RHINOLOGY

Consideraţii asupra tratamentului pacientului cu epistaxis în timpul pandemiei de COVID-19

 Considerations regarding epistaxis treatment during the COVID-19 pandemic

First published: 26 noiembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.49.4.2020.3971

Abstract

The authors’ aim is to review some considerations derived from the daily clinical practice during the COVID-19 pandemic in one of the most frequent emergencies: the epistaxis. We present both the specific ethiologies of nose bleeding during the pandemic and the therapeutic options according to actual protocols. A particular mention in the paper is attributed to different approach options for the epistaxis patient with SARS-CoV-2 infection, in order to ensure the safety of both health care providers and other inpatients.
 

Keywords
SARS-CoV-2, COVID-19, pandemic, epistaxis

Rezumat

Autorii îşi propun să treacă în revistă unele consideraţii rezultate din activitatea cotidiană cu privire la una dintre cele mai frec­­ven­­te urgenţe din specialitate, epistaxisul, în contextul pan­­de­­­mi­ei de COVID-19. Sunt prezentate atât cauzele specifice pen­­tru această perioadă ale epistaxisului, cât şi modalităţile te­­ra­­peu­­­ti­ce stabilite conform protocoalelor în vigoare. O atenţie spe­cia­­lă este acordată modalităţilor de abordare a pacientului cu epistaxis infectat cu SARS-CoV-2, în aşa fel încât să poată fi ga­ran­ta­tă siguranţa atât a personalului medical im­pli­cat, cât şi a celorlalţi pacienţi internaţi.
 

Introducere

SARS-CoV-2 este un virus apărut în iarna anului 2019 într-o piaţă de animale din Wuhan, China, care cauzează boala denumită COVID-19. Acest virus s-a diseminat foarte rapid din cauza indicelui de replicare ridicat (între 2,5 şi 4,6), în momentul actual afectând peste 45 de milioane de oameni la nivel mondial şi având o mortalitate de 4% raportată la cazurile închise(1).

SARS-CoV-2 s-a dovedit a fi extrem de contagios şi reprezintă un pericol pentru societatea noastră atât din punctul de vedere al stării de sănătate a populaţiei, cât şi din punct de vedere economic.

Calea principală de intrare în organism o reprezintă tractul respirator superior, iar referitor la tractul respirator, sunt afectate atât partea superioară, cât şi cea inferioară a sa. Simptomele principale legate de tractul respirator sunt reprezentate de tuse, dispnee, odinofagie şi disfuncţii gustative şi olfactive(2).

Epistaxisul reprezintă o patologie comună în cadrul populaţiei şi, deşi în condiţii normale cauza cea mai frecventă este sistemică şi este reprezentată de hipertensiunea arterială, în perioada pandemiei de COVID-19, în cele mai multe cazuri, factorul principal de provocare a fost trauma locală, fie prin grataj local, fie prin accident sau malformaţii vasculare frecvente, factori de risc ce au interacţionat cu medicamente anticoagulante sau boli sistemice (ex.: hipertensiunea arterială)(3).

În cazul patologiei ORL, mai avem două aspecte importante ce trebuie menţionate, şi anume: apariţia anosmiei la pacienţii diagnosticaţi cu COVID-19 şi administrarea de tratament anticoagulant în schema de tratament a bolnavilor de COVID-19.

Anosmia presupune o inflamaţie a mucoasei nazale, mai ales în regiunea superioară, inflamaţie ce a fost observată şi clinic la pacienţii noştri examinaţi care au asociat o hiperemie intensă a pituitarei şi au prezentat sângerări, cel mai frecvent de la nivelul petei vasculare sau din zona superioară a fosei nazale.

În ceea ce priveşte tratamentul anticoagulant, acesta este în momentul de faţa administrat de rutină la pacienţii cu COVID-19 în stare gravă şi, împreună cu manevrele de îngrijire a pacienţilor, creşte riscul apariţiei epistaxisului.

În mod normal, sângerările nazale simple (care nu implică o patologie complexă adiacentă) se opresc prin aplicarea presiunii nazale timp de 8-10 minute cu sau fără administrare de picături vasoconstrictoare. În cazul în care aceste manevre se dovedesc ineficiente, pasul următor poate fi efectuarea cauterizării chimice. În cazul în care şi această metodă se dovedeşte ineficientă, se vor monta tampoane nazale compresive în vederea opririi hemoragiei nazale.

Toate aceste manevre, inclusiv diagnosticarea sursei sângerării cu ajutorul mijloacelor endoscopice, sunt manevre generatoare de aerosoli şi, conform informaţiilor actuale, prezintă un risc crescut de transmitere a SARS-CoV-2 de la pacient la medic.

O altă problemă cu care ne-am confruntat în tratarea pacienţilor infectaţi cu SARS-CoV-2 a fost disconfortul întâmpinat de pacient în momentul aplicării măştii ventilatorii, mai ales cea „full-face” pentru ventilaţia neinvazivă.

Pacienţii care sunt ventilaţi, mai ales cu masca de tip „full-face”, acuză un disconfort crescut şi o creştere a stării de anxietate, iar asocierea tamponamentului nazal le creşte suplimentar simptomatologia, cu efect asupra calităţii vieţii acestora(5).

Având în vedere cele de mai sus, considerăm că prevenirea apariţiei epistaxisului este cea mai bună variantă în acest moment.

Abordarea pacientului cu epistaxis infectat cu SARS-CoV-2

În practică, ne bazăm pe Ghidul naţional privind procedura de echipare pentru manevrele din sfera ORL, protocol pe care îl recomandăm să fie respectat şi aplicat de toţi medicii ORL în momentul efectuării manevrelor.

Utilizarea echipamentului de protecţie EPP – mănuşi, botoşi, mască FFP3, vizieră, ochelari, halat, capelină, toate de unică folosinţă – este absolut obligatorie.

Iniţial se va proceda la evaluarea stării pacientului. În funcţie de evoluţia lui imediată, apar două posibilităţi:

  • sângerarea nazală persistă – se efectuează reevaluarea ORL, cu aplicarea altor tehnici de oprire a hemoragiei nazale (cauterizări, tamponamente nazale, embolizare);

  • sângerarea nazală se opreşte spontan – se recomandă repaus fizic 48 de ore, aplicarea unguentelor intranazale şi nu este necesară reevaluarea ORL.

Se evită intervenţiile chirurgicale, dacă nu sunt absolut necesare. Toţi pacienţii cu COVID-19 şi sângerare nazală sunt trataţi cu un grad ridicat de protecţie(6).

Discuţie

Epistaxisul este o patologie comună din sfera ORL, care aduce frecvent pacientul la medic. Diagnosticarea şi tratamentul conţin proceduri generatoare de aerosoli, care pot fi periculoase pentru personalul medical, mai ales în această perioadă, iar respectarea folosirii echipamentului de protecţie şi atitudinea conform ghidurilor în vigoare în mod corect sunt foarte importante.

Prevalenţa necesarului oxigenoterapiei în cadrul bolnavilor cu forme moderate sau severe de pneumonie asociată COVID-19 ar putea fi o cauză importantă a apariţiei epistaxisului la aceşti pacienţi, majoritatea fiind dependenţi de una din metodele de administrare de oxigen la momentul apariţiei epistaxisului.

Administrarea oxigenului non-umidificat, fie cu ajutorul narinelor, al măştii simple de oxigen sau al măştii „full-face”, duce la creşterea riscului de apariţie a crustelor nazale şi scade imunitatea locală a mucoasei, predispunând pacientul la apariţia sângerărilor locale.

Un alt factor de risc al pacienţilor noştri a fost administrarea tratamentului anticoagulant, fie pentru profilaxia trombozei, fie pentru a respecta protocolul actual al tratamentului COVID-19.

Ce putem face pentru a minimiza riscul apariţiei epistaxisului la aceşti pacienţi şi, astfel, să scădem riscul asociat procedurilor generatoare de aerosoli?

Propunerea noastră ar fi aplicarea de oxigen umed pe mască şi aplicarea de agenţi hidratanţi sau lubrifianţi, factori mai puţin agresivi asupra mucoasei nazale şi care scad riscul apariţiei rinitei atrofice şi a crustelor nazale. De asemenea, se impune o atenţie crescută asupra manevrelor de aspiraţie şi de montare a sondelor nazogastrice, manevre ce cresc riscul apariţiei de leziuni la acest nivel. Nu în ultimul rând, controlul susţinut al coagulogramei la pacienţii cu tratament anticoagulant este esenţial pentru a evita riscul apariţiei epistaxisului. 

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. D’Aguanno V, Ralli M, Greco A, de Vincentiis M. Clinical Recommendations for Epistaxis Management during the COVID-19 Pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jul;163(1):75-77. doi: 10.1177/0194599820926497. Epub 2020 May 5. PMID:32366173.

  2. Dell’Era V, Dosdegani R, Valletti PA, Garzaro M. Epistaxis in hospitalized patients with COVID-19. J Int Med Res. 2020 Aug;48(8):300060520951040. doi: 10.1177/0300060520951040. PMID: 32865072; PMCID: PMC7459174.

  3. Thamboo A, Lea J, Sommer DD, Sowerby L, Abdalkhani A, Diamond C, Ham J, Heffernan A, Cai Long M, Phulka J, Wu YQ, Yeung P, Lammers M. Clinical evidence based review and recommendations of aerosol generating medical procedures in otolaryngology - head and neck surgery during the COVID-19 pandemic. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 May 6;49(1):28. doi: 10.1186/s40463-020-00425-6. PMID:32375884; PMCID: PMC7202463.

  4. Garzaro G, Clari M, Ciocan C, et al. COVID-19 infection and diffusion among the healthcare workforce in a large university-hospital in northwest Italy: Gli operatori sanitari con ruolo di coordinamento. Med Lav. 2020;111:184-189. Available from: https://mattioli1885journals.com/index.php/lamedicinadellavoro/article/view/9767.

  5. Miyamoto K, Nishimura M. Nasal dryness discomfort in individuals receiving dry oxygen via nasal cannula. Respir Care. 2008;53:503-504.

  6. Ghid-de-practică-ORL-în-timpul-pandemiei-COVID-19-1.pdf.

Articole din ediţiile anterioare

RINOLOGIE | Ediţia 2 35 / 2017

Traumatism craniofacial complex cu epistaxis posttraumatic sever

Daniela Vrînceanu, Vlad Petrescu Seceleanu, Bogdan Dorobăț, Daniel Mirea, Loredana Mitran

Vom prezenta cazul clinic al unui pacient de 39 de ani, cu traumatism craniofacial complex, complicat cu epistaxis posttraumatic sever, recidivant ...

07 iunie 2017