Formarea otochirurgului – condiţii şi etape

Introducere

Chirurgia otologică din ultimele decenii a cunoscut o dezvoltare importantă după apariţia otomicroscopului, instrumentarului adecvat şi a noilor tehnici operatorii.

Complexitatea structurilor anatomice ale osului temporal, atât osoase, cât şi vasculo-nervoase, şi vecinătatea formaţiunilor meningoencefalice necesită o perfectă cunoaştere a anatomiei în plan tridimensional, în cele mai mici detalii, astfel ca prin însuşirea corectă a tehnicilor de microchirurgie otologică să se evite lezarea acestor formaţiuni de mare importanţă pentru calitatea vieţii.

Formarea unui otochirurg trebuie să înceapă din timpul rezidenţiatului şi să continue şi în perioada post-rezidenţiat, pe parcursul a 8-10 ani. Cadrul optim formării îl reprezintă clinicile cu specialişti formaţi şi cu deprinderi didactice reale în domeniul microchirurgiei otologice⁽¹⁾.

Etapele formării

Cei mai mulţi autori cu experienţă în procesul de învăţământ, de formare a otochirurgilor, consideră că pentru însuşirea tehnicilor de microchirurgie otologică trebuie parcurse trei mari etape:

1. Etapa didactică presupune documentarea din literatura de specialitate, învăţarea instrumentarului şi a tehnicilor chirurgicale pe oase temporale de la cadavru, de la animale sau pe cele sintetice, precum şi perfecţionarea manualităţii microchirurgicale prin simulatoare.

2. Etapa clinică de trecere la bolnav presupune efectuarea consultaţiilor otologice sub otomicroscop, a unor procedee chirurgicale minore (instalarea tubului de aeraţie transtimpanal), sub supravegherea unui otochirurg experimentat, precum şi asistenţa intraoperatorie (mâna a doua) la intervenţii chirurgicale din ce în ce mai complicate şi dificile.

3. Etapa dobândirii progresive a independenţei ca otochirurg nou format, cu obţinerea concomitentă de competenţă în chirurgia urechii, pornind de la cazuri simple la cele complicate⁽²⁾.

Etapa didactică presupune ca un îndrumător, otochirurg cu experienţă, să atragă rezidenţi sau tineri specialişti, dornici de a se forma ca otochirurgi, pe baza unor calităţi personale adecvate: pasiune, tenacitate, manualitate exersată prin otomicroscop sau chirurgie endoscopică, autocenzurare, responsabilitate asupra actului medical înfăptuit, dorinţă de documentare şi autodepăşire dovedită.

La fel de importantă în această etapă este existenţa unui laborator de anatomie chirurgicală pentru disecţia osului temporal de la cadavru, de la unele animale compatibile cu anatomia umană⁽³⁾, sau a osului temporal sintetic.

Laboratorul de anatomie chirurgicală trebuie să asigure condiţii asemănătoare desfăşurării actului chirurgical în sala de operaţie: otomicroscop, freză otologică, irigaţie şi aspiraţie.

Obţinerea unei manualităţi operatorii sub otomicroscop reprezintă o noutate pentru rezidenţi, ea apărând în timp prin exersări repetate. Prof. Mirco Tos din Copenhaga aprecia că sunt necesare în jur de 50 de oase temporale disecate, folosindu-se fiecare piesă la cât mai multe şi variate tehnici operatorii⁽¹⁾. Aceasta nu se poate realiza decât prin frecventarea mai multor cursuri de perfecţionare. Rezidenţii care îşi desfăşoară activitatea într-o clinică cu laborator de disecţie a osului temporal au avantajul că pot să exerseze periodic sub îndrumarea unui otochirurg cu experienţă.

Obţinerea osului temporal de la cadavru se face cu unele dificultăţi şi într-un număr relativ limitat. Din aceste motive, căutările pentru înlocuirea acestuia au fost orientate spre obţinerea unui os sintetic cu structură identică celei umane.

Pe baza imaginilor din microsecţiunile tomografice, cu rezoluţie de 12 µm, a osului temporal uman, Phacon Gmbh din Leipzig a realizat osul temporal sintetic cu o imprimantă 3D, folosind un praf pentru mulaj şi un liant special cu proprietăţi adezive. Prin evidenţierea coloristică a diferitelor structuri anatomice (nervul facial, artera carotidă, sinusul sigmoid) s-a obţinut un model anatomic ideal pentru studiul tehnicilor de microchirurgie otologică⁽⁴⁾.

Având la dispoziţie osul temporal sintetic, centrele otologice din mai multe ţări organizează cursuri pentru rezidenţi şi tineri specialişti cu scopul învăţării şi per­fec­ţionării diferitelor tehnici chirurgicale: mastoi­dec­to­mia corticală, epitimpanotomia, timpanotomia posterioară, chirurgia ferestrei ovale şi rotunde, mastoidectomia cu şi fără păstrarea peretelui posterior al conductului auditiv extern, labirintectomia, cohleostomia, rezecţia osului temporal⁽⁴⁾.

Apariţia şi utilizarea osului temporal sintetic au accelerat formarea otochirurgilor din ultimii ani, eliminându-se astfel dificultăţile de obţinere a osului temporal de la cadavru.

Tot în această etapă, un alt factor de progres l-a reprezentat apariţia simulatoarelor pentru antrenamentul otochirurgical individual sau prin cursuri organizate cu mai mulţi participanţi.

De la apariţia lor, simulatoarele au devenit din ce în ce mai complexe, prin cercetările continue ale colectivelor conduse de Wiet (2002), Zirkle (2007), O’Leary (2008), Volski (2009), Sorensen (2009), Bakhos (2010) şi Okada (2010)⁽²⁾. Perfecţionarea simulatoarelor împreună cu instrumentarul adecvat au reprezentat un ajutor impor­tant în antrenamentul şi dezvoltarea otochirurgilor, în situaţiile frecvente de interzicere a recoltării osului temporal de la cadavru. Modernizarea lor treptată, prin crearea celor mai realiste condiţii de disecţie (vedere tridimensională, utilizarea frezei cu percepţie tactilă şi auditivă reală, aspirarea pudrei osoase reziduale), constituie un ultim câştig tehnologic în procesul de formare a otochirurgilor.

În această etapă este necesară o evaluare iniţială a rezidenţilor în ceea ce priveşte manualitatea în disecţia osului temporal. Astfel, în timp, se pot cuantifica progresele obţinute în efectuarea diferitelor tehnici operatorii de microchirurgie otologică. Studiile comparative dintre două loturi de rezidenţi au constatat că lotul care a urmat cursuri de chirurgie endoscopică şi care era familiarizat cu manualitatea de microchirurgie sub endoscop s-a adaptat mult mai repede la tehnicile chirurgicale efec­tuate sub otomicroscop sau la cele prin simulator. S-au remarcat în special în tehnicile minim invazive – cale de abord endaurală, în leziunile retrotimpanului, hi­po­tim­panului, în chirurgia scăriţei, în timpanoplastii şi în chirurgia colesteatomului⁽⁵⁾.

S-a mai constatat că folosirea individuală a simulatorului accelerează creşterea performanţelor şi nivelul manualităţii microchirurgicale, după ce rezidenţii au efectuat unul sau mai multe cursuri clasice de disecţie a osului temporal de la cadavru sub otomicroscop⁽⁶⁾.

În etapa clinică, rezidenţii trebuie să facă adaptarea la otomicroscop, folosindu-l la orice consultaţie otologică, la efectuarea manevrelor terapeutice locale, la unele procedee chirurgicale minore (timpanotomii, instalarea tuburilor de aeraţie transtimpanală), sub supravegherea unui chirurg experimentat.

Etapa clinică durează mai mulţi ani în care rezidenţii sau tinerii specialişti sunt incluşi în echipe chirurgicale, ca ajutor al otochirurgului experimentat, la intervenţii chirurgicale din ce în ce mai complicate şi extinse. Studiul pacienţilor în perioada preoperatorie, discutarea cazurilor cu îndrumătorul referitor la atitudinea terapeutică cea mai potrivită, la tehnica chirurgicală optimă care se impune, constituie în timp un mijloc important de formare a simţului clinic pentru formarea otochirurgului. Profesorul Ugo Fisch făcea analogia cu celebra formulă E=mc², în care experienţa (E) depinde de manualitatea dobândită (m) şi de un simţ clinic foarte dezvoltat (c²).

În acest sens, menţionăm din nou importanţa exis­ten­ţei unui îndrumător experimentat, dornic de a forma o nouă generaţie de otochirurgi, de a le transmite experienţa sa, precum şi a unor rezidenţi sau tineri spe­cia­lişti cu calităţi personale compatibile cu microchi­rur­gia otologică, care să permită în timp obţinerea com­petenţelor necesare practicării otochirurgiei moderne.

În ultima etapă de obţinere a unei independenţe progresive, când rezolvarea cazurilor simple şi a celor complicate nu mai necesită consultarea şi supravegherea îndrumătorului senior, otochirurgul nou format va putea treptat să-şi mărească aria cazuisticii. Continuarea pregătirii profesionale poate evolua spre includerea sa în echipe operatorii cu neurochirurgii, pentru abordarea tumorilor de la baza craniului, cu invadarea osului temporal. În acest fel, se poate forma şi ca otoneurochirurg.

Concluzii

Formarea otochirurgilor trebuie să reprezinte un scop şi o necesitate pentru generaţia tânără şi, în egală măsură, pentru cadrele didactice din clinicile universitare.

În ultimii ani, documentarea nu mai reprezintă o dificultate. Cursurile de perfecţionare pot fi completate de stagii sau vizite documentare în clinicile cu profil otochirurgical din străinătate. Condiţiile sunt favorabile, dar sunt necesare pasiune, tenacitate şi dorinţă de formare. 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.