o clasificare mai aplicată a indicaţiilor EIO în chirurgia hepato-bilio-pancreatică, grupându-le în indicaţii de explorare şi diagnostic diferenţial lezional, cu precizarea raporturilor în special cu structurile vasculare, indicaţii de ghidare a rezecţiilor chirurgicale în cancerele hepatice primare sau secundare şi indicaţii de control intraoperator postrezecţie; o altă indicaţie importantă este legată de patologia tractului biliar extrahepatic, în care EIO este într-o reală competiţie cu colangiografia intraoperatorie (CIO), studii comparate de amplitudine⁽⁹⁾ indicând o uşoară superioritate pentru EIO (sensibilitate 84,9-86,1% şi specificitate de 98,8-99,3%) faţă de CIO (sensibilitate 85,6-95,5% şi specificitate de 98,8-99,3%).

Tipurile de indicaţii pentru ecografia
intraoperatorie

Ecografia intraoperatorie (EIO) prezintă comparativ cu ecografia clasică abdominală pe cale transparietală două avantaje majore: primul constă în obţinerea unor imagini de calitate superioară, prin contactul direct al transductorului cu organul explorat (eliminându-se astfel limitările cauzate de ecranarea şi parazitarea undelor sonografice de structurile interpuse - peretele abdominal, ansele intestinale, colonul), precum şi utilizarea sondelor de înaltă frecvenţă; cel de-al doilea avantaj rezidă în capacitatea de furnizare a informaţiilor în timp real, în timpul derulării procedurilor, cu localizarea precisă structurală şi lezională. Practic, au fost stabilite 3 tipuri de indicaţii pentru EIO, dintre care două preoperator - indicaţiile de rutină şi selective - şi indicaţiile de necesitate în care decizia efectuării EIO se ia strict intraoperator. 

Indicaţiile de rutină sunt adresate cazurilor care prezintă tumori hepatice primare sau secundare, cu localizare unică sau multiplă, cu date imagistice preoperatorii sugestive pentru malignitate şi pentru care abordul chirurgical vizează fie distrucţia locală prin radioablaţie, fie realizarea unei rezecţii hepatice reglate sau atipice. Scopul EIO urmăreşte evaluarea reală a determinărilor focale hepatice, cu surprinderea leziunilor nedepistate de imagistica preoperatorie (ecografie, CT sau RMN), cu topografierea precisă lezională şi descrierea raporturilor lezionale cu elementele bilio-vasculare. Concomitent EIO, prin localizarea pediculilor glisonieni şi a distribuţiei sistemului eferent, prin stabilirea invaziei vasculare, în special asupra suprahepaticelor, este facilitată decizia de operabilitate şi se permite trasarea liniilor de rezecţie în condiţii de siguranţă; în cazul distrucţiei locale prin radioablaţie, EIO s-a dovedit utilă în ghidarea inserţiei electrozilor, cu evitarea unor accidente procedurale (lezări vasculare şi de ducte biliare) şi controlul cât mai complet al distrucţiei tumorale (aplicarea repetată sub verificare ecografică a electrozilor de radiofrecvenţă, central şi în periferie, precum şi controlul Doppler la finalul procedurii, pentru evaluarea vascularizaţiei tumorale).
 

Aportul deosebit al ecografiei intraoperatorii este evidenţiat şi în alte categorii de patologie hepato-bilio-pancreatică, în care metoda are indicaţie selectivă, când datele imagistice preoperatorii nu oferă un tablou exact, iar localizarea intraoperatorie a formaţiunii focale hepatice (chistice sau solide) ar fi extrem de dificilă, având în vedere situarea profund intraparenchimatoasă, inaccesibilă palpării şi vizualizării; după localizarea ecografică şi stabilirea unui scor imagistic de benignitate/malignitate se poate realiza puncţionarea leziunilor în scop bioptic sau terapeutic. Se utilizează această metodă de diagnostic, atribuindu-i o valoare de screening în decelarea metastazelor hepatice la pacienţi cu neoplazii digestive (colo-rectale, gastrice, pancreatice), la care existau sau nu preoperator elemente de suspiciune de metastaze hepatice, în vederea confirmării sau infirmării acestora şi a unei juste stadializări. Tot în această categorie de indicaţii sunt realizate EIO în sfera pancreatică atât în scop diagnostic, cât şi terapeutic; diagnostic când sunt evaluate caracteristicile tumorilor pancreatice solide (dimensiune, invazie vasculară portală sau mezenterică cu tromboză asociată) sau în cazul tumorilor chistice stabilirea densităţilor conţinutului, a grosimii şi regularităţii pereţilor intracavitari, a septurilor şi vegetaţiilor intrachistice şi a raporturilor cu structurile vasculare. Precizarea acestor detalii morfologice permite realizarea unor manevre chirurgicale în deplină siguranţă, sub ghidaj ecografic: localizarea şi puncţionarea ductului Wirsung în vederea realizării derivaţiilor wirsungo-jejunale de decompresie sau alegerea zonei optime de puncţie sau drenaj perichisto-digestiv.

Indicaţiile de necesitate, în care EIO nu era programată preoperator, vizează situaţiile când în timpul derulării actului operator survin momente de impas în diagnosticul lezional sau în stabilirea topografiei lezionale, explorarea vizuală şi palpatorie intraoperatorie fiind insuficientă. Practic, din experienţa personală, în două situaţii s-a apelat la EIO de necesitate: în prima din ele având menirea să confirme agenezia colecistului (confirmată ulterior şi printr-un examen colangio-RMN), iar în cealaltă a permis localizarea şi puncţionarea unui chist hidatic dezvoltat în segmentul VIII, ce determinase simfizarea completă freno-hepatică şi amorsarea unei fistule bronşice, cu imposibilitatea puncţionării directe.
 

Prezentăm câteva cazuri în care ecografia introperatorie şi-a dovedit valoarea atât în localizarea lezională, cât şi în stabilirea unei conduite terapeutice intraoperatorii optime.
 

Cazul 1

Pacient în vârstă de 77 de ani, cunoscut cu hepatopatie cronică alcoolică, se prezintă pentru dureri difuze în hemiabdomenul drept, cu moderată inapetenţă, astenie şi scădere ponderală, cu examen CT indicând prezenţa unei leziuni hepatice, relativ bine circumscrisă, hiperecogenă, situată profund intraparenchimatos la graniţa segmentelor VI-VII. Determinarea markerilor tumorali indică valori normale (CEA,CA19.9 şi alfa-fetoproteină), iar markerii hepatici sunt negativi pentru testele de hepatită B şi C.
 

Se intervine chirurgical pe cale deschisă prin laparotomie subcostală dreaptă, constatându-se un ficat de consistenţă fermă, fără elasticitate, micronodular, fără a avea posibilitatea de identificare prin palpare sau inspecţie a masei focale decelate pe CT. Se recurge la EIO, care identifică leziunea poziţionată la graniţa segmentelor VI-VII (figura 1A), permiţând realizarea puncţiei biopsie sub ghidaj şi finalizarea intervenţiei cu radioablaţia tumorii, sub controlul ecografic (figura 1B).      
 

Pacientul a fost monitorizat conform protocolului de urmărire prin CT la 2 luni postprocedural, neconsemnându-se creşterea nodulului hepatic, care este complet avascular, fără să încarce substanţă de contrast în aria de ablaţie; nu s-a consemnat nici dezvoltarea de alţi noduli hepatici (figura 2). Rezultatul puncţiei biopsie indică prezenţa de insule hepatice dezorganizate, cu marcată fibroză şi inflamaţie cronică, fără să menţioneze prezenţa de celule neoplazice sau cu atipii.
 

Cazul 2

Pacient în vârstă de 70 de ani, operat în alt serviciu pentru un neoplasm sigmoidian, pentru care s-a practicat colectomie segmentară, se prezintă cu un examen CT ce surprinde la nivelul segmentului I o voluminoasă metastază cu dimensiuni de circa 5-6 cm, cu raporturi învecinate cu vena cavă; fără alte determinări tumorale intraabdominale. De asemenea, valorile markerilor tumorali sunt semnificativ crescuţi - CEA - 200 ng/ml; pacientul prezintă asociat multiple tare biologice, AVC sechelar, HTA şi BCI.

Se intervine chirurgical şi se decelează o metastază de peste 5 cm dezvoltată la nivelul segmentului I (figura 3A), cu raporturi apropiate cu vena cavă şi confluenţa suprahepaticelor, raporturi evidenţiate elocvent la controlul EIO în mod Doppler (figura 3B). Se optează pentru distrucţia metastazei prin radioablaţie, ghidajul ecografic evitând producerea de leziuni vasculare în timpul inserţiei repetitive a electrozilor. Se urmăreşte comportamentul metastazei pe întreg parcursul procesului de radioablaţie (figura 4), cu vaporizarea ţesutului tumoral.

Pacientul a beneficiat la 3 luni postoperator de un control ecografic cu substanţă de contrast (figura 5), care atestă lipsa de vascularizaţie completă a leziunii, aria radioablată neîncărcând substanţă de contrast în nici unul din timpii procedurali; în acest interval a urmat două cure chimioterapice cu avastin. 

Pacientul dezvoltă, totuşi, la 2 ani după tratamentul metastazei hepatice, o recidivă colonică la nivelul tranşei anastomotice, inextirpabilă, prin invazivitatea locală, ce a impus realizarea unui by-pass transverso-rectal.
 

Cazul 3

Pacientă în vârstă de 61 de ani, cunoscută cu neoplasm medio-rectal radiotratat, la care terapia iradiantă a realizat o sterilizare a leziunii, fără marcă colonoscopică şi imagistică (RMN şi CT pelvin), aflată în monitorizare de peste 18 luni, interval în care a urmat şi chimioterapie cu 5-F-uracil. Dezvoltă o determinare hepatică localizată la nivelul segmentului VI, concomitent cu creşterea semnificativă a CEA, cu valoare de 85 ng/ml. Se intervine chirurgical şi se practică EIO, confirmân­du-se prezenţa metastazei hepatice din segmentul VI (figura 6), dar decelându-se încă o determinare metastatică la graniţa cu segmentul VII, practicându-se radioablaţia ambelor leziuni, sub control EIO.
 

La 2 luni post-procedural se efectuează un control ecografic clasic şi cu substanţă de contrast ce indică distrucţia completă lezională, aria de radioablaţie neprezentând vascularizaţie nici în explorarea standard Doppler (figura 7A), neîncărcându-se nici cu contrast în cazul efectuării CEUS (figura 7 B).

La 6 luni post-procedural se realizează un control CT ce atestă distrucţia completă lezională atât a metastazei voluminoase, cât şi a celei din vecinătate din segmentul VII, zone ce apar transonice, fără vascularizaţie şi fără prize de contrast (figura 8).
 

Cazul 4

Pacientă diagnosticată preoperator cu chist hidatic hepatic, cu tendinţă la fistulă perichisto-bronşică prin simfizare hepato-diafragmatică, descrisă CT, cu test ELISA slab pozitiv; este supusă laparotomiei, intraoperator nereuşindu-se localizarea prin palpare a chistului, recurgându-se la EIO, ce a precizat topografia exactă (segment VIII) şi a permis realizarea unei puncţii ghidate prin EIO (figura 9), cu extragerea proligerei şi instalarea unui drenaj cavitar.

Prin prisma rezultatelor obţinute, coroborate cu studiile comparate din literatura de specialitate, se conturează câteva tendinţe privitoare la aplicabilitatea EIO în chirurgia modernă hepato-bilio-pancreatică:

• Ecografia hepatică intraoperatorie, utilizată de rutină în cazul pacienţilor cu neoplazii digestive, permite decelarea metastazelor infracentrimetrice nedepistate de examenele imagistice preoperatorii, cu stadializarea corectă şi completă a bolii neoplazice şi stabilirea algoritmului onco-terapeutic post-chirurgical.
• Practicarea EIO îşi găseşte aplicabilitate în special în neoplaziile colo-rectale, fiind bine cunoscut faptul că în momentul depistării 20-25% din pacienţi prezintă metastaze hepatice, iar determinările hepatice oculte sunt întâlnite la aproximativ 10-30% din cazuri⁽¹⁰⁾; este adus un beneficiu informaţional suplimentar, ce completează diagnosticul şi remodelează tactica chirurgicală, îmbunătăţind managementul terapeutic al pacienţilor.
• Se recomandă efectuarea ecografiei intraoperatorii de către un chirurg cu competenţă în ecografie, ce poate obţine acele informaţii ce eficientizează la maximum intervenţia chirurgicală, asemănător protocoalelor din marile centre europene de chirurgie hepato-bilio-pancreatică.

Ecografia intraoperatorie devine astfel un instrument extrem de valoros în diagnosticul şi tratamentul chirurgical al leziunilor tractului hepato-bilio-pancreatic, fiind o procedură inofensivă, neiradiantă, facilă şi rapidă, executată în timp real şi având calitatea de a fi repetitivă; în consecinţă, EIO se poate efectua de rutină, fără a majora semnificativ amploarea şi durata operaţiei.

Atributele majore ale ecografiei intraoperatorii constau în suplinirea explorării palpatorii acolo unde nu e posibilă, în ghidarea procedurilor diagnostice şi terapeutice, asistând şi ajutând chirurgul în practicarea cu acurateţe a diverselor tehnici operatorii, diminuând rata complicaţiilor intra- şi postoperatorii şi a eşecurilor sau rezultatelor fals-negative. Toate valenţele exprimate de-a lungul studiului susţin ideea că ecografia intraoperatorie reprezintă un element important, necesar şi de rutină în cascada diagnostică şi terapeutică a patologiei hepato-bilio-pancreatice.