Condrom laringian

Pacientul R.V., în vârstă de 71 de ani, se prezintă în urgenţă pentru insuficienţă respiratorie cronică acutizată. Examenul clinic şi cel endoscopic pun diagnosticul de tumoră endolaringiană. Se practică traheotomie de urgenţă urmată de microlaringoscopie suspendată, care relevă o formaţiune tumorală endolaringiană cu originea aparentă la nivelul peceţii cricoidiene (figura 1). Se recoltează biopsie cu trimitere la examen histopatologic şi imunohistochimic, pacientul efectuând ulterior un examen computer-tomografic cervical cu substanţă de contrast. Acesta descrie o masă hipodensă nevascularizată placată la lama patrulateră a cartilajului cricoid, la marginea sa cranială, pornind din interiorul cartilajului, cu reacţie de condensare pericondrală la baza de contact, procidentă în lumenul laringian infraglotic având axial 22/13 mm, cu obstrucţia jumătăţii posterioare a lumenului. În cele două treimi caudale ale cartilajului cricoid, cartilajele aritenoidine şi articulaţiile cricoaritenoidiene sunt de aspect normal (figura 2). Examenele histopatologic (figura 3) şi imunohistochimic au stabilit diagnosticul de condrom.
 

În faţa acestui diagnostic, tratamentul de elecţie este cel chirurgical, prin abord extern. Se practică cervicotomie cu incizie cervicală anterioară arcuată şi ridicarea lamboului musculocutanat, urmată de tirotomie anterioară mediană, cu evidenţierea unei formaţiuni tumorale cartilaginoase sesile, dure, alb-roşietice, cu punct de plecare la nivelul peceţii cricoidiene (figura 4). Se enuclează tumora şi se chiuretează patul de implantare, cu hemostază locală. Se refac unghiul anterior al cartilajului tiroid şi planurile musculare prelaringiene, urmate de sutura lamboului musculo-cutanat. Se montează canulă traheală nr. 12.
 

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă. S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator nesteroidian, antialgic şi protector gastric, pacientul externându-se la 7 zile postoperatoriu. La 30 de zile postoperatoriu, după un control endoscopic care evidenţiază spaţiile laringian şi traheal permeabile (figura 5), se decide şi se practică decanularea pacientului, urmată de închiderea spontană a stomei traheale.
 

S-au efectuat controale ORL periodice la o lună, trei luni, şase luni, un an, un an şi şase luni, care au arătat o evoluţie favorabilă, fără recidivă, cu laringe de aspect normal.

Discuţii

Condromul laringian este o tumoră rară, care reprezintă mai puţin de 1% din tumorile laringiene^(1-3). Un procent de 70-75% dintre aceste tumori sunt localizate în partea endolaringiană a cartilajului cricoid^(1-3,4). Incidenţa malignităţii tumorilor condroide este mai ridicată la pacienţii vârstnici. Raportul masculin/feminin este de 4:1. Etiologia nu este cunoscută; majoritatea condroamelor reprezintă osificarea neregulată a cartilajului laringian^(5-8). Alţi factori etiologici presupuşi sunt reprezentaţi de tratamentul radioterapic şi injecţiile cu teflon⁽⁶⁾. Tumorile cartilaginoase ale laringelui sunt clasificate în patru grupuri⁽¹⁰⁾: nodul cartilaginos metaplazic (condrometaplazia); condroame; condrosarcoame; material cartilaginos ca parte a altor neoplazii (adenom pleomorf, osteosarcom condroblastic etc.), de aceea este foarte important de realizat diagnosticul diferenţial între aceste patru tipuri.

Prezentarea clinică este variabilă şi dependentă de dimensiunea şi localizarea tumorii⁽⁴⁾. Condroamele subglotice, fiind cele mai frecvente, se manifestă prin stridor, disfonie şi dispnee inspiratorie. Tumorile supraglotice pot determina disfonie, dispnee inspiratorie, disfagie, odinofagie şi otalgie reflexă. Cele de mici dimensiuni pot fi asimptomatice.

Aspectul macroscopic (laringoscopie şi examen fibroscopic) este reprezentat de o tumoră bine delimitată, rotund-ovalară, sesilă, dură, alb-roşiatică, cu punct de plecare de regulă la nivelul peceţii cricoidiene, care obstruează lumenul respirator în proporţie variabilă, acoperită de mucoasă cu aspect normal.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte clinic şi paraclinic, unul dintre cele mai importante elemente de diagnostic fiind reprezentat de examenul computer-tomografic cu substanţă de contrast, care evidenţiază o tumoră radioopacă cu aspect de fagure de miere.

Examenele histopatologic şi imunohistochimic sunt esenţiale pentru diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul diferenţial implică excluderea în primul rând a condrosarcomului, precum şi a altor formaţiuni tumorale laringiene benigne (papilom, hemangiom, fibrom, neurofibrom etc.) sau maligne (adenocarcinom, carcinom scuamos, sarcom etc.). Microscopic, condroamele sunt caracterizate prin hipocelularitate (30-40 nuclei/HPF), model lobular de creştere omogenă, fără atipii nucleare şi mitoze. Celularitatea crescută (mai mult de 40 nuclei/HPF), atipiile nucleare, mitozele şi pleomorfismul sunt reprezentative pentru condrosarcom.

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, cu ablaţia formaţiunii tumorale. Traheotomia poate fi necesară preoperatoriu, în funcţie de dimensiunea şi localizarea tumorii. Luând în considerare creşterea lentă a condroamelor, tehnicile chirurgicale conservative sunt de ales cât timp tumora poate fi excizată cu marginile chirurgicale de siguranţă. Totuşi, a fost raportată o rată semnificativă de recurenţă⁽⁹⁾, în acest context unii autori susţinând folosirea procedurilor chirurgicale radicale. Tratamentul chirurgical radical (laringectomie totală) se poate alege în cazul unor tumori voluminoase, care nu permit păstrarea unei structuri laringiene suficiente pentru a preveni colapsul sau stenoza, recurenţa tumorală ori în cazul unui condrom care s-a malignizat.

Condromul laringian este o tumoră la graniţa dintre benign şi malign, cu recidive frecvente după ablaţie.

Concluzii

Cazul de faţă este unul clasic de condrom laringian, pacientul fiind vârstnic (71 de ani), fost fumător, prezentându-se în urgenţă cu insuficienţă respiratorie severă dată de formaţiunea tumorală subglotică de dimensiuni relativ mari, care a necesitat traheotomie de urgenţă.

Localizarea şi dimensiunea condromului au permis selectarea unui tratament chirurgical conservativ, fiind posibilă excizia în bloc a condromului, cu păstrarea arhitecturii laringelui şi refacerea spaţiului respirator endolaringian.

Datorită evoluţiei favorabile, fără alte complicaţii postoperatorii, pacientul a putut fi decanulat la o lună post­ope­ratoriu. Controalele efectuate la o lună, trei luni, şase luni, 12 luni şi 18 luni nu au evidenţiat recidivă tumorală.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.