Cordectomia endoscopică laser tip I – comentarii, aspecte clinice

Introducere

Cordectomia laser presupune cunoașterea structurii corzii vocale (Hiranno, 1981), a conceptului de o­scilator cu mai multe componente, a noțiunilor de biofizică laser, atât pentru rigoarea actului chirurgical și a siguranței oncologice, cât și pentru recuperarea funcțională a vocii în postoperatoriu. 
Coarda vocală este acoperită de un epiteliu respirator scuamos pseudostratificat. Subepitelial se descriu cele trei straturi ale laminei propria: 
1. lamina propria superficialis, o zonă preponderent acelulară, cu un conținut bogat în apă, fibre de colagen lax distribuite, elastină și proteine cu rol în constituirea matricei extracelulare 
2. lamina propria intermediaris 
3. lamina propria profundă. 
Conținutul de colagen și elastină al ultimelor două straturi crește, împreună formând ligamentul vocal. Între lamina superficialis și lamina propria intermediaris se descrie un spațiu virtual, denumit spațiu Reinke. Mucoasa corzii vocale și ligamentul vocal care acoperă mușchiul vocal se extind de la nivelul comisurii anterioare până la nivelul procesului vocal al cartilajului aritenoid, acoperindu-l în totalitate. Treimea posterioară a corzilor vocale, sau porțiunea cartilaginoasă, are doar rol respirator, iar cele două treimi anterioare, sau porțiunea membranoasă, au rol fonator^(1,2). 
Societatea Europeană de Laringologie (SEL) a propus în anul 2000 o clasificare a cordectomiilor endoscopice, cu scopul de a realiza un acord și o uniformitate în privința extensiei și a profunzimii rezecției, fără să stabilească însă indicațiile terapeutice, dar mai ales să permită comparația rezultatelor postoperatorii realizate în diferite centre⁽³⁾. 

Cordectomia subepitelială (tip I ) 

Acest tip de cordectomie este efectuat pentru leziunile premaligne și maligne – carcinom in situ. Se poate exciza epiteliul corzii vocale total sau parțial, în funcție de extinderea leziunii. Rezecția epiteliului vocal se realizează la nivelul laminei propria subepiteliale, cu respectarea ligamentului vocal. Se efectuează în principal în scop diagnostic, dar poate să fie și în scop terapeutic, atunci când examenul histopatologic indică hiperplazie, displazie sau carcinom in situ, fără semne de microinvazie (figura 1). 

 

 

 

 

Aspecte și comentarii clinice

Un pacient în vârstă de 45 ani se prezintă pentru disfonie în evoluție de aproximativ 2-3 luni, fonastenie și dificultăți în utilizarea vocii strigate. În altă secție ORL s-au administrat mai multe cure de antibiotic în ultimele două luni și a fost tratat pentru reflux gastroesofagian, fără ameliorarea simptomelor. Repausul vocal nu a corectat disfonia inițială. 
Examenul fibroscopic al laringelui evidențiază congestie difuză la nivelul endolaringelui, cu semne indirecte de reflux gastroesofagian, iar la nivelul corzii vocale stângi se observă, în două treimi anterioare, pe fața superioară, o leziune leucoplazică, care se extinde și pe marginea liberă, cu diminuarea vibrațiilor corzii în acest segment, dar cu mobilitate prezentă. 
Se decide intervenția chirurgicală pentru extirparea leziunii prin excizie laser, cu stabilirea unui diagnostic histopatologic de certitudine. Sub anestezie generală prin IOT se efectuează o laringoscopie suspendată, reușind, prin introducerea tubului de laringoscopie, să se îndepărteze benzile ventriculare, pentru o vizualizare mai bună a leziunii tumorale cordale. Se infiltrează soluție adrenalinată la nivelul corzii vocale, pentru un control mai bun al hemostazei și reliefarea tumorii, aceasta apărând etalată pe fața superioară a corzii vocale stângi (figura 2). 
Se circumscrie leziunea tumorală de țesutul sănătos prin aplicarea de puncte laser, la wattaj redus, cu scopul devascularizării zonei chirurgicale și asigurării rezecției epiteliale cu respectarea ligamentului vocal (figura 3).
După ablația leziunii se scanează patul tumoral, deasupra ligamentului vocal. Prin folosirea laserului scanat (swift Laser), la puteri de 2-3 wați, se obține ablația completă a epiteliului tumoral cu un efect termic în profunzime minim (figura 4).
Se retrage tubul, se relaxează benzile ventriculare și se inspectează sub microscop. Se poate observa rezecția completă a tumorii epiteliale atât de pe fața superioară a corzii vocale stângi, cât și de pe marginea liberă. Aspectul patului restant la finele intervenției chirurgicale sugerează un prognostic de epitelizare în limite normale și o recuperare foniatrică rapidă (figura 5). 

Discuții 

Orice disfonie cu durată mai mare de o lună trebuie să fie îndrumată spre medicul ORL, pentru un diagnostic corect și precoce. 
Când leziunea de la nivelul corzii vocale este leucoplazică sau hiperplazie cu suspiciune de viraj malign, conduita terapeutică este de excizie prin microlaringoscopie suspendată, realizându-se o cordectomie subepitelială tip I, în scop diagnostic și curativ⁽⁵⁾. 
Rezultatul histopatologic în cazul de față a indicat un carcinom in situ, ceea ce nu implică un tratament oncologic suplimentar. Obligatoriu este necesară dispensarizarea activă a pacientului, în fiecare lună, pe o perioadă de un an, pentru a surprinde din timp modificări la nivelul corzii vocale sugestive pentru restanță tumorală⁽⁶⁾. 
Atunci când la examinarea endoscopică sau fibroscopică există suspiciuni, se recomandă laringoscopie suspendată în anestezie generală pentru reevaluarea leziunii, eventual cu repetarea biopsiei⁽⁷⁾. 
În general, după o cordectomie tip I, vocea pacientului se recuperează destul de repede, fără afectarea importantă a parametrilor vocali. Atunci când este cazul, se poate efectua terapie vocală, cu rezultate foarte bune⁽⁸⁾.