In most cases, tinnitus is subjective, being defined as solely the patient’s perception of involuntary sounds which do not have a real correspondent in the surrounding sound environment and are perceived in one of the ears or in the whole head. The impact of these sounds on the patient varies widely, from ignorance to despair and even suicide attempy. The management of the patient with tinnitus involves a detailed history, completed by self-assessment questionnaires of the impact of tinnitus, subjective and objective audiological tests, imagistic or neurological investigations. If the aetiology of tinnitus can be identified, the causal treatment for 1-3 months is the first intention treatment. In the absence of any benefit, drug therapy, cognitive therapy (TRT – Tinitus Retraining Therapy), prosthetic or psychological treatment may be recommended.
Keywords
subjective tinnitus, audiometry, impedancemetry, distortion products otoacoustic emissions, BERA
Rezumat
În marea majoritate a cazurilor, tinitusul este subiectiv, fiind definit ca percepţia doar de către pacient a unor sunete involuntare, care nu au un corespondent real în mediul sonor înconjurător şi sunt percepute într-una dintre urechi sau în tot capul. Impactul acestor sunete asupra pacientului variază în limite foarte largi, de la ignorare până la disperare şi chiar tentative de suicid. Managementul pacientului cu tinitus presupune o anamneză detaliată, completată de chestionare de autoevaluare a impactului tinitusului, teste audiologice subiective şi obiective, investigaţii imagistice sau neurologice. Dacă se poate identifica etiologia tinitusului, tratamentul cauzal timp de 1-3 luni este de primă intenţie. În lipsa oricărui beneficiu, se pot recomanda tratamente medicamentoase, terapii cognitive (TRT – Tinitus Retraining Therapy), protetice sau psihologice.
Tinitusul este unul dintre simptomele cele mai provocatoare pentru medicul ORL. În marea majoritate a cazurilor, tinitusul este subiectiv, fiind definit ca percepţia doar de către pacient a unor sunete involuntare, care nu au un corespondent real în mediul sonor înconjurător şi sunt percepute într-una dintre urechi sau în tot capul. Impactul acestor sunete asupra pacientului variază în limite foarte largi, de la ignorare până la disperare şi chiar tentative de suicid. În plus, acestui domeniu larg de afectare a calităţii vieţii de către tinitus i se asociază şi lipsa unui tratament specific, cu beneficii scontate.
Abordarea pacientului cu tinitus de către medicul ORL include mai multe etape, în vederea stabilirii etiologiei tinitusului, dacă acest lucru este posibil, precum şi a impactului acestuia asupra pacientului, aspect extrem de individualizat. Adeseori, investigaţiile audiologice obiective şi investigaţiile imagistice sunt necesare. Dacă se poate identifica etiologia tinitusului, tratamentul cauzal timp de 1-3 luni este de primă intenţie.
În lipsa oricărui beneficiu, se pot recomanda tratamente medicamentoase, terapii cognitive (TRT – Tinitus Retraining Therapy), protetice sau psihologice.
1.Anamneza este contrată pe:
a. Caracteristicile tinitusului:
i. continuu/intermitent
ii. corelat cu un factor declanşator
iii. pulsatil/non-pulsatil.
b. Determinarea impactului tinitusului asupra calităţii vieţii pacientului – chestionare de autoevaluare, dintre care THI (Tinnitus Handicap Inventory) este cel mai des utilizat (Anexa 1).
2. Examenul clinic otoneurologic include:
a. Otoscopia
b. Examinarea capului şi gâtului – palpare
c. Auscultaţia vaselor cervicale
d. Examenul tuturor nervilor cranieni.
3. Evaluare audiologică:
a. Acumetrie instrumentală
b. Audiogramă tonală liminară
c. Audiogramă tonală liminară extinsă (8-20 kHz)
d. LDL
e. Impedansmetrie (reflexul stapedian acustic se evaluează numai la intensităţi tolerate de pacient, pentru a nu agrava tinitusul)
f. Otoemisiuni acustice – produse de distorsiune şi supresie controlaterală
g. Fenomen Tullio şi Hennebert, mai ales la pacienţii la care tinitusul a fost declanşat de un traumatism acustic, craniocerebral sau cervical
h. Evaluare nistagmus vibrator
i. Potenţiale miogenice evocate vestibular, dacă se suspicionează o fistulă perilimfatică – poate accentua tinitusul
j. Evaluare vestibulară, dacă pacientul acuză simptomatologie vestibulară.
4. Evaluarea psihoacustică a tinitusului include:
a. Identificarea timbrului şi a tăriei acufenelor – utilă pentru consiliere (TRT – Tinnitus Retraining Therapy)
b. Determinarea nivelului minim de mascare (MML) – utilă pentru monitorizarea evoluţiei tinitusului
c. Determinarea intensităţii disconfortante (LDL) – utilă pentru reglarea protezelor auditive.
Tinitus pulsatil
În cazul tinitusului pulsatil, este important de identificat originea sa, arterială sau venoasă, pentru a urma recomandările adecvate.
A. Tinitusul pulsatil arterial
a. Diagnostic pozitiv: pulsaţii sincrone cu pulsul, resimţite astfel de către pacient sau, uneori, percepute la auscultaţie şi care pot fi eliminate prin compresia arterei carotide comune.
b. Consultul interdisciplinar cardiologic şi neurologic este esenţial pentru diagnosticul diferenţial:
i. Ateromatoză carotidiană sau subclavie
ii. Fistulă durală arterio-venoasă
iii. Fistulă carotido-cavernoasă
iv. Displazie fibromusculară a arterei carotide
v. Disecţie arteră carotidă
vi. Arteră carotidă internă aberantă
vii. Status hiperdinamic (anemie, tireotoxicoză, sarcină)
viii. Hipertensiune arterială
ix. Buclă vasculară în conductul auditiv intern
x. Tumoră de glomus de jugulară
xi. Hipertensiune intracraniană benignă.
B. Tinitusul pulsatil venos
a. Diagnostic pozitiv: pacientul percepe un huruit (zgomot venos), care dispare la compresia venei jugulare;
b. Diagnosticul diferenţial include:
i. Hipertensiunea intracraniană benignă
ii. Diverticul jugular sau sigmoid
iii. Bulb jugular înalt
iv. Stenoză de sinus transvers sau sigmoid
v. Anomalie de venă condilară.
Tinitusul pulsatil survenit după un traumatism cervical trebuie investigat de urgenţă, având în vedere că poate fi declanşat de disecţia de carotidă.
De asemenea, el poate fi declanşat de fistula arteriovenoasă (poate apărea la zile, săptămâni sau ani de la traumatism) sau de fistula carotidocavernoasă (determinată de fracturile de bază de craniu sau de fosă cerebrală mijlocie).
Tinitusul paroxistic poate fi obiectiv (când este perceput şi de examinator) sau subiectiv (perceput doar de către pacient).
Tinitusul obiectiv poate fi întâlnit în mioclonii palatale sau ale urechii medii, precum şi în afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare.
Tinitusul paroxistic subiectiv poate fi întâlnit în:
Modificări în unghiul ponto-cerebelos – meningiom, chist arahnoidian, buclă vasculară cu compresie pe nervul VIII
Epilepsie
Halucinaţii auditive
Migrenă bazilară cu aură
Senzaţii-fantomă, fără o leziune corticală sau auditivă decelabilă.
Evaluarea caracteristicilor psihoacustice ale tinitusului paroxistic sau constant nonpulsatil este utilă în alegerea investigaţiilor audiologice care pot fi efectuate fără a accentua acufenele, precum şi în reglarea protezelor auditive, în cazul în care soluţia terapeutică este purtarea protezelor auditive special reglate pentru diminuarea acufenelor.
Decelarea unei leziuni la nivelul sistemului auditiv determină tratamentul cauzal iniţial, deoarece există o corelaţie puternică între existenţa unei disfuncţii la nivelul sistemului auditiv şi apariţia tinitusului, ca o consecinţă a acestei leziuni.
Astfel, în tinitusul constant asociat cu hipoacuzie de transmisie, investigaţiile audiologice recomandate sunt:
Otoscopie
Acumetrie instrumentală, inclusiv proba Bonnier, alături de probele standard Rinne şi Weber
Audiogramă cu mascare
Impedansmetrie (timpanogramă şi reflex stapedian acustic)
Probă de permeabilitate tubară
Beanţă tubară
Fibroscopie nazală, pentru evaluarea torusului tubar
CT de ureche medie.
Prin acest algoritm de testare a pacientului se pot diferenţia afecţiuni otologice care pot determina tinitus, asociat cu hipoacuzie de transmisie, şi care pot beneficia de tratament medical sau otologic:
Otită seroasă
Otită medie acută
Sechele postotitice
Otoscleroză
Întrerupere de lanţ osicular
Malformaţii de lanţ osicular
Otită medie cronică supurată
Colesteatom
Tumoră malignă de ureche externă sau medie.
Pentru pacienţii cu tinitus nonpulsatil, constant, asociat cu hipoacuzie neurosenzorială, investigaţiile audiologice recomandate sunt cele din bateria de teste prezentată la începutul lucrării:
Audiogramă tonală liminară
Audiogramă tonală liminară extinsă (8-20 kHz)
Impedansmetrie (reflexul stapedian acustic se evaluează numai la intensităţi tolerate de pacient, pentru a nu agrava tinitusul); testul Metz este recomandat pentru diagnosticarea recruitmentului caracteristic leziunii cohleare şi RDT pentru identificarea unei leziuni retrocohleare
Otoemisiuni acustice – produse de distorsiune (1-8 kHz) şi supresie controlaterală: testarea prin otoemisiuni acustice poate indica leziunea cohleară incipientă (cu auz normal chiar), hidropsul endolimfatic sau afectarea sistemului auditiv eferent (fasciculul olivo-cohlear)
Potenţiale precoce evocate auditiv (BERA) pentru identificarea sediului leziunii auditive, cohleară sau retrocohleară, mai ales în cazurile cu hipoacuzie unilaterală sau asimetrică
RMN cu substanţă de contrast pentru identificarea leziunilor de fosă cerebrală posterioară
Teste serologice pentru afecţiuni infecţioase, vasculare, metabolice sau imunologice care se pot manifesta prin tinitus şi hipoacuzie neurosenzorială:
testare pentru lues şi HIV
testare (IgM şi IgG) pentru Borrelia, CMV, virus Epstein-Barr
testare genetică (conexină 26)
screening pentru trombofilie
testare pentru sindrom antifosfolipidic
hemogramă
zinc
glicemie.
În funcţie de triggerul acufenelor (traumatism, scufundări, strănut, creşterea presiunii prin obturarea conductului auditiv extern) şi de simptomatologia asociată, se recomandă:
Fenomen Tullio şi Hennebert, mai ales la pacienţii la care tinitusul a fost declanşat de un traumatism acustic, craniocerebral sau cervical
Evaluare nistagmus vibrator
Potenţiale miogenice evocate vestibular, dacă se suspicionează o fistulă perilimfatică; testul poate accentua tinitusul
Evaluare vestibulară, dacă pacientul acuză simptomatologie vestibulară.
Identificarea etiologiei hipoacuziei neurosenzoriale, când acest lucru este posibil, permite recomandarea tratamentului adecvat:
Pentru pacienţii cu tinitus constant asociat cu cefalee (cel mai adesea de tip tensional, „surdă”, constantă, fără fenomene vegetative, fono- sau fotofobie), diagnosticul diferenţial trebuie să includă hipertensiunea intracraniană benignă, accentuată de manevra Valsalva.
Uneori, tinitusul constant este determinat de afecţiuni psihiatrice: depresie, anxietate, afecţiuni somatoforme, tulburare obsesiv-compulsivă, stres posttraumatic, psihoză sau demenţă. Suspiciunea acestui diagnostic se bazează pe simptomatologia psihiatrică asociată cu scoruri foarte mari la chestionarele specifice autoevaluării tinitusului (gradul III sau IV, THI >37).
Tinitusul constant asociat cu manifestări somatosenzoriale cervicale poate fi modulat în intensitate de mişcările voluntare ale gâtului (anteroposterior, lateral sau rotaţie) sau de palparea musculaturii gâtului (trapez, suboccipital, sternocleidomastoidian), asociat sau nu cu durere la nivel cervical. Scăderea în intensitate a acufenelor prin mişcarea gâtului sau prin palparea musculaturii cervicale oferă un prognostic mai bun de eliminare a tinitusului prin tratament medicamentos cu miorelaxante.
Tinitusul constant asociat cu manifestări somatosenzoriale la nivelul articulaţiei temporomandibulare este modulat de mişcările articulaţiei, care pot provoca sau nu durere la nivelul articulaţiei. Evaluarea tinitusului se efectuează în linişte, pentru ca pacientul să poată percepe eventualele modulaţii în intensitate fie:
la mişcări active ale articulaţiei (cu sau fără opunerea rezistenţei) – deschiderea/închiderea gurii, mişcări anterioare/posterioare sau de lateralizare a mandibulei;
la palparea musculaturii din jurul articulaţiei – m. maseter, m. temporal sau m. pterigoid;
la testul de oboseală – dinţii închişi pe spatulă timp de 1 minut, cu spatula poziţionată anterior, în dreapta sau în stânga arcadei.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.
Bibliografie
Sismanis A. Pulsatile tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2003 Apr; 36(2):389-402, viii. Review.
Snow JB. Tinnitus - Theory and Management. BC Decker Inc London, Hamilton. 2004; (chap. 16).
Henry JA, Meikle MB. Psychoacoustic measures of tinnitus. J Am Acad Audiol. 2000 Mar;11(3):138-55.
Tyler R, et al. Identifying tinnitus subgroups with cluster analysis. American Journal of Audiology. 2008 Dec; 17(2):S176-84.
Snow JB. Tinnitus – Theory and Management. BC Decker Inc, Chap. 16. 2004.
Henry JA et al. Tinnitus Retraining Therapy. Clinical Guidelines, Chap. 11. 2007.
Henry JA, Meikle MB. Psychoacoustic measures of tinnitus. J Am Acad Audiol. 2000 Mar;11(3):138-55.
Katz J, Medwetsky L, Burkard R. Handbook of clinical audiology. Chap. 11, 12, 13. Lippincott W&W, 2009.
Mattox DE, Hudgins P. Algorithm for evaluation of pulsatile tinnitus. Acta Otolaryngol. 2008 Apr;128(4):427-31.
Sismanis A. Pulsatile tinnitus. A 15-year experience. Am J Otol. 1998 Jul;19(4):472-7.
De Ridder D, et al. An otoneurosurgical approach to non-pulsatile and pulsatile tinnitus. B-ENT. 2007;3 Suppl 7:79-86.
Mattox DE, Hudgins P. Algorithm for evaluation of pulsatile tinnitus. Acta Otolaryngol. 2008 Apr;128(4):427-31.
Takano S et al. Facial spasm and paroxysmal tinnitus associated with an arachnoid cyst of the cerebellopontine angle-case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 1998 Feb;38(2):100-3.
Espir J et al. Paroxysmal tinnitus due to a meningioma in the cerebellopontine angle. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Apr;62(4):401-3.
Isu T et al. Paroxysmal tinnitus and nystagmus accompanied by facial spasm. Surg Neurol. 1985 Feb;23(2):183-6.
Gristwood RE, Venables WN. Otosclerosis and chronic tinnitus. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 May;112(5):398-403.
Minor LB. Clinical manifestations of superior semicircular canal dehiscence. Laryngoscope. 2005 Oct;115(10):1717-27.
Snow JB. Tinnitus – Theory and Management (chap.15 and 16). 2004.
Baloh RW. Dizziness, hearing loss and tinnitus. Arch neurol. 1999; vol.56 No 12, December, Philadelphia,Pa,FA Davis Co.
Ulmer E. Actualités sur les vertiges du point de vue de l’O.R.L. = Recent advances in vertiges. Les Cahiers d’oto-rhino-laryngologie, de chirurgie cervico-faciale et d’audiophonologie. 1993; vol. 28, no1, pp. 9-15.
Said J, Izita A. Study of test of balance in tinnitus and vertigo patients. Int Tinnitus J. 2006;12(1):57-9.
Fierro M et al. Repeated transcranial magnetic stimulation in a patient with chronic bilateral tinnitus [Article in Spanish]. Rev Neurol. 2006 Dec; 16- 31;43(12):758-9.
Langguth B, et al. Tinnitus severity, depression, and the big five personality traits. Prog Brain Res. 2007; 166:221-5.
Zoger et al. Relationship between tinnitus severity and psychiatric disorders. Psychosomatics. 2006;47(4):282-8.
Unterrainer J et al. Experiencing tinnitus: which factors are important for perceived severity of the symptom? Int Tin J. 2003;9(2):130-3.
Sanchez TG et al. The influence of voluntary muscle contractions upon the onset and modulation of tinnitus. Audiol Neurootol. 2002;7:370-5.
Abel MD, Levine RA. Muscle contractions and auditory perception in tinnitus patients and nonclinical subjects. Cranio. 2004;22(3):181-91.
Levine RA. Somatic (craniocervical) tinnitus and the dorsal cochlear nucleus hypothesis. Am J Otolaryngol. 1999;20:351-62.
Levine RA. Assoc Res Otolaryngol. 2001;24:15.
Sanchez TG et al. Somatic modulation of tinnitus: test reliability and results after repetitive muscle contraction training. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(1):30-5.
Rubinstein B. Prevalence of signs and symptoms of craniomandibular disorders in tinnitus patients. J Craniomandib Disord. 1990;4(3):186-92.
Björne A. Assessment of temporomandibular and cervical spine disorders in tinnitus patients. Prog Brain Res. 2007;166:215-9.