Diagnostic post-mortem al anevrismului cerebral micotic rupt la un pacient tânăr – prezentare de caz

Introducere

Anevrismul cerebral reprezintă o dilatare anormală a vaselor cerebrale care se dezvoltă din cauza unei fragilităţi a peretelui vascular.

Printre cauze putem aminti: cauze congenitale, hipertensiunea, fumatul, alcoolul, utilizarea drogurilor, infecţii virale sau bacteriene (anevrisme micotice), leziuni traumatice la nivelul craniului.

Prevalenţa în populaţia generală este între 3% şi 5%, iar aproximativ jumătate dintre acestea se rup. Incidenţa anuală a rupturilor anevrismale este de circa 7/100000 de persoane. În funcţie de mărime, riscul de ruptură este între 0,05% şi 2% pe an⁽³⁾.

Din perspectiva pacientului, ele se clasifică în două mari categorii, şi anume: anevrisme rupte, cele cu predispunere mai mare la nivelul arterelor comunicante anterioare şi posterioare, şi anevrisme nerupte. Anevrismele rupte reprezintă o urgenţă neurochirurgicală, iar cele nerupte beneficiază de tratament sau de monitorizare imagistică periodică⁽²⁾. Factorii de risc pentru ruptura unui anevrism sunt reprezentaţi de istoricul familial, creşterea în timp a anevrismului sau alte afecţiuni medicale asociate.

Majoritatea anevrismelor se prezintă ca anevrisme asimptomatice. Cele simptomatice (prin mici efractii la nivelul peretelui vascular) asociază: cefalee puternică, parestezii la nivelul hemifeţei homolaterale, dureri oculare, tulburări de vedere, nistagmus.

Dintre acestea, cele hemoragice prezintă: semne de iritaţie meningeală, midriază, hipertensiune, tulburări de echilibru, stări confuzionale, fotofobie, ptoză palpebrală, convulsii, comă, exitus⁽¹⁾.

Clasificarea anevrismelor:

micotice (infecţioase);

pseudoanevrism (efracţia peretului vascular cu acumularea de sânge printr-un perete fals);

anevrism sacular, dilatare sacciformă la bifurcaţia a două artere (cel mai des întâlnit, principala cauză de hemoragie subarahnoidiană);

anevrismul fusiform, care se dezvoltă în lungimea vaselor (este cel mai rar întâlnit).

Diagnosticul se stabileşte în urma investigaţiilor imagistice:

1) RMN, CT – pot evidenţia acumularea hematică intracerebrală;

2) angio CT, angio RMN – arată dimensiunea, forma şi localizarea;

3) angiografia convenţională.

În cazul în care la examenele imagistice nu se evidentiază prezenţa hemoragiei subarahnoidiene, se face puncţie rahidiană cu examenul LCR.

Complicaţiile unui anevrism rupt includ: resângerare, edem cerebral (prin modificarea nivelului de sodiu din cauza acumulării hematice), hidrocefalie, vasospasm, convulsii, aritmii cardiace, edem pulmonar neurogen, sângerări gastrointestinale şi tromboză venoasă profundă.

Prezentare de caz

În această lucrare prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 34 de ani (M), normoponderal, fără date privind consumul de droguri, alcool sau traumatisme cranio-cerebrale în antecedente. Afirmativ cu encefalită de etiologie neprecizată, cu hidrocefalie internă drenată chirurgical prin şunt ventriculo-jugular la vârsta de 6 ani.

Pacientul este adus la camera de gardă în urma solicitării prin serviciul 112 pentru crize convulsive tonico-clonice generalizate debutate în cursul dimineţii prezentării, cu GCS 3 (figura 1), reflex fotomotor abolit bilateral, AV 65 b/min., TA – 126/100 mmhg, SpO₂ – 96%.
 

Biologic la internare: minimă acidoză metabolică prin retenţie azotată uşoară, fără alte modificări notabile.

Examenul clinic neurologic: stare comatoasă (GCS=3 puncte), sindrom Foville de tip 1, pupile izocore reactive intermediare, reflex cornean prezent bilateral, PFC stângă, tetraplegie 0/5 MRC, semn Babinski prezent bilateral, sindrom de iritaţie meningeală, uşor polipneic.

EKG normal, ritm sinusal, fără modificări de fază terminală.

Radiografia cord-pulmon evidenţiază desen in­ter­sti­ţial difuz infiltrat, accentuat la nivel bazal bilateral.

În contextul pandemiei de COVID-19 se recoltează test RT-PCR de screening, cu rezultat pozitiv.

CT-ul cerebral efectuat la internare (figurile 2 şi 3) sta­bi­leş­te diagnosticul de hematom intraparenchimatos de emisferă dreaptă cu inundaţie triventriculară, hemoragie de nuclei bazali drepţi cu extensie subcorticală frontal drept periventricular, cu inundaţie triventriculară (ventriculi laterali şi ventricul 3), cu hidrocefalie internă secundară şi hemoragie subarahnoidiană vizibilă frontal drept şi occipital drept.
 

Se administrează Phenhydan® injectabil, doză de încăr­care – 18 mg/kgc, ulterior levetiracetam 500 mg la 12 ore, hemostatice, depletiv cerebral (manitol) şi echilibrare hidroelectrolitică⁽⁴⁾.

Pacientul este IOT-VM în camera de gardă, sedat continuu cu propofol, decizându-se internarea pe secţia de neurologie şi monitorizat în terapie intensivă în lipsa posibilităţii unui transfer către o secţie de neurochirurgie, fiind considerat caz depăşit din punctul de vedere al intervenţiei neurochirurgicale.

Examenul CT cerebral (figurile 4 si 5), reevaluare la două zile: hematom acut capsulo-lenticular drept cu diametrul axial de aproximativ 47/33 mm şi invazie triventriculară, edem perilezional adiacent. Reducerea diferenţierii substanţă albă – substanţă cenuşie, cu ştergerea şanţurilor intergirale – edem cerebral difuz. Ştergerea cisternelor bazale, angajarea amigdalelor cerebeloase la nivelul găurii occipitale, fără alte modificări faţă de examinarea anterioară.
 

Evoluţia a continuat să fie gravă, exitusul survenind la două zile de la internare, pe fondul sindromului de hipertensiune pulmonară, care a culminat cu sindromul de angajare supra- şi infratentorială (figura 5), cu apariţia instabilităţii hemodinamice (care necesită suport vasopresor cu noradrenalină) şi, în final, cu fibrilaţie ventriculară şi stop cardiorespirator, care nu a răspuns la manevrele de resuscitare.
 

În urma autopsiei medico-legale, s-au constatat ur­­mă­­toa­rele:

fără leziuni traumatice vizibile la nivelul epicraniului sau al calotei;

după secţionarea calotei se vizualizează dura mater integră, de aspect normal, cu sânge coagulat în sinusul venos. După îndepărtarea acesteia se constată ştergerea şanţurilor şi a circumvoluţiilor, descriind un edem cerebral şi cerebelos marcant; vase cerebrale cu pereţi supli;

arahnoida lucioasă şi transparentă, prin care se vizua­lizează desenul vascular accentuat, dilatat (stază) – figura 6;
 

la secţionarea trunchiului cerebral se constată puncte şi striuri vişinii, care nu dispar la ştergere (hemoragii Ducret – produse de hipertensiunea intracraniană), angajare amigdaliană (figura 7), iar la secţionarea cerebelului, acesta prezintă sânge coagulat, formând o cavitate (figura 8);
 

la inspecţia creierului se constată lobii cerebrali răsfrânţi prin care protruzionează o formaţiune aparent circulară, balonată, încapsulată (figura 9);
 

se continuă secţionarea şi se descoperă hemoragia intraventriculară (figura 10), ventricul mărit  de volum, vase dilatate înconjurate de sânge îngroşat;
 

după spălare se identifică formaţiunea circulară de circa 2 cm diametru, cu conţinut hematic coagulat, emisfer cerebral drept, reprezentând dilatare anevrismală pe traiectul arterei comunicante posterioare (figura 11);
 

tanatoetiologic, decesul se încadrează într-o moarte neviolentă, care s-a produs fără a se încălca dreptul la viaţă şi fără intervenţia unui agent traumatic extern organismului, determinată exclusiv de cauza internă, patologică, cu evoluţie rapidă.

Concluzii

Pacienţii care se prezintă pentru cefalee puternică, parestezii la nivelul hemifeţei homolaterale, dureri oculare, tulburări de vedere, nistagmus, precum şi semne de iritaţie meningeală, midriază, hipertensiune, tulburări de echilibru, stări confuzionale, fotofobie, ptoză palpebrală sau convulsii pot prezenta ca diagnostic anevrism cerebral.

Diagnosticul anevrismelor este paraclinic şi în cazul de faţă necroptic: RMN, CT – pot evidenţia acumularea hematică intracerebrală; angio CT, angio RMN – arată dimensiunea, forma şi localizarea.

Particularitatea cazului

Pacient tânăr, fără date privind consumul de droguri, alcool sau traumatisme cranio-cerebrale în ante­ce­dente.  

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.