Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior

Introducere

Etmoidul este situat sub porţiunea orizontală a frontalului, în partea anterioară şi mediană a bazei craniului, anterior de sfenoid, superior şi medial de sinusul maxilar. Este format dintr-o lamă verticală, o lamă orizontală şi două mase laterale. Masele laterale ale etmoidului stau suspendate de o parte şi de alta a lamei orizontale, fiind situate între orbită şi fosele nazale. Pe faţa internă prezintă două lame osoase, răsucite, subţiri - cornetele mijlociu şi superior. Aşa cum rădăcina cornetului mijlociu separă etmoidul anterior de cel posterior, rădăcina cloazonantă a cornetului superior împarte etmoidul posterior în două sisteme celulare:

• sistemul celular principal, care drenează în meatul superior;
• sistemul celular accesor, inconstant, care drenează în recesul sfenoetmoidal.

Patologia cornetului superior determină o simptomatologie atipică, fără specificitate, caracterizată prin:

• cefalee frontooccipitală nesistematizată, de cele mai multe ori cu răspuns minim la tratamentul antialgic;
• durere retroorbitală intermitentă, accentuată în perioadele de congestie nazală;
• senzaţie de presiune în mijlocul capului;
• diminuarea capacităţii de olfacţie.

Diagnosticul modificărilor patologice ale cornetului nazal superior se bazează pe anamneză (nespecifică), examen endoscopic nazal (greu de vizualizat etmoidul posterior) şi imagistică (investigaţia de elecţie necesară unui diagnostic corect).

Indicaţiile chirurgicale endoscopice care vizează patologia cornetului nazal superior cuprind:

1. blocajul meatului superior sau al recesului sfenoetmoidal;
2. concha bullosa de cornet superior;
3. rezecţia cornetului superior, timp intermediar al sfenoidotomiei endoscopice.

În chirurgia endoscopică a cornetului superior trebuie ţinut cont de câteva elemente anatomice care pot determina complicaţii intra- şi postoperatorii. În primul rând, este obligatoriu de identificat pe examenul CT inserţia cornetului superior, care este de cele mai multe ori pe tavanul etmoidal, lezarea acestuia putând determina breşă durală cu rinolicvoree⁽¹⁾. În al doilea rând, trebuie verificată distanţa de siguranţă dintre cornetul superior şi polul posterior al orbitei, iar în al treilea rând, este necesară stabilirea marginii inferioare a cornetului superior şi apropierea acesteia de choană şi artera sfenopalatină.

1. În cazul unui cornet superior de dimensiuni mari, acesta se poate dezvolta în dauna meatului superior, a recesului sfenoetmoidal sau amândurora. Simptomatologia este în general algică şi de presiune localizată în centrul capului, câteodată putând apărea şi tulburări de vedere. Diagnosticul este endoscopic şi imagistic, iar conduita terapeutică este chirurgicală endoscopică (figura 1, figura 2).
 

Dacă pe imaginea computer tomografică putem stabili inserţia cornetului superior pe tavanul etmoidal, imaginea endoscopică intraoperatorie permite vizualizarea cornetului superior, precum şi blocajul meatului superior (cu risc de apariţie a etmoiditei posterioare) şi al recesului etmoido-sfenoidal (cu risc de sfenoidită prin lipsa drenajului sinusal). Tehnica chirurgicală endoscopică vizează rezecţia porţiunii hipertrofiate a cornetului, cu restabilirea ventilaţiei fiziologice şi a drenajului sinusurilor posterioare ale feţei.

2. Concha bullosa de cornet superior reprezintă hiperpneumatizarea capului cornetului superior şi se manifestă simptomatologic prin durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală şi rinoree posterioară⁽²⁾. Frecvent pot apărea tulburări ale olfacţiei. Diagnosticul de elecţie este imagistic, prin tomografie computerizată, unde se pot vedea atât inserţia cornetului pe tavanul etmoidal, cât şi aspectul conchal al cornetului superior (figura 3).
 

Decizia terapeutică vizează rezecţia sub control endoscopic a feţei meatale (laterale) a cornetului superior, cu eliberarea meatului mediu şi restabilirea drenajului sinuzal normal (figura 4, figura 5).
 

3. Sfenoidotomia endoscopică pe cale paraseptală necesită frecvent rezecţia cornetului superior pentru eliberarea recesului sfenoetmoidal. După infiltrarea anestezică a cornetului superior atât la nivelul rădăcinii acestuia, cât şi în porţiunea declivă pe peretele anterior sfenoidal se practică rezecţia cornetului superior, manevră efectuată cu delicateţe atât superior, având grijă la tavanul etmoidal şi la artera etmoidală posterioară, cât şi inferior, cu protejarea arterei sfenopalatine⁽³⁾. După rezecţia completă a cornetului superior se pun în evidenţă atât meatul superior, cu deschiderea celulei etmoidosfenoidale (Onodi), cât şi recesul sfenoetmoidal, cu descoperirea ostiumului sinusului sfenoid şi rezolvarea patologiei sfenoidale existente (figurile 6, 7 şi 8).
 

Discuţii

O durere frontooccipitală sau retroorbitală fără o cauză clară sau un diagnostic cert ne duce cu gândul şi la o patologie a cornetelor nazale superioare. Dacă examenul endoscopic este limitat, zona etmoidului posterior fiind mai dificil de examinat, examenul imagistic computer tomografic este cel care stabileşte cu acurateţe diagnosticul şi determină totodată şi indicaţia chirurgicală endoscopică⁽⁴⁾. În ceea ce priveşte patologia cornetelor nazale superioare, experienţa ne-a arătat că tehnicile chirurgicale endoscopice reprezintă soluţia terapeutică de elecţie în restabilirea fiziopatologiei rinosinuzale normale.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.