RHINOLOGY

Abord endoscopic transnazal şi transcutanat pentru ablaţia unui carcinom scuamocelular papilar rinosinuzal

 Transnasal and transcutaneous endoscopic approach for removal of a rhinosinusal papillary squamous cell carcinoma

First published: 30 noiembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.53.4.2021.5752

Abstract

The sinonasal tract is one of the least frequent sites for squa­mous cell carcinoma in the head and neck. In addition, the unique and complex anatomy of the sinonasal tract can make proper staging and management of patients’ tumors quite challenging. Surgery plays an important role in the treat­ment of sinonasal cancer. Many surgical approaches have been described, including open, endoscopic, or com­­bined approaches. The choice is based on several cri­te­ria: general criteria related to the oncological results and morbidity of each technique, tumor extensions, tu­mor path­o­lo­gy, the patient, or the surgeon himself. The au­thors pre­sent a combined endoscopic transnasal and trans­cu­ta­neous frontal approach, less invasive, less morbid, and with less surgical complications compared to the open surgery.

Keywords
combined endoscopic surgery, sinonasal cancer, orbital invasion

Rezumat

Cavitatea rinosinuzală este unul dintre cel mai puţin frecvente locuri pentru carcinomul scuamos la nivelul capului şi gâtului. În plus, anatomia unică şi complexă a tractului sinonazal poa­­te face ca stadializarea şi gestionarea adecvată a tumorilor pa­­cien­­ţi­lor să fie destul de dificile. Chirurgia joacă un rol im­por­­tant în tratamentul cancerului sinonazal. Au fost descrise mul­­te tipuri de abordări chirurgicale, deschise, endoscopice sau com­bi­na­te. Alegerea se bazează pe mai multe criterii: cri­te­rii generale legate de rezultatele oncologice şi morbiditatea fie­­că­­rei tehnici, de extensia tumorală, statusul pacientului sau de ex­pe­rien­ţa chirurgului. Autorii prezintă un abord combinat en­do­sco­pic trans­na­zal şi transcutanat frontal, mai puţin invaziv, mai puţin mor­bid şi cu mai puţine complicaţii chirurgicale faţă de un abord deschis. 

Tractul sinonazal este locul principal pentru doar 3-5% din toate cancerele de cap şi gât, unul dintre cel mai puţin frecvente locuri pentru carcinomul scuamos la nivelul capului şi gâtului. Anatomia unică şi complexă a tractului sinonazal poate face ca stadializarea şi gestionarea adecvată a tumorilor pacienţilor să fie destul de dificile.

Tumorile apar predominant la bărbaţi (de două ori mai frecvent decât la femei) între 50 şi 60 de ani. Profesioniştii care lucrează cu lemn au un risc de până la 20 de ori mai mare de a dezvolta carcinom scuamocelular papilar sinonazal, iar praful de piele şi alte substanţe chimice utilizate în industrie au fost, de asemenea, asociate cu dezvoltarea acestui tip de cancer. În timp ce inflamaţia cronică poate fi invocată ca factor de risc pentru dezvoltarea tumorii în multe părţi diferite ale corpului, datele pentru carcinomul scuamocelular papilar sinonazal sunt limitate. Fumatul creşte riscul de dezvoltare a carcinomului scuamocelular papilar sinonazal de două până la trei ori.

Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală, urmată de radioterapie şi chimioterapie.

Chirurgia joacă un rol important în tratamentul cancerului sinonazal. Au fost descrise multe abordări chirurgicale, inclusiv abordări deschise, endoscopice sau combinate. Alegerea se bazează pe mai multe criterii: rezultatele oncologice şi morbiditatea fiecărei tehnici, extensia tumorală, statusul pacientului, experienţa chirurgului. Abordările endoscopice sunt folosite din ce în ce mai mult deoarece sunt mai puţin invazive, mai puţin morbide şi au mai puţine complicaţii chirurgicale. Deşi nu au fost efectuate studii mari sau randomizate pentru comparaţie, rezecţia fragmentară (piecemeal) prin abordări endoscopice pare a fi la fel de eficientă ca rezecţia în bloc.

Vă prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 57 de ani, fără antecedente personale patologice semnificative, care relatează obstrucţie nazală cronică stângă progresivă şi exoftalmie stângă, epistaxis anterior şi posterior cu repetiţie.

Pacientul efectuează imagistica de sinusuri paranazale (IRM şi CT), care atestă prezenţa unei formaţiuni vo­lu­mi­noase, polimorfe, având contururile boselate, abun­dent vascularizată, cu dimensiuni de 55x40x32 mm, aflată în proiecţia sinusurilor etmoidale pe stânga, cu lezarea traveelor osoase ale acestuia, invadarea ca­vi­tă­ţii nazale (infiltrând în totalitate cornetul superior, mijlociu şi inferior), a sinusului maxilar stâng, a orbitei stângi (cu compresia structurilor anatomice retrobulbare, dislocând indirect globul ocular), a sinusului frontal stâng şi incipient fosei craniene anteriore (inducând o reacţie meningeală difuză). Administrarea agentului de contrast atestă o gadolinofilie patologică neuniformă, dinamic marcată.

Fosa olfactivă stângă este aparent invadată de tumora care pare să infiltreze structura osoasă din acea zonă, macroscopic fără să invadeze dura mater (figura 1).
 

Figura 1. Limitele tumorale în raport cu baza craniului şi orbita
Figura 1. Limitele tumorale în raport cu baza craniului şi orbita

Orbita pare afectată mai mult prin compresie decât prin invazie, deşi sunt anumite zone prin care aparent tumora traversează periorbita şi în vârful orbitei infiltrează muşchiul drept intern stâng (figura 2). În imaginile IRM, grăsimea orbitară nu pare a fi infiltrată, cel puţin la nivel macroscopic, dar pacientul prezintă o exoftalmie pronunţată prin compresia extrinsecă exercitată de tumoră (figura 3). Acuitate vizuală nealterată OS. Câmp vizual normal.
 

Figurile 2 şi 3. Infiltrarea muşchiului drept intern stâng, exoftalmie OS
Figurile 2 şi 3. Infiltrarea muşchiului drept intern stâng, exoftalmie OS

Pacientul s-a prezentat la internare cu un BHP de car­ci­nom scuamocelular papilar, ICD-O cod 8052/3.

Intraoperatoriu se constată că tumora este foarte bine vascularizată, invadează etmoidul, porţiunea distală a sinusului frontal, porţiunea anterioară a sfenoidului stâng şi o bună parte a sinusului maxilar. Cornetul inferior, mijlociu şi superior stâng sunt înglobate în tumoră, la fel şi peretele intersinusonazal stâng. Toate acestea sunt zone care pot fi manageriate foarte uşor chirurgical endoscopic, exclusiv transnazal.

Există însă şi zone delicate care trebuie luate în discuţie şi care ne dictează planul terapeutic chirurgical: baza de craniu şi orbita.

Intervenţia s-a efectuat sub ghidajul sistemului de navigaţie chirurgicală computerizată Stryker (figura 4). Se realizează o rezecţie cvasicompletă endoscopică transnazală după metoda piecemeal (estimăm un grad de rezecţie de minimum 98% din volumul tumoral). Ablaţia cornetelor mijlociu, superior şi inferior stâng, maxilectomie medială endoscopică de tip 2 cu canalul na­so­lacrimal inclus în rezecţie pentru un acces mai bun că­tre lamina papiracee.
 

Figura 4. Imagini intraoperatorii. Navigaţie cu infraroşu Stryker 2nd generation. Eroare setată: 0,8 mm
Figura 4. Imagini intraoperatorii. Navigaţie cu infraroşu Stryker 2nd generation. Eroare setată: 0,8 mm

Pentru a controla corespunzător invazia lamei ciuruite, se decide şi se practică un abord transcutanat endoscopic al sinusului frontal stâng, printr-o incizie de 20 mm medial şi superior faţă de linia sprâncenoasă. Abordul cu optica de 00 şi 700 a asigurat controlul perfect al rezecţiei la acest nivel şi a permis ablaţia tumorală fără fistulă de LCR.

În eventualitatea în care am fi avut o fistulă multipunct, pe o suprafaţă mai mare în lama ciuruită (prin „simeringurile” filetelor olfactive), unica modalitate (realistă) de a închide această fistulă LCR s-ar fi realizat printr-un abord neurochirurgical pterional printr-o incizie de 4 cm, minim invaziv, care ar fi asigurat o închidere ermetică cu ţesut adipos în foseta olfactivă stângă printr-un culoar chirurgical care urmărea tavanul orbitar stâng (dr. Sergiu Stoica, NCH). Această metodă, în comparaţie cu închiderea transnazală cu lambou mucopericondral de tip Hadad, ar fi permis o sigilare mult mai sustenabilă în vederea începerii rapide a radioterapiei.

Aspiraţia unui conţinut mucopurulent gleros care ocupă porţiunile neinvadate tumoral din cavităţile sinusului frontal, maxilar şi sfenoid stâng. Ablaţia cu margini de siguranţă a peretelui anterior invadat tumoral şi a sinusului sfenoid stâng. Idem la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar stâng. Fosa pretigopalatină aparent indemnă.

Lamina papiracee este invadată şi se rezecă în totalitate. Se constată aparenta infiltrare difuză a treimii inferioare a periorbitei stângi, fără o limită clară de demarcaţie către vârful orbitei, unde tumora pătrunde în orbită şi infiltrează muşchiul drept intern. Se înlătură ţesutul tumoral de pe suprafaţa periorbitei, păstrând structura fibroasă a acestuia şi evitând expunerea grăsimii periorbitare.
 

Figurile 5-8. Figurile 5 şi 7 – preoperatoriu, figurile 6 şi 8 – postoperatoriu
Figurile 5-8. Figurile 5 şi 7 – preoperatoriu, figurile 6 şi 8 – postoperatoriu

La finalul intervenţiei, se constată remiterea exof­tal­mi­ei OS. Cauterizare monopolară cu radiofrecvenţă prin fulguraţie, 15-25 W. Fără rinolicvoree; pacientul nu ne­ce­si­tă tamponament nazal.

Se trimit multiple probe biopsice către examenele HP şi IHC (porţiunea rino-etmoido-orbitară a formaţiunii tumorale) şi HP (cornet inferior stâng, tranşă de siguranţă perete anterior fosă pterigopalatină stângă, pol inferomedial orbitar stâng, lamina papiracee stângă, tranşă de siguranţă ¼ posterioară mucoasă sept nazal).

Conform protocolului nostru pentru tumori, din sala de operaţie, pacientul a fost transportat direct în compartimentul de radiologie, unde s-a efectuat examen CT craniocerebral cu secţiuni la 0,6 mm, cu substanţă de contrast. Investigaţia confirmă rezecţia din planul chirurgical, cu menţinerea unui fragment tumoral de 10x4x6 mm placat pe periorbită, care pătrunde intraorbitar şi aparent invadează muşchiul drept intern (estimăm un volum tumoral total de sub 1% din volumul iniţial).

Prognosticul pentru carcinomul scuamocelular si­no­na­zal rămâne nefavorabil, cu o medie de 50% la cinci ani, cu o tendinţă ne­­sem­­ni­­fi­­ca­ti­vă de îm­bu­nă­tă­ţi­re în ultimele decenii. Pa­­cien­­ţii cu afectarea si­nu­su­rilor paranazale au un prog­­nos­tic mai prost decât cei cu tumori limitate la ni­ve­lul cavităţii nazale.

Discuţia principală în cazul de faţă constă în corectitudinea planului chirurgical iniţial.
 

Figura 9. Restanţă tumorală intraorbitară fără limită de demarcaţie faţă de muşchiul drept intern
Figura 9. Restanţă tumorală intraorbitară fără limită de demarcaţie faţă de muşchiul drept intern

Dacă ignorăm latura emoţională a cazului, un abord oncologic corect ar fi presupus efectuarea unei exen­teraţii de orbită pentru a asigura lipsa unei restanţe tumorale postoperatorii. Abordul endoscopic al orbitei pentru îndepărtarea fragmentului restant nu avea nicio justificare oncologică atâta timp cât muşchiul drept intern infiltrat nu putea fi rezecat. De multe ori însă, alegerea trebuie să ţină cont şi de posibilităţile terapeutice alternative actuale, cu şanse de rezolvare a patologiei... O acuitate vizuală 1 la ochiul respectiv şi un câmp vizual nemodificat ne-au împiedicat să propunem pacientului exenteraţia de orbită, în condiţiile în care postoperatoriu pacientul are o paletă largă de terapii adiţionale. Recomandarea postoperatorie a fost de a începe un tratament oncologic chimio- şi radioterapeutic, cu păstrarea oportunităţii unui abord de tip gamma-knife pentru vârful orbitei, în funcţie de evoluţia locală sub tratament.  

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Ansa B, Goodman M, Ward K, et al. Paranasal sinus squamous cell carcinoma incidence and survival based on surveillance, epidemiology, and end results data, 1973–2009. Cancer. 2013;119(14):2602–2610. doi:10.1002/cncr.28108.
  2. Bishop JA, Ogawa T, Stelow EB, et al. Human papillomavirus-related carcinoma with adenoid cystic-like features: a peculiar variant of head and neck cancer restricted to the sinonasal tract. Am J Surg Pathol. 2013;37(6):836-844. doi:10.1097/PAS.0b013e31827b1cd6.
  3. Chatelet F, Simon F, Bedarida V, Le Clerc N, Adle-Biassette H, Manivet P, Herman P, Verillaud B.  Surgical Management of Sinonasal Cancers: A Comprehensive Review. Cancers (Basel). 2021 Aug 8;13(16):3995. doi:10.3390/cancers13163995.PMID: 34439150.
  4. Hanna E, DeMonte F, Ibrahim S, et al. Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy: oncologic results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(12):1219–1224. doi:10.1001/archoto.2009.173.
  5. Nudell J, Chiosea S, Thompson LD. Carcinoma ex-Schneiderian papilloma (malignant transformation): a clinicopathologic and immunophenotypic study of 20 cases combined with a comprehensive review of the literature. Head Neck Pathol. 2014;8(3):269–286. doi:10.1007/s12105-014-0527-7.
  6. Roxbury CR, Ishii M, Richmon JD, Blitz AM, Reh DD, Gallia GL. Endonasal Endoscopic Surgery in the Management of Sinonasal and Anterior Skull Base Malignancies. Head Neck Pathol. 2016 Mar;10(1):13-22. doi:10.1007/s12105-016-0687-8. Epub 2016 Feb 1.PMID:26830407.
  7. Sanghvi S, Khan MN, Patel NR, et al. Epidemiology of sinonasal squamous cell carcinoma: a comprehensive analysis of 4994 patients. Laryngoscope. 2014;124(1):76–83.
  8. Turner JH, Reh DD. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-based data. Head Neck. 2012;34(6):877–885. doi:10.1002/hed.21830.
  9. Vazquez A, Khan MN, Blake DM, et al. Sinonasal squamous cell carcinoma and the prognostic implications of its histologic variants: a population-based study. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5(1):85–91. doi:10.1002/alr.21418.