Abordul endoscopic al osteomului de sinus frontal

Introducere

O formaţiune tumorală benignă relativ frecvent întâlnită în practica ORL este reprezentată de osteomul rinosinuzal. Osteoamele sunt tumori benigne, care prezintă o creştere lentă, adesea asimptomatică, acestea putând fi o descoperire întâmplătoare în urma unui examen imagistic de rutină.

Osteoamele sunt cel mai adesea diagnosticate între a doua şi a cincea decadă de viaţă, cu o predominanţă în rândul genului masculin⁽¹⁾. Localizările cele mai comune sunt reprezentate de sinusul frontal, studiile relevând un procent de 63% pentru osteoamele cu localizare la nivelul sinusului frontal, urmate de sinusul etmoid, cu un procent de 24%⁽²⁾. Osteoamele sunt tumori care prezintă manifestări clinice şi evoluţie variabilă, în funcţie de localizarea şi dimensiunile tumorale, acestea putând rămâne asimptomatice şi nediagnosticate sau se pot manifesta clinic, caz în care necesită tratament. Tratamentul osteoamelor este exclusiv chirurgical, când există indicaţie, acesta putându-se realiza printr-un abord endoscopic, extern sau mixt.

Osteoamele pot prezenta manifestări clinice în cazul în care determină un efect direct de masă asupra structurilor învecinate sau dacă afectează ventilaţia şi drenajul sinuzal. Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de cefalee frontală, presiune facială, rinoree purulentă şi obstrucţie nazală cronică. Ca urmare a blocării drenajului sinuzal, osteoamele pot fi însoţite de un proces inflamator cronic la nivelul mucoasei sinuzale (rinosinuzită, mucocel). În funcţie de extensia tumorii de la nivelul sinusului frontal, complicaţiile pot fi orbito-oculare sau endocraniene⁽³⁾. Indicaţia chirurgicală este stabilită în funcţie de simptomatologie, de dimensiunea şi localizarea tumorală.

Investigaţia de elecţie pentru osteoamele sinuzale frontale este tomografia computerizată, cu secţiuni în cele trei planuri, care evidenţiază localizarea tumorii, dimensiunea şi eventuale alte patologii asociate. Abordul chirurgical endoscopic al acestei tumori se stabileşte în funcţie de poziţia osteomului la nivel sinuzal (lateral, anterior etc.).

Autorii vă prezintă abordul chirurgical endoscopic al unui osteom de sinus frontal, indicaţie chirurgicală stabilită din cauza poziţionării mediale şi posterioare la nivel sinuzal, superior de recesul frontalului.

Imagistica CT în cele trei planuri evidenţiază o formaţiune tumorală înlocuitoare de spaţiu, de con­sis­ten­ţă osoasă, localizată la nivelul sinusului frontal stâng, superior de recesul frontalului, în apropierea peretelui or­bital şi a peretelui posterior sinuzal (figura 1).
 

Tehnica chirurgicală endoscopică presupune realizarea unei etmoidectomii anterioare, o atenţie deosebită fiind acordată deschiderii celulei agger nasi. Peretele anterior al acestei celule se frezează, cu rezecţia lui în totalitate, ceea ce creează posibilitatea de abord a recesului frontalului (figura 2).
 

Se rezecă în continuare celula agger nasi în totalitate, iar prin deschiderea peretelui ei posterior se descoperă porţiunea superioară a hiatusului semilunar – recesul frontalului. Folosind endoscoape şi instrumentar angulate, se evidenţiază ostiumul sinusului frontal situat superior, în continuarea recesului. La acest nivel se evidenţiază prezenţa osteomului de sinus frontal (figura 3).
 

Utilizând instrumentar endoscopic angulat, se practică lărgirea ostiumului sinusului frontal, mobilizarea osteomului şi extracţia completă a tumorii, sub control endoscopic cu tija de 700. Ablaţia osteomului de sinus frontal a fost posibilă într-o manieră endoscopică, întrucât diametrul ostiumului sinuzal a depăşit diametrul cel mai mic al formaţiunii tumorale de formă rotund-ovalară (figura 4).
 

În vederea obţinerii unui diagnostic de certitudine, formaţiunea tumorală este trimisă pentru examenul histopatologic.

Rezultate

Tratamentul a constat în ablaţia completă pe cale endoscopică a formaţiunii tumorale osoase. Acest caz nu a necesitat un abord chirurgical extern, prezentând astfel rezultate estetice superioare şi o vindecare mai rapidă. Prin deschiderea largă a ostiumului sinusului frontal şi extracţia osteomului sinuzal, s-a realizat o ventilaţie sinuzală normală şi un drenaj sinuzal fiziologic.

Discuţii

Osteoamele rinosinuzale necesită tratament când sunt simptomatice sau când prezintă o creştere accelerată, cu potenţial efect de masă asupra structurilor învecinate. Tratamentul osteoamelor rinosinuzale este reprezentat de ablaţia chirurgicală a acestora, prin abord endoscopic, extern sau mixt. Abordul endoscopic este preferat, cel extern fiind rezervat pentru tumorile voluminoase şi pentru cele inaccesibile endoscopic. Alegerea tipului de abord chirurgical depinde în principal de dimensiunea osteomului şi de localizarea acestuia, evidenţiate pe imagistica CT. Pentru osteoamele situate la nivelul sinusului frontal, abordul endoscopic este posibil pentru tumorile cu diametru mai mic decât diametrul recesului frontal şi pentru cele cu localizare la nivelul pereţilor posterior şi superior al sinusului frontal, în jumătatea medială a acestuia. Chirurgia endoscopică necesită un instrumentar adecvat, cu angulaţia corespunzătoare şi tije endoscopice atât de 00, cât şi de 700, pentru o vizualizare adecvată a recesului şi a sinusului frontal.

Concluzii

Osteomul este cea mai frecventă formaţiune tumorală benignă a sinusurilor paranazale, cel mai adesea localizată la nivelul sinusului frontal. Osteoamele prezintă simptomatologie nespecifică şi evoluţie variabilă, aceasta nefiind în corelaţie cu dimensiunea tumorală. Tratamentul chirurgical preferat, când este posibil, este prin abord endoscopic, acesta asigurând ablaţia completă a tumorii, drenajul, precum şi ventilaţia sinuzală şi prezentând rezultate estetice superioare.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.