RHINOLOGY

Abordul chirurgical în patologia inflamatorie rinosinuzală – clasic versus endoscopic

 The surgical approach in rhinosinusitis – classic versus endoscopic

First published: 27 mai 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.55.2.2022.6475

Abstract

Rhinosinusitis, in its various forms of clinical manifestation, is one of the most common and important diseases of re­cent decades, with serious implications, affecting the qua­lity of life of patients and with socioeconomic costs in­volved. If in the past, only the external approach was used to address rhinosinusal disorders, now, with the development and improvement of endoscopic surgical techniques, the en­do­na­sal endoscopic approach is increasingly used. Rhinosinusal infectious-inflammatory pathology currently re­pre­sents an indication of choice for endoscopic surgery. The classic external approach retains its usefulness in cer­tain specific situations, especially related to complicated si­nu­si­tis, mainly frontal, endoscopy failure or complications of endoscopic surgery. The authors aim to discuss the main cli­ni­cal situations we may encounter, to debate and sum­ma­rize the surgical indications and approaches depen­ding on the particularities of cases, as well as the advantages or disadvantages of the two types of surgery.

Keywords
rhinosinusitis, endoscopic surgery, external surgery

Rezumat

Rinosinuzitele, sub diversele lor forme de manifestare clinică, re­pre­zin­tă unele dintre cele mai frecvente şi importante afec­­ţiuni ale ultimelor decenii, cu implicaţii semnificative în ceea ce priveşte afectarea calităţii vieţii pacienţilor sau cos­tu­ri­le so­cio­eco­no­mi­ce determinate. Dacă în trecut, pentru abor­da­rea afec­ţiu­ni­lor rinosinuzale în general se folosea exclusiv abor­dul pe ca­le externă, odată cu apariţia, dezvoltarea şi per­fec­ţio­na­rea teh­ni­ci­lor chirurgicale endoscopice, în pre­zent se uti­li­zea­ză din ce în ce mai mult abordul endoscopic en­do­na­zal, pa­to­lo­gia in­fec­ţioasă şi inflamatorie rinosinuzală re­pre­zen­tând la momentul ac­tual o indicaţie de elecţie pentru chi­rur­gia endoscopică. Abor­dul clasic pe cale externă îşi păs­trea­ză utilitatea în anu­mi­te si­tua­ţii punctuale, legate în spe­cial de sinuzitele com­pli­ca­te, preponderent cele frontale, de eşecul endoscopiei sau de com­pli­ca­ţiile unei intervenţii chi­rur­gi­cale endoscopice. Au­to­rii îşi propun să aducă în discuţie prin­ci­pa­le­le situaţii cli­ni­ce pe care le putem întâlni, să dezbată şi să sin­te­ti­ze­ze in­di­ca­ţii­le chirurgicale şi modalităţile de abord în funcţie de par­ti­cu­la­ri­tă­ţile cazurilor respective, precum şi de avantajele sau de­za­van­ta­je­le pe care le presupun cele două tipuri de chi­rur­gii.

Introducere

Patologia rinosinuzală cuprinde o arie vastă de afecţiuni, de la malformaţii, traumatisme, afecţiuni inflamatorii şi până la tumori benigne, tumori maligne şi patologia complexă asociată – rinosinuzală şi de vecinătate. Dintre toate acestea, rinosinuzitele, sub diversele lor forme de manifestare clinică, reprezintă unele dintre cele mai frecvente şi importante afecţiuni ale ultimelor decenii, cu implicaţii semnificative în ceea ce priveşte afectarea calităţii vieţii pacienţilor sau costurile socioeconomice determinate(1).

În decursul timpului au existat şi există încă o serie de discuţii privind înţelegerea pe deplin a mecanismelor fiziopatologice ale acestor afecţiuni, clasificarea lor, precum şi modalităţile şi mijloacele de abord terapeutic. Etiologia diversă şi situaţiile clinice multiple pe care le putem întâlni au generat o serie întreagă de soluţii terapeutice, atât medicale, cât şi chirurgicale, fiind greu de realizat o standardizare a acestora în practică. Există totuşi pe plan internaţional un consens în sensul în care aceste afecţiuni beneficiază de tratament medicamentos corect condus în primă instanţă, tratamentul chirurgical adresându-se eşecului acestui tratament sau în cazul apariţiei unor complicaţii. În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, acesta a cunoscut numeroase modificări de-a lungul timpului. Dacă în trecut, pentru abordarea patologiei rinosinuzale în general se folosea exclusiv abordul pe cale externă, odată cu apariţia, dezvoltarea şi perfecţionarea tehnicilor chirurgicale endoscopice, în prezent se utilizează din ce în ce mai mult abordul endoscopic endonazal, abordul clasic sau tehnicile combinate adresându-se anumitor situaţii punctuale, în special legate de traumatisme sau patologia tumorală. Patologia infecţioasă şi inflamatorie rinosinuzală reprezintă în prezent o indicaţie de elecţie pentru tehnicile chirurgicale endoscopice(1,2).

Ca idee generală, având în vedere că vorbim despre afecţiuni cronice, unele cu potenţial crescut de recidivă, managementul terapeutic al rinosinuzitelor trebuie să cuprindă o abordare în trei timpi: tratament medical maximal corect condus – tratament chirurgical – tratament medical postoperatoriu de întreţinere. Indicaţiile tratamentului chirurgical în patologia rinosinuzală de tip infecţios-inflamator sunt reprezentate de:

eşecul tratamentului medicamentos maximal corect condus;

complicaţiile rinosinuzitelor acute/cronice;

sinuzitele recidivante;

polipoza nazală simptomatică;

sinuzitele fungice localizate/invazive(1,3).

În ceea ce priveşte complicaţiile rinosinuzitelor, acestea variază de la forme minore, relativ banale, la forme cu potenţial letal. Este de remarcat faptul că incidenţa acestora a scăzut foarte mult odată cu apariţia şi dezvoltarea antibioterapiei. În scopul îmbunătăţirii tratamentului, au fost propuse, în decursul timpului, diverse clasificări şi stadializări. Aceste clasificări sunt utile pentru stabilirea prognosticului şi determinarea modalităţii optime de terapie – medicală sau chirurgicală. Sunt descrise, astfel, trei mari categorii de complicaţii ale rinosinuzitelor: orbito-oculare (60-75%), endocraniene (15-20%) şi osoase (5-10%)(2,3).

Au fost descrise de-a lungul timpului o multitudine de tehnici şi de modalităţi de abord chirurgical, atât pe cale endoscopică, cât şi pe cale externă, fiecare dintre ele suferind modificări, completări sau îmbunătăţiri. Dintre modalităţile clasice de abord al regiunii nazosinuzale, cele mai utilizate în practica rinologică curentă au rămas operaţia Caldwell-Luc (antrostomia radicală), etmoidectomia pe cale externă, midfacial degloving şi tehnica chirurgicală Jansen-Ritter sau procedura osteoplastică cu volet pentru abordul sinusului frontal. Însă, odată cu înţelegerea mai bună a mecanismelor de fiziologie şi fiziopatologie rinosinuzală, cu perfecţionarea tehnicilor chirurgicale endoscopice şi cu diversificarea instrumentarului utilizat, chirurgia pe cale externă prezintă din ce în ce mai puţine indicaţii, căpătând chiar valenţe istorice în cazul afecţiunilor de tip inflamator, din cauza inconvenientelor estetice şi funcţionale care pot apărea postoperatoriu. Tehnicile chirurgicale endoscopice nazosinuzale au o serie întreagă de avantaje, cum ar fi:

vizualizarea optimă a sinusurilor paranazale;

reprezintă calea minim invazivă de abord, având în vedere şi considerentele de ordin estetic din această regiune;

permit efectuarea unor gesturi chirurgicale cu viză funcţională;

oferă posibilitatea conservării marginilor osoase, aspect important mai ales la copii, al căror schelet facial este în creştere;

permit rezolvarea defectelor durale exclusiv endonazal;

cuprind abordarea unei anumite zone din sfera nazosinuzală, fără a afecta structurile adiacente, vizualizarea unor zone anatomice ascunse şi rezultate estetice superioare(2,4).

În ceea ce priveşte abordul chirurgical endoscopic nazosinuzal în general, trebuie spus că acest concept a evoluat foarte mult de la apariţia lui, făcându-se treptat trecerea de la chirurgia funcţională endoscopică rinosinuzală la chirurgia endoscopică rinosinuzală şi apoi la chirurgia extinsă endoscopică rinosinuzală, ajungându-se în prezent la afecţiuni complexe de graniţă orbito-oculare sau ale bazei craniului, care pot fi abordate cu succes prin chirurgie endoscopică transnazală(1,5).

Limitele abordului chirurgical endoscopic sunt date de gradul de extensie locoregională al diverselor patologii, dispariţia reperelor anatomoendoscopice sau de prezenţa de ţesut cicatricial în zona de interes chirurgical, care determină creşterea riscurilor sau imposibilitatea unei intervenţii chirurgicale endoscopice, prezenţa unor anumite complicaţii ale rinosinuzitelor, precum şi de dotarea centrului medical respectiv, de instrumentarul incomplet sau inadecvat şi de îndemânarea sau experienţa echipei chirurgicale în chirurgia endoscopică(2,4).

Modalităţi de abord chirurgical
în rinosinuzite

Odată cu începutul erei antibioticelor, complicaţiile sinuzitelor s-au redus semnificativ ca frecvenţă. Totuşi, ele pot surveni în urma unei rinosinuzite acute sau cronice reacutizate. Ca severitate, pot apărea atât complicaţii minore (chisturi, mucocele), complicaţii banale, obişnuite, cum ar fi cronicizarea unei sinuzite acute, afectarea altor sinusuri (polisinuzite, pansinuzite), rinite vestibulare cauzate de iritaţia produsă prin secreţiile nazale, complicaţii de vecinătate (rinofaringo-laringo-traheite descendente, amigdalite cronice, dacriocistite, conjunctivite, disfuncţie tubară, otite), cât şi complicaţii majore (orbito-oculare, endocraniene, osoase)(3,6).

În ceea ce priveşte evaluarea acestor complicaţii, dacă examenul endoscopic a devenit în ultimii ani parte integrantă a algoritmului de diagnostic în patologia rinosinuzală în general, examenul computer-tomografic reprezintă standardul de aur în domeniul investigaţiilor imagistice pentru afecţiunile de tip inflamator, fiind cel mai potrivit şi pentru evaluarea complicaţiilor osoase şi orbito-oculare, în timp ce imagistica prin rezonanţă magnetică are cea mai mare însemnătate în special în evaluarea complicaţiilor endocraniene ale rinosinuzitelor(1,4).

Infecţia este o complicaţie comună a sinuzitei. Managementul terapeutic al acestor complicaţii poate fi realizat doar de medicul ORL-ist sau poate fi necesară implicarea unei echipe complexe, multidisciplinare, cuprinzând chirurgul ORL, neurochirurgul, oftalmologul, radiologul, medicul de ATI, pediatrul, internistul, infecţionistul, în funcţie de fiecare situaţie clinică în parte(2,5)

Complicaţiile orbito-oculare sunt cele mai comune complicaţii ale sinuzitelor. Complicaţiile orbitare sunt produse de infecţiile sinusurilor anterioare ale feţei, iar cele oculare, de sinuzitele posterioare. Dacă la adulţi majoritatea infecţiilor orbitare sunt provocate de exacerbări ale unei sinuzite cronice, la copii acestea apar ca o complicaţie a sinuzitei acute. De asemenea, tratamentul medicamentos este eficace în special la copiii cu vârste mici, în timp ce copiii cu vârstă mai mare necesită de obicei o intervenţie chirurgicală. După majoritatea studiilor, peste 50% dintre pacienţii cu complicaţii orbito-oculare ale sinuzitelor necesită o intervenţie chirurgicală. Tratamentul chirurgical are în acest caz un dublu scop, atât rezolvarea complicaţiei, cât şi cura chirurgicală a sinusului afectat, şi se poate realiza pe cale endoscopică sau externă(3,4).

S-au realizat mai multe clasificări ale acestor com­pli­ca­ţii de-a lungul timpului, cea mai utilizată şi acceptată în prezent fiind clasificarea propusă de Smith şi Spencer şi modificată de Chandler, care cuprinde cinci stadii: celulita preseptală (edemul inflamator), celulita orbitară, abcesul subperiostal, abcesul/flegmonul orbitar, tromboza/tromboflebita sinusului cavernos(2,5).

Celulita preseptală, care este cea mai frecventă com­pli­caţie a sinuzitelor, are în general o evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic. Tratamentul chirurgical, dacă se impune, se adresează rinosinuzitei care a determinat ce­lulita şi se face pe cale endoscopică.

Celulita orbitară, care reprezintă cel mai frecvent proces infecţios orbitar, poate avea un potenţial ame­nin­ţător de viaţă, în epoca preantibiotică aproximativ 20% dintre pacienţi decedând prin apariţia unor complicaţii intracraniene, cum ar fi meningită, abces cerebral sau tromboză de sinus cavernos. Faţă de celulita preseptală, celulita orbitară poate necesita în plus şi o intervenţie chirurgicală, în cazul unei evoluţii nefavorabile sub tratament medicamentos corect condus. Acesta se face în general pe cale endoscopică, dacă se impune, sau în cazul apariţiei unui abces subperiostal, şi pe cale neurochirurgicală, în cazul apariţiei unui abces intracranian(3,4).

Abcesul subperiostal se caracterizează prin apariţia unei colecţii între periostul orbitar şi lamina papiracee, cu deplasarea conţinutului orbitar. Tratamentul chirurgical constă în drenajul chirurgical de urgenţă al colecţiei, în general pe cale endoscopică sau prin abord extern în cazul eşecului endoscopiei sau când abcesul nu e abordabil pe calea laminei papiracee (etmoidectomie endoscopică sau externă)(1,3).

Abcesul orbitar se caracterizează prin apariţia unei colecţii purulente la nivelul ţesutului adipos al orbitei, în afara sau în interiorul conului muscular. Colecţia poate drena spontan la nivelul pleoapei. Altfel, intervenţia chirurgicală este obligatorie, constând în etmoidectomie, drenaj, decompresia orbitară şi a nervului optic, realizate pe cale endoscopică. Unele necesită şi abord extern (orbitotomie, incizii la nivelul pleoapelor, etmoidectomie externă) sau abord combinat pentru interceptarea colecţiilor(1,2,3).

Tromboza/tromboflebita de sinus cavernos reprezintă cel mai grav stadiu al proceselor septice orbitare, în care infecţia propagată de la nivelul sinusurilor paranazale se extinde retroorbitar şi apoi la nivelul sinusului cavernos. Mortalitatea este una în continuare ridicată, cu toate progresele legate de perfecţionarea metodelor terapeutice. Pe lângă administrarea de antibiotice în doze mari care traversează bariera hematoencefalică, pe termen lung, în anumite situaţii clinice, se impune şi abordul chirurgical endoscopic endonazal cu realizarea drenajului sinuzal(3,6).

Complicaţiile endocraniene ale rinosinuzitelor se situează pe locul al doilea în ceea ce priveşte incidenţa, dar sunt pe primul loc în ceea ce priveşte potenţialul ameninţător de viaţă. Pot apărea în contextul unei sinuzite acute sau în cazul acutizărilor unei rinosinuzite cronice, pe primul loc situându-se sinusul frontal, urmând apoi, în ordine descrescătoare, sinusul etmoidal, sfenoid şi maxilar(1).

Există cinci tipuri principale de complicaţii intracraniene ale rinosinuzitelor: meningita, abcesul extradural, abcesul subdural, abcesul cerebral şi tromboza/tromboflebita de sinus cavernos/sinus sagital.

Meningita este cea mai frecventă complicaţie endocraniană a sinuzitei, cel mai des apărând în cazul extensiei infecţiei de la nivelul sinusului etmoidal sau sfenoid. Terapia se axează de obicei pe tratament medical, în general antibioterapie intravenoasă în doze mari, care traversează bariera hematoencefalică. Pe lângă puncţiile lombare evacuatorii repetate, tratamentul mai cuprinde şi cura chirurgicală endoscopică a rinosinuzitei cauzale, în cazurile nefavorabile sau când statusul pacientului permite acest lucru(3,7).

Abcesul extradural reprezintă o colecţie purulentă localizată între peretele osos cranian şi dura mater. Riscul de apariţie este mai mare în cazul extinderii infecţiei de la nivelul sinusului frontal, deoarece dura mater are o aderenţă redusă la peretele posterior sinuzal. Tratamentul chirurgical constă în cura chirurgicală endoscopică sau externă a sinuzitei care a determinat formarea abcesului, precum şi în tratamentul neurochirurgical de drenaj al abcesului prin craniotomie(2,5).

Abcesul subdural apare de obicei în urma unei rinosinuzite inadecvat tratate cu antibiotice. Cu toată terapia modernă antiinfecţioasă, mortalitatea rămâne una ridicată (30-40%). Tratamentul chirurgical este unul de urgenţă – drenajul neurochirurgical al colecţiei purulente, prin craniotomie sau printr-un orificiu de trepanaţie, precum şi cura chirurgicală, endoscopică în general, a sinuzitei.

Abcesul cerebral apare cel mai frecvent la nivelul lobului frontal, secundar extensiei unui proces infecţios de la nivelul sinusului frontal şi, mai rar, în lobul temporal, secundar unei sinuzite sfenoidale. Tratamentul cuprinde atât terapie medicamentoasă, cât şi manevre chirurgicale. Tratamentul chirurgical include drenajul neurochirurgical al colecţiei, precum şi cura chirurgicală a focarului supurativ sinuzal. Drenajul se poate realiza prin tehnici aspirative, mai puţin traumatice şi cu mai puţine sechele postoperatorii, sau prin craniotomie, cu excizia abcesului. Craniotomia realizează o decompresie cerebrală cu reducerea imediată a efectului de masă de la acest nivel, dar depinde mult de statusul general al pacientului(1,3).

Tromboza/tromboflebita de sinus cavernos apare în relaţie cu abcesele extradurale sau subdurale, precum şi ca urmare a extensiei directe a procesului infecţios de la nivelul sinusurilor etmoidal sau sfenoid. Tromboza de sinus sagital apare cel mai frecvent ca urmare a unei sinuzite frontale. Tratamentul chirurgical constă în drenajul neurochirurgical al eventualului abces, abordul neurochirurgical al sinusului venos afectat, precum şi în cura chirurgicală endoscopică sau externă a sinuzitei determinante.

Complicaţiile osoase ale rinosinuzitelor constau în osteomielita osului frontal şi în osteomielita maxilarului. Osteomielita osului frontal apare în urma unei sinuzite frontale incomplet tratate sau în urma unui tratament eronat, determinând o colecţie purulentă subperiostală. Este o entitate patologică rară în era postantibiotică, generând focare de osteită necrozantă şi o stare generală gravă, putându-se asocia cu tromboză de sinus longitudinal superior sau cu abcese intracraniene cu diferite localizări. Tratamentul este indicat să se facă de către o echipă multidisciplinară (chirurg ORL, neurochirurg, medic infecţionist) şi constă în: antibioterapie intravenoasă pe termen lung, drenajul colecţiilor purulente, îndepărtarea leziunilor osoase (chiuretarea focarelor osteitice până la os sănătos, eliminarea completă a sechestrelor), eventual obliterarea sinusului frontal pentru a împiedica recidiva. Osteomielita maxilarului apare mai rar, în urma unor focare septice dentare, cu sinuzită odontogenă secundară(5,8).

În ceea ce priveşte abordul chirurgical al sinusului maxilar în general, alegerea intervenţiei chirurgicale depinde de tipul şi extensia bolii. Referitor la rinosinuzitele cronice, superioritatea tehnicilor chirurgicale endoscopice (meatotomia mijlocie/antrostomia) faţă de intervenţiile chirurgicale pe cale externă (abordul Caldwell-Luc) a fost dovedită de numeroase studii clinice. Folosită pe scară largă în cazul leziunilor de tip inflamator, meatotomia medie prezintă totuşi şi anumite dificultăţi legate de abordul recesului alveolar şi al porţiunilor laterale endosinuzale, chiar şi cu utilizarea tijelor angulate, fiind uneori necesar abordul combinat (asocierea cu sinusoscopia, meatotomia inferioară sau chiar intervenţia chirurgicală de tip Caldwell-Luc).

Altfel, operaţia pe cale externă de tip Caldwell-Luc, utilizată mult timp ca procedeu chirurgical standard pentru tratamentul sinuzitelor, rămâne în prezent ca ultimă alternativă pentru rezolvarea patologiei de tip inflamator (figura 1)(1,7).
 

Figura 1. Abordul chirurgical endoscopic şi pe cale clasică al sinusului maxilar
Figura 1. Abordul chirurgical endoscopic şi pe cale clasică al sinusului maxilar

Chirurgia sinusurilor etmoidale pe cale externă nu mai are în prezent indicaţie pentru tratamentul rinosinuzitelor cronice. Etmoidectomia externă se mai poate folosi eventual pentru rezolvarea complicaţiilor orbito-oculare ale sinuzitelor; se mai poate utiliza abordul extern sau combinat, foarte rar, când peretele medial al orbitei nu poate fi abordat endoscopic din cauza unui edem sau a unei inflamaţii importante care împiedică o bună vizualizare endoscopică. Chirurgia endoscopică etmoidală reprezintă în prezent standardul de tratament privind afecţiunile inflamatorii ale etmoidului. Intervenţiile chirurgicale pe care le putem practica în acest caz sunt: etmoidectomia anterioară, etmoidectomia posterioară şi etmoidectomia anteroposterioară (completă) – figura 2(4,7).
 

Figura 2. Etmoidectomia endoscopică şi externă
Figura 2. Etmoidectomia endoscopică şi externă

În cazul rinosinuzitei sfenoidale, sfenoidotomia endoscopică este intervenţia chirurgicală utilizată pe plan internaţional. Abordul chirurgical pe cale deschisă, externă, al sinusului sfenoid nu are indicaţie pentru patologia de tip inflamator, ci pentru abordul unor leziuni de tip tumoral cu localizare nazosinuzală. Chirurgia endoscopică a sinusului sfenoid se poate realiza în patru moduri: transetmoidal (afectarea ambelor sinusuri), transseptal (pentru patologia hipofizei mai ales, rar pentru afecţiunile inflamatorii), paraseptal (sinuzite sfenoidale izolate) şi trans rădăcina cornetului nazal mijlociu (dificultăţi de identificare a ostiumului natural sfenoidal) – figura 3(1).
 

Figura 3. Sfenoidotomia endoscopică
Figura 3. Sfenoidotomia endoscopică

În ceea ce priveşte sinusul frontal, deşi indicaţiile chirurgiei endoscopice s-au extins din ce în ce mai mult în ultimele decenii, tehnicile chirurgicale de abord extern îşi demonstrează încă utilitatea în rezolvarea patolo­giei de tip inflamator. S-au imaginat, descris şi utilizat de-a lungul timpului o gamă variată de procedee, căi de abord şi tehnici chirurgicale, cele mai folosite în prezent fiind tehnica chirurgicală Jansen-Ritter şi procedura osteoplastică cu volet. Indicaţiile chirurgiei externe a sinusului frontal sunt: sinuzite frontale cronice recidivante, sinuzite frontale complicate cu infecţie intracraniană, erodarea peretelui posterior şi suspiciunea unui abces extradural sau subdural, mucocel frontal extins la întreaga cavitate a sinusului ce nu poate fi abordat endoscopic în totalitate, osteomielita frontalului ce necesită rezecţii osoase întinse, fistula LCR în peretele posterior al sinusului frontal (figura 4)(3,7).
 

Figura 4. Abordul extern al sinusului frontal
Figura 4. Abordul extern al sinusului frontal

Abordul endoscopic endonazal al sinusului frontal cuprinde ca tehnici chirurgicale drenajul frontal de tip Draf I, II şi III. Pot apărea uneori în cursul intervenţiilor chirurgicale endoscopice dificultăţi legate de cateterizarea recesului frontonazal sau de imposibilitatea identificării ostiumului sinusului frontal, cum ar fi în cazul unor rinosinuzite cu polipoza nazală multiplu operată, în care se întâlnesc o dezorganizare importantă a arhitecturii locale nazosinuzale, dispariţia reperelor anatomice, cicatrice şi zone de fibroză de la intervenţiile chirurgicale precedente. În acest caz, pentru minimizarea riscului de creare a unor complicaţii endocraniene sau orbitare este mai sigur un abord pe cale externă al sinusului frontal, prin trepanarea peretelui său anterior (figura 5)(1,9).
 

Figura 5. Pansinuzită cronică cu polipoză nazală multiplu operată
Figura 5. Pansinuzită cronică cu polipoză nazală multiplu operată

O altă latură importantă a tratamentului chirurgical în rinosinuzitele complicate o reprezintă complicaţiile chirurgiei rinosinuzale. Având în vedere că patologia inflamatorie are drept indicaţie de elecţie chirurgia endoscopică, ne referim, aşadar, în principal la complicaţiile chirurgiei endoscopice nazosinuzale. Deşi acest tip de chirurgie a cunoscut o importantă dezvoltare tehnologică, odată cu lărgirea şi diversificarea indicaţiilor acestor tehnici s-au înmulţit şi complicaţiile endocraniene şi orbitare. Acestea pot fi clasificate de Levine şi May în complicaţii temporare ce nu necesită tratament (emfizemul periorbitar, tulburări de sensibilitate dentară sau a buzelor, chemozis), complicaţii temporare ce se remit prin tratament (sângerări, sinechii, infecţii) şi complicaţii permanente (cu o durată de peste un an). Complicaţiile majore pot fi corectabile prin tratament (hematom orbitar, fistulă de lichid cefalorahidian, hemoragii severe ce necesită transfuzie, epiforă etc.) şi complicaţii majore permanente (diplopie, cecitate, deces)(6,9).

Dintre complicaţiile orbitare, echimozele periorbitare şi emfizemul subcutanat sunt cele mai frecvente şi apar în urma lezării laminei papiracee, însă fără a necesita alt tratament postoperatoriu. Lezarea intraoperatorie a sacului şi a ductului lacrimar impune dacriocistorinostomia endonazală. Lezarea muşchilor oculari este frecvent întâlnită în abordul extern, mai ales muşchiul oblic superior, însă şi în chirurgia endoscopică rinosinuzală poate fi lezată musculatura oculară, cu precădere muşchiul drept intern, prin interceptarea laminei papiracee şi a periorbitei. Tratamentul în acest caz necesită colaborarea cu medicul oftalmolog. Se intervine de urgenţă printr-un abord extranazal, se explorează peretele medial orbitar şi defectul periorbitar şi se suturează la nevoie muşchiul drept intern(1,5).

Hematomul retrobulbar, deşi o complicaţie rară, este cel mai grav, întrucât poate genera la rândul său alte complicaţii orbitare, până la cecitate. Apare în urma secţionării arterei etmoidale anterioare care se retractă în orbită, continuând să sângereze. Se intervine chirurgical de urgenţă, realizându-se drenajul hematomului şi decompresia orbitară, care se poate efectua fie endoscopic, fie extern, prin cantotomie laterală(1,2).

Între complicaţiile endocraniene care pot apărea în urma abordului pe cale endoscopică al unei rinosinuzite, fistula LCR reprezintă cea mai frecventă dintre acestea. Ea apare ca urmare a lezării bazei de craniu la nivelul lamei ciuruite a etmoidului sau a tavanului etmoidal. Tratamentul în acest caz este unul chirurgical; cele mai mici de 1,5-2 centimetri pot fi închise în trei straturi pe cale endoscopică, în timp ce în cazul eşecului închiderii pe cale endoscopică sau în breşele mai mari de 2 centimetri, acestea trebuie închise pe cale externă prin abord neurochirurgical. În caz de penetrare intracraniană, complicaţiile survenite pot fi fatale, astfel încât defectul dural trebuie închis de urgenţă, iar evoluţia ulterioară a pacientului trebuie urmărită de medicul neurochirurg(3,5).

Mucocelul reprezintă una dintre complicaţiile sinuzitelor, fiind de multe ori consecinţa blocării drenajului endosinuzal în urma unei intervenţii chirurgicale endoscopice rinosinuzale. Cea mai frecventă localizare este cea etmoidofrontală. Mucocelul se poate infecta, devenind ulterior mucopiocel. Acesta are tendinţă la expansiune, producând distrugeri asupra ţesuturilor adiacente, prin distensia pereţilor sinuzali şi eroziunea osoasă consecutivă. Complicaţiile orbito-oculare care pot surveni apar prin penetrarea laminei papiracee, cu invazia conţinutului orbitar, exoftalmie, limitarea mişcărilor globului ocular şi diplopie. Tumora se poate dezvolta şi endocranian, cu compresia lobului frontal cerebral, dar fără a provoca distrugeri la nivelul durei mater. Odată cu creşterea în dimensiuni a tumorii, aceasta va obstrua ostiumul de drenaj al sinusului, provocând rinosinuzită de însoţire(3,6,7).

Mucocelul de sinus frontal poate fi operat prin tehnici chirurgicale clasice, endoscopice sau prin abord combinat. În practica curentă, abordul endoscopic al sinusului frontal este cel mai dificil de executat, atât din cauza limitărilor anatomice, cât şi a mobilităţii instrumentarului, astfel încât leziunile localizate la nivelul jumătăţii laterale a sinusului au o vizibilitate redusă, precum şi o accesibilitate insuficientă. În consecinţă, mucocelul frontalului extins la întreaga cavitate a sinusului frontal nu poate fi abordat în totalitate endoscopic, fiind necesare tehnici combinate(4,9).

Concluzii

Dezvoltarea şi perfecţionarea continuă din ultimele decenii ale tehnicilor chirurgicale endoscopice au făcut ca la momentul actual patologia infecţios-inflamatorie rinosinuzală să reprezinte o indicaţie de elecţie pentru chirurgia endoscopică. Abordul clasic pe cale externă îşi păstrează utilitatea în anumite situaţii punctuale, legate în special de sinuzitele complicate, preponderent cele frontale, de eşecul endoscopiei sau de complicaţiile unei intervenţii chirurgicale endoscopice.

 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.

 

Bibliografie

  1. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, Iurato S, Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Spinger, 2010, 291-299.

  2. Levine HL, Clemente MP, Sinus surgery Endoscopic and Microscopic Apprpches, Thieme, 2005, 18:269.

  3. Batra PS, Citardi MJ, Worley S, et al. Resection of Anterior Skull Base Tumors: Comparison of Combined Traditional and Endoscopic Techniques. Am J Rhinol. 2005;19:521-528.

  4. Theissing J, Rettinger G, Werner JA. ENT- Head and Neck Surgery: Essential Procedures, Thieme, 2010, 126-139.

  5. Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Jahrsderfer RA, Kastenbauer ER, Panje WR, Tardy ME, Head and Neck Surgery, Vol. 1: Face, Nose and Facial Skull, Thieme, 1995, 448-555.

  6. May M, Levine HL, Mester SJ, et al. Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of 2108 patiens - incidence and prevention. Laryngoscope. 1994;104: 1080-1083.

  7. Weber R, Draf W, Keerl R, Schick B, Saha A. Endonasal microendoscopic pansinusoperation in chronic sinusitis. II. Results and complications. Am J Otolaryngol. 1997;18:247-253.

  8. Simmen D, Jones N. Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications. Thieme. 2005;9:146-147, 2005.

  9. Zeifer B. Sinusitis: postoperative changes and surgical complications. Semin Ultrasound CT MR. 2002;23(6):475-491.

Articole din ediţiile anterioare

RINOLOGIE | Ediţia 2 27 / 2015

Endoscopic approach of rinosinusal mucocele

Vlad Andrei Budu, I. Bulescu, Tatiana  Decuseară, Diana Cojocaru, Alexandra Schnaider, Bogdan Mocanu

Autorii au realizat un studiu retrospectiv bazat pe experienţa clinică acumulată prin urmărirea a 93 de pacienţi internaţi în IFACF-ORL „Prof. Dr. ...

15 mai 2015
RHINOLOGY | Ediţia 1 54 / 2022

Tratamentul endoscopic transnazal al cheratochistului de sinus maxilar

Bogdan Mocanu, Silviu Oprescu, Cristina Bichir, Alexandra Ciocârlan, Alina Ciocâlteu

Cheratochisturile odontogenice sunt leziuni benigne ale regiunii maxilomandibulare, cu potenţial mare de creştere şi care au ca rezultat în timp o ...

03 martie 2022
LARYNGOLOGY | Ediţia 4 49 / 2020

Laserul în chirurgia endoscopică a laringelui

Petru Gurău

Utilizarea razelor laser a revoluţionat chirurgia miniinvazivă a laringelui. În acest articol se discută principiile fizice ale func­ţio­nă­rii raz...

26 noiembrie 2020
EDITORIAL | Ediţia 1 / 2015

Complicaţiile etmoidectomiei endoscopice

Vlad Andrei Budu, Alexandra Schnaider, I. Bulescu

Încă de la introducerea chirurgiei endoscopice rinosinusale în 1980, numeroasele tehnici chirurgicale şi tehnologii inventate au dus la creşterea e...

10 martie 2022