LARINGOLOGIE

Abordarea endoscopică laringian retrogradă prin stoma traheală

 Endoscopic retrograd laryngeal approach through the tracheostomy

First published: 15 noiembrie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The authors present an undiscovered way (through the thacheostomy opening) to approach the subglottic, glottic and supraglottic region in order to extract a cartilaginous sequestrum inserted in the left laryngeal ventricle at a 60-year-old pacient known with radiotreated right vocal cord neoplasm (72 Gy). The pacient presented postradiotherapy edema of the larynx and needed emergency tracheostomy. The endoscopic retrograde inspection through the tracheostomy orifice with the fiberscope and then with the 700 rigid endoscope highlights a suspect lesion in the left ventricle. It was necessary to adapt instruments for the endoscopic nasal sinus surgery to approach this region and extract the sequestrum. In the literature we did not find described the technique used exclusive through the transtracheal way to approach the larynx. The authors emphasize the efficiency of this method and they would like to raise the problem of the necessity to develop dedicated instruments for this area.

Keywords
retrograde laryngeal endoscopy, postradiotherapy sequestrum, tracheostomy

Rezumat

Autorii prezintă o cale inedită (orificiul de traheostomă) de abord al regiunii subglotice, glotice şi supraglotice pentru extragerea unui sechestru cartilaginos instalat în ventriculul stâng laringian la un pacient în vârstă de 60 de ani, cunoscut cu neoplasm de coardă vocală dreaptă radiotratat (72 Gy). Pacientul a prezentat un edem postradic marcat de coroană laringiană şi a necesitat efectuarea unei traheostomii de urgenţă. Inspecţia endoscopică retrogradă prin orificiul de traheostomă cu fibroscopul şi apoi cu optica de 700 pune în evidenţă o leziune suspectă la nivelul ventriculului stâng. A fost necesară adaptarea instrumentarului de chirurgie endoscopică rinosinuzală pentru abordul acestei regiuni şi extracţia sechestrului. În literatura de specialitate nu am găsit descrisă tehnica folosită exclusiv prin calea transtraheală pentru abordul laringelui. Autorii subliniază eficienţa metodei şi doresc să ridice problema necesităţii de a dezvolta instrumente dedicate acestei tehnici.

Radioterapia este tratamentul de elecţie în cazul carcinomului laringian cu celule scuamoase în ultima perioadă. Este folosită cu scopul conservării organului şi de aceea incidenţa utilizării ei a crescut. A scăzut considerabil incidenţa reacţiilor secundare severe după doza de radioterapie de 50-60 Gy, de la 5-12% la 1%.

Radioterapia produce un mediu hipoxic ce duce la fibroză reactivă şi la endarterita vaselor sangvine. De asemenea, obliterează şi fibrozează sistemul limfatic, rezultând astfel apariţia edemului. Complicaţiile tardive după radioterapie apar de obicei după 3 luni. Cel mai des întâlnite complicaţii sunt edemul laringian şi condronecroza.

Dezvoltarea edemului laringian persistent este de 13,7% la pacienţii ce primesc mai puţin de 70 Gy şi de 46,2% la pacienţii ce primesc mai mult de 70 Gy. Radionecroza tardivă apare la 1-5% din pacienţii care au urmat radioterapie. Factorii de risc includ consumul de alcool şi tutun, invazia tumorală, infecţiile postoperatorii, trauma şi tehnica de radioterapie.

Ca rezultat al radionecrozei, porţiunile cartilaginoase devin instabile şi compromit căile aeriene. Pacientul poate prezenta disfonie, stridor, dispnee, obstrucţie respiratorie, disfagie, odinofagie, febră şi scădere ponderală. Radionecroza timpurie se observă la 3 luni de la radioterapie, iar cea tardivă poate apărea la 25, la 44 sau chiar la 50 de ani de la radioterapie. Pacienţii cu radionecroză tardivă prezintă disfonie şi dispnee. Cartilajele aritenoidiene şi articulaţiile cricoaritenoidiene sunt de obicei afectate şi rezultă fixarea corzilor vocale; astfel apar stridor şi obstrucţie respiratorie.

Riscul osteoradionecrozei este în legătură directă cu doza de radiaţii şi cu volumul ţesutului iradiat. Necroza şi infecţiile secundare ale ţesutului iradiat sunt complicaţii severe la pacienţii care urmează radioterapie pentru tumori localizate la nivelul capului şi gâtului. Efectele acute includ mucoasa orală. Modificările cronice care implică osul şi mucoasa sunt rezultatul procesului de inflamaţie vasculară şi al cicatricei ce determină modificări hipovasculare, hipocelulare şi hipoxice. Infecţiile secundare leziunilor tisulare şi osteonecroza consolidează procesul.

Aproape toate complicaţiile cronice după iradiere rezultă din cicatricea şi îngustarea vaselor sangvine în zona care a fost iradiată. Dacă acest proces evolează până la punctul în care ţesutul normal nu mai primeşte vascularizaţia adecvată, poate apărea moartea sau necroza ţesutului. Distrugerea cronică din cauza radiaţiilor se numeşte „osteoradionecroză” când osul este distrus şi „radionecroza ţesutului moale” dacă sunt afectate structurile musculare, tegumentul sau organele interne.

Autorii doresc să prezinte cazul unui pacient în vârstă de 60 de ani, cunoscut cu neoplasm de coardă vocală dreaptă extins la comisura anterioara şi subcomisural, operat endoscopic în mai 2012 (biopsie rezecţională cu instrumentar rece), iradiat în 2012 (telecobaltoterapie 72 Gy), ce a prezentat în martie 2013 un edem marcat de coroană laringiană postradic (figura 1) şi a necesitat efectuarea unui traheostomii de urgenţă.
 

Figura 1. Edem la nivelul epiglotei şi aritenoizilor, fără a se vizualiza spaţiul glotic
Figura 1. Edem la nivelul epiglotei şi aritenoizilor, fără a se vizualiza spaţiul glotic

Pacientul are o vastă patologie asociată: cardiomiopatie dilatativă, diabet zaharat insulinodependent, hipertensiune arterială, este purtător de stimulator cardiac. Din martie 2013 până în august 2013 pacientul a suferit două intervenţii endoscopice de reducţie în volum a edemului coroanei laringiene (aritenoizi şi epiglotă) prin aplicaţii de laser CO2 (figura 2).
 

Figura 2. Aplicaţii laser CO2 2W în mod continuu la nivelul epiglotei şi aritenoizilor
Figura 2. Aplicaţii laser CO2 2W în mod continuu la nivelul epiglotei şi aritenoizilor

Intubaţia cu tubul de laringoscopie suspendată este foarte dificilă, din cauza rigidităţii coloanei cervicale şi a deteriorării dentiţiei maxilare în urma radioterapiei.

După ultima intervenţie, din iunie 2013, s-a constatat prin examen fibroscopic nazofaringolaringian refacerea edemului, fără a se putea vizualiza corzile vocale şi spaţiul glotic.

Examinarea fibroscopică retrogradă prin orificiul de traheostomă a evidenţiat o leziune suspectă la nivelul ventriculului stâng, coarda vocală stângă hipomobilă (iniţial: neoplasm de coardă vocală dreaptă; figura 3).
 

Figura 3. Examen fibroscopic retrograd
Figura 3. Examen fibroscopic retrograd

În august 2013, în anestezie generală cu intubaţie traheală, se practică inspecţia endoscopică retrogradă prin orificiul de traheostomă cu optica de 700, pe deasupra sondei flexometalice. Se observă în detaliu leziunea suspectă de la nivelul ventriculului stâng şi cu instrumentar rece introdus prin orificiul de traheostomă între cadranul superior al traheostomei şi sonda de intubaţie traheală se extrage sub controlul opticii un sechestru osos cu dimensiuni de aproximativ 10/3 mm (figurile 4, 5, 6, 7). Se observă corzile vocale libere, fără evidenţierea recidivei tumorale locale.
 

Figura 4. Introducerea instrumentelor retrograd prin orificiul de traheostomă pe deasupra sondei de intubaţie intratraheale
Figura 4. Introducerea instrumentelor retrograd prin orificiul de traheostomă pe deasupra sondei de intubaţie intratraheale


 

Figura 5. Extracţia sechestrului osos din ventriculul stâng prin endoscopie retrogradă, prin orificiul de traheostomă
Figura 5. Extracţia sechestrului osos din ventriculul stâng prin endoscopie retrogradă, prin orificiul de traheostomă


 

Figura 6. Extracţia sechestrului osos
Figura 6. Extracţia sechestrului osos


 

Figura 7. Controlul regiunii glotice prin endoscopie retrogradă cu optică de 70°
Figura 7. Controlul regiunii glotice prin endoscopie retrogradă cu optică de 70°

Pentru extracţia sechestrului osos s-au utilizat instrumente pentru chirurgie endoscopică rinosinuzală:

  • pensa pentru antrostomie maxilară Heuwieser (Storz), curbată la 900 cu deschiderea până la 1200;

  • pensa Stammberger Rhinoforce II (Storz) curbată la 650, cu cupe de 3 mm, cu deschidere orizontală;

  • Pensa Wolf angulata la 900 pentru biopsie de rinofaringe;

  • canula lungă de aspiraţie pentru antrostomie Eicken (Storz) cu diametrul de 3 mm.

Instrumentele au fost introduse retrograd prin orificiul de traheostomă până la nivelul planului glotic.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu remiterea edemului coroanei laringiene şi reluarea mobilităţii corzii vocale stângi. Astfel, la 2 luni şi jumătate de la ultima intervenţie chirurgicală, în contextul neapariţiei edemului glotic, se decide decanularea pacientului.

În prezent, pacientul este decanulat, fără să acuze perioade de dispnee; s-au scurs doi ani de la intervenţia chirurgicală de extracţie a corpului străin glotic care a întreţinut edemul laringian, probabil o condrită secundară.

Particularitatea cazului:

  • Pacientul este cunoscut cu neoplasm laringian (de coardă vocală dreaptă, extins subglotic) operat (biopsie rezecţională, hemostază cu laser CO2), iar zona suspectată este controlateral - ventriculul stâng.

  • Reacţia edematoasă postiradiere precoce, probabil secundară terenului diabetic.

  • Antibioterapia prelungită continuă a împiedicat sfacelarea întregului laringe.

  • Apariţia unei radionecroze cu instalarea unui sechestru cartilaginos la nivelul ventriculului controlateral ce a menţinut edemul împotriva repetatelor manevre de reducere a edemului cu laser la interval de 2 luni (două intervenţii endoscopice).

  • Calea inedită (orificiul de traheostomă) de abord al regiunii subglotice, glotice şi supraglotice (ventriculul stâng). În literatura de specialitate cercetată nu am găsit descrisă tehnica folosită exclusiv prin calea transtraheală pentru abordul laringelui. Abordul pe cale mixtă (orală şi stomală) l-am întâlnit în publicaţia „Laryngoscope”, ediţia din mai 2009, unde autorii, Marc C. Thorne şi Karen B. Zur, descriu o tehnică pentru abordul papilomatozei respiratorii din traheea distală folosind un bronhoscop modificat pentru ventilaţie şi un microdebrider introdus prin stomă pentru ablaţia formaţiunilor papilomatoase.

  • A fost necesară adaptarea instrumentarului de chirurgie endoscopică rinosinuzală pentru abordul acestei regiuni. Autorii doresc să ridice problema necesităţii de a dezvolta astfel de instrumente.

Beneficiile acestei metode contau în abordul cu mai multă uşurinţă prin orificiul de traheostomă, endoscopic, al regiunii infraglotice, în cazul unor impedimente ale abordului regiunii prin microlaringoscopie suspendată (rigiditate cervicală ce nu permite intubaţia orală cu usurinţă, edem masiv ce nu permite înaintarea laringoscopului), spre deosebire de abordul extern prin tirotomie mediană sau chiar laringectomia totală. Astfel, pacientul va avea o recuperare mult mai rapidă şi vor scădea durata spitalizării şi costurile intervenţiei chirurgicale, iar calitatea vieţii pacientului va fi net superioară prin abordul retrograd endoscopic.  

Bibliografie

  1. Berger G, Freeman JL, Briant DR. – Late post radiation necrosis and fibrosis of the larynx. J Otolaryngol 1984;13:160-4.

  2. Bhandare and Mendenhall – A Literature Review of Late Complications of Radiation Therapy for Head and Neck Cancers: Incidence and Dose Response, J Nucl Med Radiat Ther 2012, S:2.

  3. Epstein JB, Wong FL, Stevenson-Moore P – Osteoradionecrosis: clinical experience and a proposal for classification. J Oral Maxillofac Surg 45 (2): 104-10, 1987. 

  4. Fitzgerald PJ, Koch RJ. – Delayed radionecrosis of the larynx. Am J Otolaryngol. 1999 Jul-Aug;20(4):245-9.

  5. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. – A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010. 

  6. McGovern FH, Fitz-Hugh JS, Constable W. – Post-radiation perichondritis and cartilage necrosis of the larynx. Laryngoscope 1973;83:808-15.

  7. Parsons JT. – The effect of radiation on normal normal tissues. In: Million RR, Cassisi NJ, editors. Management of Head and Neck Cancer. A multidisciplinary approach. Philadelphia: JB Lippincott 1984. p. 173-208.

  8. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al. – Osteoradionecrosis în cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 18 (8): 1089-98, 2010. 

  9. Rowley H, Walsh M, McShane D, et al. – Chondroradionecrosis of the larynx: Still a diagnostic dilemma. J Laryngol Otol 1995;109:218-20.

  10. Ulualp SO, Ryan MW, Wright ST. Microdebrider removal of tracheal papilloma via tracheostomy în the child with an obliterated larynx. J Laryngol Otol 2007;121:1070–1072.

  11. Marc C. Thorne, MD; Karen B. Zur, MD - Transoral Trans-Stomal Microdebrider Excision of Tracheal Papillomatosis, The Laryngoscope, 2009.

Articole din ediţiile anterioare

LARINGOLOGIE | Ediţia 2 35 / 2017

Momentul optim al traheostomiei la pacientul critic

Liliana Mirea, Raluca Ungureanu, Daniel Mirea, Mirela Țigliș, Ioana Cristina Grințescu, Paul Tiberiu Neagu, Ioana Marina Grințescu

Aproximativ 25% dintre pacienții internați în secțiile de terapie intensivă necesită traheostomie, în special pentru suport ventilator prelungit sa...

07 iunie 2017