Dificultăţi de management terapeutic în tumorile maligne orofaringiene

Introducere

Marea majoritate a tumorilor maligne cu localizare orofaringiană sunt reprezentate de carcinoamele epidermoide spinocelulare (aproximativ 90%), în timp ce alte tipuri histologice (limfoame, tumori cu origine la nivelul glandelor salivare minore, tumori derivate din ţesutul conjunctiv sau tumori metastatice) sunt mult mai rare. Factorii etiopatogenici ce contribuie la mecanismul carcinogenetic sunt: tutunul (peste 80% din pacienţi sunt fumători sau foşti fumători), urmat de etilismul cronic, asocierea alcool-tutun, infecţiile virale (HPV fiind considerat unul dintre principalii factori etiologici în acest sens, apoi virusul Epstein-Barr), leziunile precanceroase ale orofaringelui (leucoplazii, lichen plan), expunerile profesionale la anumite substanţe chimice volatile (nichel, crom, hidrocarburi policiclice), radiaţiile ionizante, dar şi o serie de factori genetici (anomalii cromozomiale, modificarea genelor oncosupresoare etc.). Incidenţa bolii este de trei ori mai mare la bărbaţi, comparativ cu femeile⁽¹⁾.

Diagnosticul cancerului orofaringian este sugerat de anamneză şi de examenul clinic (disfagie, odinofagie, otalgie, iar în cazul tumorilor de dimensiuni mari pot apărea scăderea ponderală şi dispneea la eforturi moderat-crescute), este susţinut de investigaţiile paraclinice (endoscopie faringo-laringiană cu optică rigidă, angulată la 70 de grade sau videofibroscopia rino-faringo-laringiană) şi de examenele imagistice (tomografie computerizată craniocervicală cu substanţă de contrast sau imagistică prin rezonanţă magnetică) şi confirmat prin examenul anatomopatologic (dublat de teste imunohistochimice atunci când este necesar). În majoritatea cazurilor, pacienţii se prezintă în cabinetele medicale pentru odinofagie, disfagie parţială sau totală, disfonie, otalgie sau pentru apariţia unei tumefacţii laterocervicale, cu evoluţie îndelungată şi progresivă. Disfagia, iniţial parţială, electivă pentru solide şi ulterior pentru lichide, senzaţia de corp străin faringo-laringian şi prezenţa unei tumefacţii dureroase laterocervicale sunt cel mai frecvent întâlnite simptome în patologia tumorală malignă orofaringiană. Agravarea simptomatologiei disfagice şi dispneice este asociată cu stadiile avansate de boală, în care tumora este de dimensiuni crescute, extinsă locoregional şi invadând structurile adiacente. Scăderea ponderală poate fi un indicator al extensiei tumorale la nivelul hipofaringelui⁽²⁾.

Pentru a înţelege mai bine patternul extensiei şi diseminării tumorale, necesare unui management terapeutic corect, este esenţială o bună cunoaştere a embriologiei şi anatomiei faringiene. Tumorile maligne orofaringiene pot avea localizare variabilă, putând fi descoperite la nivelul amigdalei palatine, vălului palatin, şanţului amigdaloglos, zonei de joncţiune linguală între baza limbii şi limba mobilă, valeculelor, feţei laringiene a epiglotei şi repliurilor glosoepiglotice, precum şi la nivelul peretelui posterior orofaringian. Cancerele orofaringiene sunt mult mai predispuse către metastazare cervicală limfoganglionară, comparativ cu restul cancerelor faringo-laringiene, din cauza limfofiliei crescute a acestei regiuni, precum şi a prezenţei limfofiliei încrucişate la acest nivel. Invazia limfatică apare de obicei într-un mod predictibil, dinspre superior către inferior, ganglionii limfatici jugulocarotidieni superiori (nivelul II) fiind prima staţie ganglionară afectată. Adenopatia retrofaringiană este relativ frecventă şi de obicei asociată cu limfadenopatii la alte niveluri ale gâtului; apare şi adenopatia retrofaringiană izolată, fără implicarea altor ganglioni limfatici, în special în cancerul de perete orofaringian posterior. Adenopatiile laterocervicale bilaterale sunt frecvent întâlnite în cancerul de văl palatin, precum şi în cancerul bazei de limbă⁽³⁾.

Metastazarea limfatică la nivelul ganglionilor cervicali are în multe situaţii un caracter chistic, de aceea este necesar un diagnostic diferenţial exact şi precis cu alte tumori chistice benigne sau maligne pe care le putem întâlni la acest nivel.

Examenul clinic ORL complet, cu evaluarea exactă a ariilor ganglionare cervicale, este foarte important pentru o stadializare corectă a procesului neoplazic, stadializarea TNM fiind foarte importantă atât pentru indicaţia terapeutică optimă, cât şi pentru prognosticul pacientului. Imagistica este foarte importantă pentru evaluarea dimensiunii tumorii, a localizării acesteia, a extensiei în profunzime, precum şi pentru stabilirea relaţiei acesteia cu zonele adiacente (laringe, corzi vocale, fascia prevertebrală).

În ceea ce priveşte managementul terapeutic, asocierea între chirurgie şi radioterapie, cu sau fără chimioterapie, a condus la cele mai bune rezultate în majoritatea situaţiilor. Stadiul este foarte important în acest sens, în stadiile incipiente utilizându-se preponderent tratamentul chirurgical sau radioterapia, tumorile avansate local beneficiază în general de tratament chirurgical dublat de radioterapie adjuvantă, iar în cazul tumorilor nerezecabile chirurgical se utilizează iradierea sau chimioterapia. Abordul chirurgical al unor astfel de tumori se face pe cale transorală, prin folosirea laserului, a cauterului monopolar, a radiofrecvenţei sau prin diferite tehnici de mandibulotomie sau mandibulectomie, urmate de proceduri reconstructive la acest nivel. În ultimii ani se utilizează din ce în ce mai mult (cu rezultate bune în rezecţia tumorilor maligne orofaringiene) şi chirurgia transorală asistată robotic, fiind totuşi necesare confirmări suplimentare în acest sens în anii următori. Tratamentul chirurgical trebuie să aibă întotdeauna în vedere şi controlul ariilor ganglionare implicate.

Caz clinic

În continuare, vom expune cazul unui pacient în vârstă de 68 de ani, fost fumător de peste 20 de ani, care se prezintă în clinica noastră pentru disfagie electivă pentru solide, odinofagie, voce amigdaliană şi episoade intermitente de dispnee inspiratorie uşoară, simptomatologie cu debut aparent în urmă cu trei-patru luni înaintea prezentării la spital şi agravată progresiv. Examenul clinic ORL şi examenul fibroscopic rino-faringo-laringian decelează o formaţiune tumorală gigantă infiltrovegetantă ce cuprinde baza limbii, valeculele bilateral, faţa linguală a epiglotei şi marginea liberă stângă a epiglotei, realizând o obstrucţie mecanică importantă a căilor aerodigestive superioare, cu imposibilitatea vizualizării axului laringotraheal şi a hipofaringelui.  

În urma consultului ORL, se recomandă efectuarea unei tomografii computerizate craniocervicale cu substanţă de contrast, care evidenţiază o formaţiune tumorală vegetantă, cu diametrul de aproximativ 40/35 mm, cu contur boselat şi iodofilie neomogenă, dezvoltată la nivelul versantului supero-anterior al epiglotei, cu deplasarea inferioară a acesteia, având originea aparentă la nivelul versantului lateral stâng orofaringian, ce ajunge în contact cu baza limbii şi cu peretele posterior orofaringian, fără semne de invazie tumorală la aceste niveluri; limfoganglioni infracentimetrici la nivelul grupelor I, IIa, III bilateral, fără caractere adenopatice CT (figura 1).
 

În urma examenului clinic ORL, corelat cu examenul imagistic computer-tomograf craniocervical cu substanţă de contrast şi cu examenul endoscopic, se decide, cu acordul informat al pacientului, efectuarea unei intervenţii chirurgicale sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală, prin abord endoscopic trans­oral asistat laser CO₂ şi sub control microscopic, cu scop biopsic-ablativ. Intraoperatoriu se vizualizează o formaţiune tumorală gigantă pentru această localizare (50/45 mm), care a determinat intubaţia cu dificultate a pacientului, cu obstrucţia cvasicompletă a căii digestive şi aeriene, ce nu permite vizualizarea planului glotic. Se recoltează fragmente biopsice multiple care se trimit la examen histopatologic şi se începe rezecţia „piece meal” a formaţiunii tumorale cu instrumente reci, până la vizualizarea parţială a hipofaringelui şi a bazei limbii şi până la obţinerea unei mobilităţi superioare a tumorii. Apoi, cu ajutorul laserului CO₂, utilizat alternativ în modul puls continuu, discontinuu şi superpuls, se practică disecţia formaţiunii tumorale de la nivelul bazei de limbă până în ţesutul aparent sănătos, cu vizualizarea contactului intim tumoral cu faţa linguală a epiglotei şi infiltrarea ei la nivelul marginii sale libere stângi. Se continuă disecţia laser CO₂ a tumorii, cu rezecţia marginii libere epiglotice stângi până la cartilajul epiglotic aparent sănătos, disecţia şi rezecţia tumorală de la nivelul valeculelor (originea tumorală), urmată de ablaţia tumorală completă, sub microscopul operator şi utilizând moduri de lucru şi puteri ale laserului adaptate zonelor lezionale întâlnite. În cursul intervenţiei chirurgicale au existat episoade de sângerare importantă ce au necesitat realizarea hemostazei chirurgicale atât cu cauterul monopolar cu aspiraţie, cât şi cu electrocauterul bipolar (figura 2).
 

După ablaţia completă tumorală, se pune în evidenţă axul respirator la acest nivel, corzile vocale având aspect normal, libere bilateral, peretele posterior orofaringian, hipofaringian şi sinusurile piriforme fiind fără leziuni de tip tumoral. Nu se vizualizează restanţă tumorală macroscopică sau microscopică la nivelul bazei de limbă, al valeculelor sau epiglotei. 

Postoperatoriu s-a instituit tratament injectabil antibiotic, antialgic, antiinflamator nesteroidian, antialergic şi protector gastric. Evoluţia locală şi generală a fost favorabilă, fără episoade de sângerare postoperatorie, dar cu persistenţa odinofagiei şi a dificultăţilor la deglutiţie.

Examenul anatomopatologic a stabilit diagnosticul de carcinom epidermoid spinocelular moderat, diferenţiat invaziv, G2. S-au efectuat teste imunohistochimice, care au stabilit diagnosticul final de carcinom scuamocelular nekeratinizant, slab diferenţiat G3, P16 negativ, cel mai probabil independent de infecţia cronică HPV, invaziv, cvasitotal necrozat, cu invazie tumorală limfovasculară prezentă.

Pacientul ajunge într-o comisie oncologică, unde în urma tuturor investigaţiilor efectuate s-a încadrat cazul în stadiul III (T3N0M0) şi s-a luat decizia de a se efectua radioterapie adjuvantă şi chimioterapie de radiosensibilizare. S-a asigurat suportul nutriţional corespunzător şi s-a efectuat o gastrostomie endoscopică percutană pe durata tratamentului oncologic. Aceasta s-a menţinut patru luni, întrucât pacientul a avut dificultăţi de alimentaţie şi o deglutiţie constant dificilă pe toată această perioadă. S-a produs treptat reluarea alimentaţiei pe cale naturală, fapt ce a condus la suprimarea gastrostomei.

Evaluarea ORL la 10 luni de la intervenţia chirurgicală şi la şase luni de la terminarea tratamentului oncologic, prin examen fibroscopic rino-faringo-laringian, a evidenţiat ax laringotraheal permeabil, cicatrice postintervenţie chirurgicală minore, cu o epitelizare de bună calitate a zonelor implicate, endolaringe de aspect cvasinormal, cu o uşoară rotaţie şi asimetrie în special la nivelul epiglotei restante, leziuni minore de mucozită postradică şi, cel mai important, fără semne macroscopice de recidivă tumorală şi cu un aspect funcţional convenabil (fără odinofagie, disfagie minimă, fără existenţa fenomenelor de aspiraţie) – figura 3.
 

Discuţie

Orofaringele reprezintă segmentul faringian afectat cu predilecţie de carcinomul scuamos, acest aspect fiind în strânsă legătură cu tabagismul şi etilismul cronic. S-a observat că există de multe ori o discrepanţă între caracterul local avansat al tumorii şi simptomele minime pe care le prezintă pacientul în stadiile incipiente ale bolii, din acest motiv prezentarea la medic în cazul patologiei tumorale maligne orofaringiene are loc în stadii avansate, când din cauza dimensiunilor tumorale crescute pacientul prezintă disfagie (parţială sau totală), scădere ponderală şi chiar dispnee. 

Caracteristicile cancerului valecular sunt posibila invazie la nivelul etajului supraglotic laringian din cauza proximităţii cu faţa linguală a epiglotei şi invazia precoce la nivelul lojei tiro-hio-epiglotice, de aceea evaluarea completă preoperatorie (clinică, endoscopică, imagistică) este foarte importantă pentru a putea stabili o indicaţie terapeutică corectă⁽⁴⁾. 

În ceea ce priveşte abordul chirurgical pentru astfel de tumori cu localizare la nivelul bazei de limbă şi al valeculelor, acesta se poate face transoral pentru tumorile de tip T1, T2 şi, în anumite cazuri selecţionate, T3. Pentru tumorile de dimensiuni mici sau medii se poate utiliza ca tehnologie chirurgicală radiofrecvenţa. Noi am ales pentru cazul prezentat (tumoră de mari dimensiuni, aflată în stadiul III) un abord endoscopic transoral în care am utilizat alternativ atât laserul CO₂, cât şi instrumentele reci, în funcţie de timpii operatori şi de situaţiile cu care ne-am confruntat intraoperatoriu.

Cazul prezentat a comportat mai multe dificultăţi de care a trebuit să ţinem cont. În primul rând, expunerea completă a leziunii a fost una foarte dificilă, având în vedere, pe de o parte, accesul greu de realizat într-un spaţiu îngust şi, pe de altă parte, mărimea tumorii, una neobişnuită pentru acest spaţiu, cu obstrucţia cvasicompletă a căii digestive şi aeriene, ce nu permitea vizualizarea planului glotic. De aceea, am alternat utilizarea depărtătorului autostatic de gură cu tubul de laringoscopie suspendată pentru a putea să realizăm disecţia pas cu pas a tumorii. În al doilea rând, în cazul unei tumori maligne cu o astfel de localizare, diferenţierea dintre un ţesut normal şi un carcinom poate fi pe alocuri dificilă, având în vedere varietatea tisulară prezentă la acest nivel (mucoasă de aspect normal, mucoasă degenerată malign, ţesut limfatic, muşchi, cartilaj), de aceea sunt foarte importante expunerea adecvată a leziunii şi utilizarea constantă a microscopului operator în procesul de disecţie tumorală.

În al treilea rând, stadiul local avansat al procesului neoplazic (formaţiune tumorală vegetantă ce cuprinde valeculele bilateral, faţa linguală a epiglotei şi marginea liberă stângă a epiglotei, ajungând în contact cu baza de limbă şi peretele posterior orofaringian, cu dimensiuni aproximative de 50/45 cm) a însemnat o disecţie şi o rezecţie „piece meal” dificile, în tentativa de ablaţie tumorală completă pe care am reuşit-o alternând instrumentele reci cu laserul CO₂, setat la parametrii variabili de lucru (moduri de lucru şi puteri adecvate). Un alt element căruia a trebuit să-i facem faţă intraoperatoriu a fost reprezentat de sângerările importante de la nivelul tumorii şi al zonelor anatomice implicate, care au fost rezolvate prin diferite manevre de hemostază chirurgicală (substanţe vasoconstrictoare, cauter monopolar cu aspiraţie şi cauter bipolar).

Trebuie să menţionăm faptul că în tumorile maligne infiltrative sau de mari dimensiuni care cuprind baza de limbă sau valeculele şi care impun o rezecţie extinsă la acest nivel, deficitul funcţional este unul important (afectarea deglutiţiei sau fenomenul de aspiraţie care poate apărea şi fără practicarea vreunei rezecţii în regiunea supraglotică), iar pentru înlăturarea acestor efecte trebuie luată în considerare chiar operaţia de laringectomie totală sau îndrumarea pacientului către tratament oncologic (radioterapie şi chimioterapie). De asemenea, laringectomia totală sau laringectomia orizontală supraglotică sunt soluţii şi pentru cancerele care invadează regiunea supraglotică, având în vedere raportul de imediată vecinătate între baza de limbă, valecule şi faţa laringiană a epiglotei. În cazul pacientului nostru, am reuşit să practicăm o ablaţie tumorală completă, dar în acelaşi timp să păstrăm şi funcţionalitatea cvasinormală a unei regiuni foarte complexe cum este cea faringo-laringiană. Deşi tumora cuprindea valeculele, baza de limbă şi infiltra marginea liberă stângă a epiglotei şi pe alocuri faţa linguală a acesteia, prin rezecţia porţiunilor implicate s-au menţinut totuşi funcţiile laringelui pe loc, fără fenomene de aspiraţie, mobilitatea normală a limbii şi o deglutiţie convenabilă. Chiar dacă pacientul a avut dificultăţi de alimentaţie pe cale naturală o perioadă mai lungă, după patru luni s-a reuşit totuşi suprimarea gastrostomei şi reluarea completă a alimentaţiei pe cale naturală.

Un alt element de care trebuie să ţinem cont în evaluarea cu exactitate a cazului este realizarea testelor imunohistochimice atunci când există dubii de diagnostic şi când acestea se impun, astfel încât să realizăm un diagnostic corect şi complet. De asemenea, este important să ţinem cont de faptul că, în cazul unor astfel de tumori, tipul macroscopic vegetant de tumoră malignă are în general un prognostic mai bun în comparaţie cu tipul ulcerat sau infiltrativ. În acelaşi timp, examenul clinic, constând în palparea endobucală a leziunii atunci când este posibil şi în studiul mobilităţii linguale, este foarte important pentru evaluarea posibilei infiltrări tumorale în profunzime. Nu în ultimul rând, trebuie să avem în vedere că vorbim despre o regiune anatomică în care metastazarea ganglionară este frecventă, deci controlul clinic şi imagistic al ariilor ganglionare este la fel de important pentru stadializare şi pentru stabilirea managementului terapeutic corect.

În cazul clinic prezentat, am avut în vedere atât respectarea principiului chirurgiei oncologice de ablaţie tumorală completă, cât şi principiul „prezervării de organ şi a funcţiei acestuia”, aşadar un aspect funcţional convenabil pentru pacient. Am evitat o intervenţie chirurgicală pe cale externă cervicală cu efectuarea traheostomei, evoluţia postoperatorie şi posttratament oncologic fiind favorabilă, cu rezultate bune pe termen scurt şi mediu, cu remiterea cvasicompletă a disfagiei şi cu alimentaţie normală pe cale naturală, deglutiţie convenabilă, fără semne de aspiraţie şi, cel mai important, fără semne de recidivă locoregională.

În abordul chirurgical al acestor leziuni, trebuie menţionat faptul că o rezecţie tumorală incompletă nu îmbunătăţeşte prognosticul, ci dimpotrivă, favorizează diseminarea tumorală, întrucât tumorile cu origine orofaringiană prezintă un potenţial ridicat de metastazare limfatică, astfel încât este foarte important să stabilim o indicaţie chirurgicală corectă şi în acelaşi timp să utilizăm tehnicile chirurgicale şi să alegem tehnologiile chirurgicale cele mai potrivite pentru a reuşi o ablaţie tumorală completă. În cazul clinic prezentat, examenul clinic şi investigaţiile imagistice preoperatorii nu au evidenţiat implicarea ganglionară consecutivă procesului neoplazic.

Chirurgia endoscopică transorală asistată laser CO₂ este o tehnică chirurgicală minim invazivă ce oferă beneficii superioare chirurgiei clasice, nu doar în timpul actului chirurgical, printr-o precizie crescută de disecţie, ci şi postoperatoriu, asigurând o reepitelizare mai rapidă a zonelor implicate şi un timp mai scurt de recuperare a pacientului, oferindu-i o calitate mai bună a vieţii postoperatoriu. Alte beneficii, comparativ cu chirurgia clasică, constau în evitarea unei traheotomii, afectarea minimă a ţesuturilor adiacente, realizarea hemostazei concomitent cu timpul ablativ şi edem postoperatoriu minim, iar prin utilizarea microscopului operator şi alternarea tehnologiei  cu instrumentele reci, rezultatele sunt superioare, atât din punct de vedere oncologic, cât şi funcţional⁽⁵⁾.

Atunci când vorbim de o patologie tumorală malignă (în situaţia de faţă, cancer orofaringian stadiul III), este obligatoriu consultul multidisciplinar în cadrul unei comisii oncologice pentru stabilirea formulei optime de tratament. Astfel, combinaţia chirurgie asociată cu radioterapie postoperatorie şi/sau chimioterapie adjuvantă reprezintă formula cel mai des utilizată, oferind cea mai înaltă rată de supravieţuire. Chimioradioterapia postoperatorie este recomandată pacienţilor ale căror margini de rezecţie tumorală sunt pozitive şi/sau prezintă extensie tumorală extracapsulară, în caz contrar fiind indicată radioterapia postoperatorie⁽⁶⁾.

Concluzii

Marea majoritate a tumorilor maligne orofaringiene sunt reprezentate de carcinoamele scuamoase. Cancerul localizat la nivelul valeculelor se poate extinde foarte uşor în regiunile învecinate (baza de limbă, faţa linguală a epiglotei sau loja tiro-hio-epiglotică) şi să pună suficiente probleme de tratament. Volumul unor astfel de tumori este foarte important pentru stabilirea unei indicaţii terapeutice optime şi pentru alegerea tehnologiei chirurgicale potrivite, utilizarea laserului în această regiune necesitând suficientă experienţă din partea chirurgului care practică o astfel de intervenţie. Managementul terapeutic corect stabilit în cadrul unei comisii oncologice multidisciplinare, respectarea principiului oncologic de ablaţie tumorală completă şi păstrarea cât mai aproape de normal a funcţionalităţii regiunii faringolaringiene sunt elemente care asigură atât o calitate a vieţii convenabilă, cât şi o supravieţuire crescută pe termen scurt, mediu şi lung pentru astfel de pacienţi.  

Conflict de interese: niciunul declarat
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.