Cancere multiple metacrone în patologia ORL

Introducere

Dintre neoplasmele căilor aerodigestive superioare, cancerul de laringe este cel mai frecvent, 85-95% dintre acestea fiind carcinoame cu celule scuamoase, cu originea în epiteliul laringelui. O înţelegere solidă a anatomiei şi a limfaticelor regiunii este foarte importantă pentru diagnosticul precoce al acestor leziuni.

Drenajul limfatic al celor trei regiuni ale laringelui diferă şi, în consecinţă, riscul de metastază în limfaticele regionale variază în funcţie de originea tumorii. Astfel, metastazele cancerului laringian sunt influenţate de dezvoltarea embriologică a laringelui. Laringele supraglotic se dezvoltă din al treilea şi al patrulea arc branhial, iar glota şi laringele subglotic se dezvoltă dintr-al şaselea arc branhial. Totodată, laringele are dublă vascularizaţie şi drenaj limfatic. Supraglota este vascularizată de arterele laringiene cu origine în artera tiroidiană superioară, iar drenajul limfatic urmează aceste vase până la nodulii cervicali profunzi, în ariile ganglionare II şi III. Limfaticele supraglotei drenează bilateral. Au fost descoperite anastomoze orizontale în submucoasa şi spaţiul preepiglotic, probabilitatea crescută a metastazelor limfatice contralaterale sau bilaterale în cazul unui neoplasm supraglotic fiind atribuită acestui factor embriologic. Limfaticele spaţiului profund cervical se comportă ca o cale de răspândire a neoplasmelor supraglotice, în momentul diagnosticării acestora, în jur de 40% fiind deja răspândite în sistemul limfatic. Glota şi subglota sunt vascularizate de arterele laringiene inferioare, cu origine în artera tiroidiană inferioară, iar drenajul limfatic urmează traiectul acestor vase până la nodulii prelaringieni şi pretraheali (aria ganglionară VI), ca mai apoi să ajungă la nivelul ganglionilor cervicali profunzi (aria ganglionară IV). Corzile vocale au rar drenaj limfatic, astfel încât cancerele glotice trebuie să avanseze profund înainte să ajungă la canalele limfatice. În acest fel se explică rata scăzută de metastazare limfatică a neoplasmelor glotice şi înclinaţia spre metastaze unilaterale⁽¹⁾.

Metastazarea nodulilor limfatici cervicali în neoplasmul laringian cu celule scuamoase apare cel mai adesea în cancerele de supraglotă, din cauza reţelei bogate în limfatice de la acest nivel. Metastaze cervicale în T3 se pare că apar în până la 57% dintre cazuri⁽²⁾. Incidenţa metastazelor oculte variază între 12% şi 40% pentru orice T (pentru T3 între 28-35%)^(3-7). Ariile ganglionare unde metastazează de obicei cancerele de supraglotă sunt II, III şi IV⁽⁸⁾. Într-un studiu la 910 pacienţi, metastazele ganglionare în cazul cancerului glotic au fost de 5,9%, iar metastazele oculte, 18% (18% pentru T3)⁽⁹⁾. Cancerele scuamoase subglotice sunt rare, metastazând în aria ganglionară VI, inclusiv cu metastaze contralaterale sau bilaterale, cu o rată cuprinsă între 4% şi 27%^(10,11). Pot da şi metastaze la nivelul ganglionilor mediastinali (până la 46%)⁽¹²⁾. Carcinoamele scuamoase laringiene pot da metastaze şi la distanţă, în diferite organe, pe cale hematogenă, dar şi metastaze limfatice la alte grupe limfatice în afara celor de la nivelul gâtului. Cea mai frecventă afectare o reprezintă metastazele limfatice de la nivelul mediastinului^(1,13).

Orofaringele este unul dintre locurile de elecţie ale apariţiei neoplasmelor de tract respirator superior, mai mult de 90% dintre acestea fiind carcinoame cu celule scuamoase. Răspândirea limfatică a neoplasmelor primare de orofaringe depinde de localizarea şi de dimensiunea tumorii. Ganglionul jugulo-digastric (nivelul II) este primul reper al drenajului limfatic de la nivelul orofaringelui. Concomitent cu nivelul II, ganglionii retrofaringieni şi parafaringieni pot să reprezinte locul de drenaj al peretelui posterior orofaringian. În leziunile avansate, drenajul limfatic poate ajunge şi la nivelurile I, III şi IV. Tumorile peretelui posterior orofaringian sunt asociate cu o mai mare incidenţă a limfadenopatiei bilaterale⁽¹⁴⁾. Carcinomul cu celule scuamoase al orofaringelui este un neoplasm epitelial cu diverse grade de diferenţiere scuamoasă şi cu metastazare ganglionară precoce. Leziunile pot avea aspect clinic exofitic, endofitic, ulcerat sau mixt, fiind totdeauna infectate. Neoplasmele de perete posterior orofaringian sunt diagnosticate târziu. Infiltrarea spre posterior a fasciei prevertebrale şi a structurilor cervicale profunde şi a marilor vase în lateral limitează opţiunile terapeutice deoarece funcţia organului nu poate fi reconstruită după înlăturarea chirurgicală a structurilor afectate, cu efect negativ asupra prognosticului. Răspândirea limfatică, adesea bilaterală, apare în 25% dintre cancerele T1 şi în peste 75% dintre cancerele T4. Neoplasmele primare nedecelate, atât cele sincrone, cât şi metastazele la distanţă, pot fi descoperite cu ajutorul PET-CT, cu acurateţe mai mare după cel puţin trei luni de la finalizarea radioterapiei^(15-17). O metaanaliză care a evaluat eficacitatea PET-CT în a detecta tumorile primare necunoscute a arătat o rată de detecţie de 24-37%^(1,18,19).

În cazul neoplasmului de esofag, evaluarea mucoasei esofagiene şi a deglutiţiei se poate face cu ajutorul tranzitului baritat sau cu gastrografin, ce evaluează peristaltismul esofagian şi decelează anormalităţi de contur ale mucoasei acestuia. PET-CT reprezintă o metodă ideală de a stadializa, monitoriza şi supraveghea neoplasmele de faringe şi esofag. Limfaticele esofagului cervical corespund limfaticelor hipofaringelui, drenajul ajungând în lanţurile ganglionare jugulare, paratraheale şi în nodulii mediastinali superiori. Vascularizaţia derivă din arterele tiroidiene inferioare. Deosebit de rare, neoplasmele esofagului cervical sunt reprezentate în 85,7% dintre cazuri de carcinomul cu celule scuamoase^(1,20).

Prezentare caz clinic

Autorul prezintă cazul unui pacient în vârstă de 70 de ani, fost fumător şi consumator de alcool de peste 30 de ani, cunoscut cu neoplasm (carcinom cu celule scuamoase) de hemilaringe stâng stadiul III (T3), pentru care în urmă cu 10 ani s-a practicat laringectomie totală, cu evidare ganglionară jugulo-carotidiană şi spinală bilaterală şi iradiere postoperatorie, cu evoluţie favorabilă. Pacientul nu a mai revenit în clinică pentru urmărirea activă. La 16 ani postlaringectomie, pacientul a revenit în serviciul ORL, prezentând o formaţiune tumorală vegetantă, ulcerată, situată la nivelul peretelui posterior al orofaringelui, cu imposibilitatea deglutiţiei şi durere locală. Examenul histopatologic a decelat carcinom cu celule scuamoase. S-a iniţiat supradozare de iradiere şi chimioterapie, în prealabil cu montarea unei gastrostome de alimentaţie temporară. Evoluţia pacientului a fost favorabilă. Pacientul nu a respectat indicaţia de dispensarizare activă, din nou. După 18 luni, pacientul s-a prezentat cu o nouă formaţiune tumorală, de data aceasta la nivelul esofagului. Localizarea esofagiană a tumorii a determinat iniţial acuze disfagice care au fost puse pe seama radioepitelitei persistente cauzate de ultima iradiere. A urmat tratament chimioterapic, iar decesul a survenit după trei luni, cauzat prin pneumonia determinată de COVID-19, în timpul pandemiei.

Discuţie

Caracteristica esenţială a cancerului este aceea de a invada ţesuturile din jur şi de a metastaza regional şi la distanţă. Invazia celulelor tumorale la nivelul capilarelor şi limfaticelor va duce la diseminarea secundară a cancerului în alte zone, cu apariţia unor noi tumori, identice histologic cu cea primară⁽²¹⁾.

Factorii tumorali ce pot avea legătură cu răspândirea la distanţă a tumorii primare sunt: diagnosticul histologic, localizarea tumorii primare laringiene, stadializarea tumorii (TNM), caracteristicile histologice, margini pozitive de rezecţie tumorală, întinderea extracapsulară, invazia perineurală şi invazia limfovasculară⁽¹⁾. Pentru carcinoamele cu celule scuamoase ale căilor aerodigestive superioare, prezenţa metastazelor ganglionare reprezintă cel mai important factor de prognostic⁽²²⁾. Apariţia unui nou carcinom cu celule scuamoase la nivelul capului şi gâtului este estimată la o rată de 1-7%, iar riscul persistă pe o perioadă de 10 ani^(23-26).

Majoritatea tumorilor primare sau secundare apar la nivelul capului şi gâtului, dar o mare parte apar şi la nivelul esofagului. Acestea pot fi tumori sincrone (descoperite până la şase luni de la diagnosticarea tumorii primare) sau metacrone (diagnosticate la mai mult de şase luni). Într-un studiu realizat la un lot de 875 de pacienţi cu carcinom cu celule scuamoase la nivelul capului sau gâtului, tumora primară secundară a apărut, într-un număr de 207 cazuri, până în cinci ani de la diagnosticarea tumorii primare. Mai mult decât atât, 31% dintre aceşti pacienţi au dezvoltat o a treia tumoră primară malignă, iar 10% chiar şi o a patra tumoră malignă⁽²⁷⁾. De regulă, tumorile primare multiple nu au ca origine transformări maligne în zone diferite, ci dintr-o singură zonă malignizată porneşte o celulă malignă care se împrăştie prin submucoasă. Cu toate că noile tumori maligne apărute par să fie dezvoltate în zone diferite, acestea au aceeaşi structură genetică ca a cancerului iniţial⁽¹⁾.

Urmărirea activă a tuturor neoplasmelor laringiene ar trebui să fie efectuată la un interval de trei sau maximum şase luni. Aceasta ar trebui să includă: examen fizic, laringoscopie flexibilă, examinare endoscopică sub anestezie generală, biopsie şi examene imagistice periodice (CT/MRI cu SC/FDG-PET-CT). Evaluarea imagistică poate fi corelată cu descoperirile endoscopice şi astfel poate orienta medicul în investigarea prin biopsie a unor zone ce iniţial nu păreau a fi afectate. Imagistica se foloseşte atât pentru a decela extensia tumorii primare şi adenopatia, cât şi pentru descoperirea unei tumori primare secundare. PET-CT-ul cu substanţă de contrast poate fi de ajutor în decelarea leziunilor sincrone, a cancerului rezidual sau recurent şi chiar a leziunilor metacrone⁽¹⁾.

Urmărirea activă după tratamentul cancerului de laringe are printre scopuri şi decelarea recurenţelor şi a tumorilor primare secundare. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomandă urmărirea la fiecare 1-3 luni în primul an după tratamentul cancerului laringian, la 2-4 luni în al doilea an, la 4-6 luni în al treilea, al patrulea şi al cincilea an şi la 6-12 luni în următorii ani⁽¹⁾.

Concluzii

Chiar şi în cazul neoplasmelor de laringe corect tratate terapeutic prin tratament multimodal (chirurgie/RT/chimioterapie), întotdeauna trebuie să ne gândim la o posibilă răspândire a celulelor canceroase, la nivelul ganglionilor limfatici regionali, dar şi la nivelul altor organe. Astfel, dispensarizarea activă a pacienţilor pe parcursul întregii vieţi reprezintă o necesitate în supravegherea continuă a cancerului, patologie ce impune în continuare un grad sporit de scepticism în privinţa evoluţiei iniţiale favorabile.  

Autor pentru corespondenţă: Constantin-Novac Popescu E-mail: novacpopescu@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.