Orbital fractures are common findings in patients with trauma of the midface. The most frequent mechanisms of injury are assaults and motor vehicle collisions. Their gravity varies from mild injuries with minimal displacement that require careful monitoring, especially for children, to severe, life-threatening trauma, frequently associated with injuries of the components of the orbit and the surrounding structures. The interdisciplinary approach is vital in the evaluation of these complex cases and surgical treatment is often neccesary. Injury of the orbit and to adjacent structures often occurs in severe trauma of the zygomaticomaxillary and nasoethmoidal regions. Initial evaluation of the patients for life-threatening injuries is mandatory and the treatment of these conditions is a priority.
Fracturile orbitale sunt frecvente la pacienţii cu leziuni traumatice viscerocraniene. Mecanismele de producere cele mai frecvente sunt prin agresiune directă şi cele rezultate în urma accidentelor de motocicletă. Gravitatea acestora poate varia de la leziuni uşoare, cu deplasare minimă, care necesită din punctul de vedere al managementului ţinerea sub observaţie a pacientului, în special la vârsta pediatrică, până la traume severe, ameninţătoare de viaţă, cu afectarea severă a integrităţii morfofuncţionale a structurilor orbitale, situaţie în care abordarea în echipă multidisciplinară şi intervenţia chirurgicală sunt esenţiale. Pacienţii cu leziuni traumatice severe, în special cele care afectează regiunile zigomatico-maxilare sau nazo-etmoidale, asociază leziuni atât la nivelul orbitei, cât şi extinse spre structurile de vecinătate. Identificarea leziunilor ameninţătoare de viaţă asociate reprezintă o prioritate în evaluarea iniţială a pacientului, iar existenţa acestora impune o intervenţie terapeutică promptă, de urgenţă.
Fracturile orbitale sunt frecvente la pacienţii cu leziuni traumatice viscerocraniene. Gravitatea acestora poate varia de la leziuni uşoare, cu deplasare minimă, care necesită din punctul de vedere al managementului ţinerea sub observaţie a pacientului, până la traume severe, ameninţătoare de viaţă, cu afectarea severă a integrităţii morfofuncţionale a structurilor orbitale, situaţie în care abordarea în echipă multidisciplinară şi intervenţia chirurgicală sunt esenţiale. Identificarea leziunilor ameninţătoare de viaţă asociate reprezintă o prioritate în evaluarea iniţială a pacientului, iar existenţa acestora impune o intervenţie terapeutică promptă, de urgenţă(1,2).
Materiale şi metodă
Autorii acestui articol îşi propun revizuirea literaturii de specialitate în vederea prezentării principalelor tipuri de fracturi viscerocraniene cu implicarea oaselor orbitale, descrierea particularităţilor clinice în cadrul clasificării acestora, evidenţierea importanţei echipei multidisciplinare în managementul complex necesar, precum şi prezentarea indicaţiilor şi beneficiilor tratamentului chirurgical, cu asocierea conceptelor descrise prin două cazuri clinice prezentate.
Fracturile orbitale sunt cel mai des întâlnite în rândul adolescenţilor şi al adulţilor tineri de sex masculin, mecanismele responsabile fiind cel mai adesea reprezentate atât de cele prin agresiune, cât şi de accidentele de motocicletă(1). Prevalenţa fracturilor scheletului facial este mult mai redusă la populaţia pediatrică, în comparaţie cu cea adultă (1-15%), copiii fiind mai rar victimele mecanismelor implicate în producerea traumatismelor orbitale la populaţia adultă amintite anterior(1,2). Cu toate acestea, prevalenţa scăzută a fracturilor orbitale la populaţia pediatrică se datorează şi unor particularităţi anatomice şi structurale ale scheletului facial la copii. Comparativ cu adulţii, suprafaţa ocupată de viscerocraniu la nivelul capului este mai mică în cazul copiilor, astfel fiind favorizată implicarea craniului şi a etajului superior al feţei în cazul traumatismelor. Un alt mecanism de protecţie în traumă este reprezentat de elasticitatea oaselor copiilor, datorată structurii bogate în os spongios, în detrimentul celui compact. De asemenea, slaba dezvoltare a sinusurilor paranazale la copii conferă o rezistenţă crescută la acest nivel, iar prezenţa unei cantităţi crescute de ţesut grăsos în regiunea bucală constituie un mecanism de protecţie a regiunii malare(1). După vârsta de 6-7 ani, zona cea mai vulnerabilă la leziuni traumatice este cea a viscerocraniului, din cauza creşterii în dimensiuni a acestuia, a dezvoltării sinusurilor paranazale şi a erupţiei dinţilor permanenţi în regiunea anterioară maxilară(2).
Fracturile orbitale sunt, în general, cauzate de traumatisme severe ce asociază şi alte leziuni ameninţătoare de viaţă. Fracturile peretelui orbital însoţesc adesea leziuni intracraniene, iar structurile globului ocular sunt frecvent afectate în fracturile orbitale(1).
Avantajele unei abordări unitare în ceea ce priveşte clasificarea leziunilor orbitale sunt reprezentate atât de anticiparea eforturilor terapeutice necesare în vederea tratamentului chirurgical, cât şi de disponibilitatea rezultatelor în vederea comparării acestora(3).
Diagnosticul fracturilor orbitale este clinic şi confirmat paraclinic, prin examinare CT, fiind necesare secţiuni de 1 mm pentru o evaluare cât mai precisă a orbitei şi a structurilor de vecinătate(1,2). Examinarea CT a orbitei, cu evaluarea în secţiuni coronale, este indicată la pacienţii cu leziuni periorbitale care prezintă şi una sau mai multe din următoarele: evidenţierea clinică a unei fracturi, limitarea mişcărilor extraoculare, afectarea acuităţii vizuale, durere severă sau în cazul pacienţilor la care nu se poate realiza o examinare adecvată, concludentă, în special la cei cu alterarea statusului mintal(1).
Identificarea tulburărilor de vedere, precum reducerea acuităţii vizuale, creşterea distanţei intercantale, identificarea sindromului de compartiment la nivelul orbitei, şi asocierea simptomelor vagale severe, precum greaţa, vărsăturile şi bradicardia, impun o examinare oftalmologică de urgenţă(1).
În fracturile orbitale pot fi afectaţi unul sau mai mulţi pereţi ai orbitei şi/sau marginea acesteia. Fracturile orbitale pot fi împărţite în: orbito-zigomatice/orbito-zigomatico-maxilare, nazoetmoidale, de tavan orbital şi de podea orbitală(1).
Marginea orbitală este cel mai adesea lezată traumatic în porţiunea orbito-zigomatică. Fractura complexului orbito-zigomatico-maxilar este favorizată de poziţia proeminentă a osului zigomatic la nivelul viscerocraniului şi de dezvoltarea sinusului maxilar; astfel, este rară la copii(1,2,4). Din punct de vedere clinic, pacienţii prezintă creşterea diametrului transvers al feţei, deformarea regiunii malare, trismus, hemoragie subconjunctivală şi hipoestezie infraorbitară. Deplasarea mare a fragmentelor poate determina tumefacţia regiunii orbitale şi enoftalmie, mai ales la copii. Astfel, este obligatorie evaluarea oftalmologică cu stabilirea etiologiei defectelor de acuitate vizuală, în cazul existenţei acestora, înaintea tratamentului chirurgical. În ceea ce priveşte managementul, fracturile fără deplasare şi cele cu minimă deplasare sunt tratate conservator, în schimb, în cazul fracturilor cu deplasare mare sau enoftalmie, este necesară intervenţia chirurgicală, care trebuie practicată până în a şaptea zi pentru a preveni consolidarea vicioasă, necesitatea refracturării calusului şi repoziţionarea anatomică a fragmentelor. În cazul pacienţilor pediatrici, două puncte de fixare sunt în general suficiente pentru a stabiliza fractura şi a reface contururile feţei. Căile de acces necesare sunt reprezentate de o incizie intraorală Keen la nivelul vestibulului maxilar, însoţită de o incizie în porţiunea superolaterală a orbitei, evitând incizia la nivelul sprâncenei, pentru prevenirea alopeciei. Fracturile care se prelungesc de la acest nivel în podeaua orbitei necesită, de cele mai multe ori, practicarea unei incizii infraorbitale(1,2,4,5).
Fractura complexului nazo-orbito-etmoidal este rară la copii, prevalenţa acesteia crescând cu dezvoltarea sinusurilor paranazale(2). Aceasta determină afectarea tuturor oaselor care formează complexul NOE, inclusiv fosa craniană anterioară, osul frontal, oasele care formează sinusurile etmoidal şi frontal, oasele nazale şi orbita(6). Fractura osului maxilar în această porţiune poate determina ruptura ligamentului cantal medial, a sacului lacrimal şi a ductului lacrimo-nazal(1). De asemenea, în fracturile peretelui medial al orbitei, muşchiul drept medial poate rămâne blocat între fragmentele osoase(1). Hematomul orbital este, de asemenea, frecvent asociat acestor fracturi(7). Din punctul de vedere al diagnosticului clinic, testul Furness şi măsurătorile intercantale sunt utile, iar prezenţa unui unghi nazo-frontal ascuţit este frecvent asociată(2). Managementul chirurgical este complex, fracturile complexului NOE reprezentând cea mai mare provocare dintre toate fracturile faciale. Obiectivele generale ale acestuia sunt protejarea structurilor orbitale şi intracraniene, prevenţia complicaţiilor imediate şi tardive, precum epifora şi cecitatea, dar şi refacerea estetică a conturului facial prin refacerea distanţei intercantale normale şi a volumului orbital. Asigurarea unei expuneri chirurgicale optime poate fi asigurată prin practicarea unei incizii coronale, subciliare sau transconjunctivale(8). Incizia coronală este realizată cel mai frecvent, fiind considerată de elecţie, dar această cale de abord este aleasă în absenţa asocierii leziunilor lacerate frontonazale. Se recomandă, în general, supracorectarea distanţei intercantale. Constatarea compromiterii traumatice a inserţiei tendonului cantal medial impune practicarea suturii transnazale cu fire neresorbabile. În cazul reconstrucţiei sunt indicate supracorectarea şi aplicarea unui fixator extern în vederea susţinerii ţesuturilor şi a prevenirii pseudocantusului(2).
Fractura tavanului orbital este întâlnită cu o prevalenţă mai mare la populaţia pediatrică decât la cea adultă(1). Mai mult decât atât, aceasta reprezintă cel mai frecvent subtip de fractură orbitală la copii(7,9). Dimensiunea crescută a craniului copiilor, faţă de viscerocraniu, şi pneumatizarea redusă a sinusului frontal explică acest fenomen(9). La copii însă, fracturile prin înfundare intracraniană sau intrasinuzală ale orbitei sunt fracturi în lemn verde; de aceea, în majoritatea cazurilor, fragmentele se autoreduc, iar managementul constă în ţinerea sub observaţie a pacienţilor. Pe de altă parte, fracturile tavanului orbital pot fi foarte severe şi pot fi însoţite de leziuni intracraniene, hematoame, scurgeri de lichid cefalorahidian, pot asocia traumă orbitală severă, inclusiv fracturi sau leziuni ale anexelor globului ocular, compromiterea vederii până la cecitate. Este obligatorie evaluarea imagistică a canalului optic pentru a identifica prezenţa leziunilor la acest nivel, în special pe cele ce vizează nervul optic, care poate fi afectat prin edem, presiune sau ischemie(2). S-a constatat, de asemenea, o prevalenţă crescută a laceraţiilor pleoapelor, abraziunilor corneene şi a neuropatiei optice traumatice apărute în urma fracturilor tavanului orbitar(10). Asocierea bradicardiei inexplicabile poate sugera prezenţa fenomenului Arschner sau activarea reflexului oculocardiac(2). În ceea ce priveşte managementul, majoritatea fracturilor de tavan orbitar sunt tratate conservator. Cu toate acestea, fracturile cominutive cu sechele importante necesită tratament chirurgical pentru obţinerea celui mai bun rezultat funcţional şi estetic. Se practică osteosinteză cu meşe şi şuruburi din titan(11). Reconstrucţia tavanului orbital se poate realiza, de asemenea, şi cu autogrefe osoase sau cartilaginoase(2).
Fracturile podelei orbitale sunt, în general, descrise ca fracturi în blow-out, mecanismul cel mai frecvent de producere fiind lovirea ochiului cu un obiect rotund, de dimensiuni mici(12). La copii, datorită flexibilităţii osoase, podeaua orbitei se poate fractura liniar, determinând blocarea unui fragment osos ce poate cauza fenomenul de „trap-door”. În schimb, la adulţi, podeaua orbitei este mai subţire, iar un traumatism sever poate determina cominuţia acesteia(13). Fracturile podelei orbitale determină frecvent blocarea muşchiului drept inferior şi a grăsimii orbitale. Consecutiv, edemul sau hemoragia musculară pot fi cauze ale blocării muşchiului în focarul de fractură, fenomen întâlnit la copii, iar edemul ori hemoragia muşchiului şi ţesutului grăsos prolabat la nivelul sinusului maxilar, care pot apărea la adulţi, pot determina ischemia musculară şi pierderea funcţiei musculare(1,14,15). Retropulsia globului ocular asociată cu fractura podelei orbitale şi prolapsul ţesuturilor la nivelul sinusului maxilar pot determina apariţia enoftalmiei. Distopia orbitală poate fi cauzată de tracţiunea inferioară realizată de muşchiul şi grăsimea prinse la nivelul focarului de fractură. Leziunea nervului infraorbitar, adesea întâlnită în acest tip de fractură, determină din punct de vedere clinic hipoestezia regiunii geniene şi vestibulare superioare, precum şi a buzei superioare(1). La copii s-a constatat asocierea fracturilor podelei orbitale, atât cu edem, echimoză şi limitarea mişcărilor extraoculare, cât şi cu fenomene digestive, de tip greaţă şi vărsături(16). Pacienţii care nu necesită intervenţie chirurgicală impun ţinerea sub observaţie şi, în general, au un prognostic bun, cu vindecare rapidă. În cazul în care este necesară, intervenţia chirurgicală se recomandă a fi practicată între a şaptea şi a zecea zi. Factorii ce impun tratamentul chirurgical sunt diplopia, enoftalmia (>2 mm) şi blocarea muşchiului drept inferior la nivelul focarului de fractură, la pacienţii pediatrici, caz în care se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă pentru restabilirea mobilităţii oculare şi prevenirea sechelelor pe termen lung(2).
Cazuri clinice
În continuare, vom prezenta două cazuri clinice în vederea ilustrării şi întăririi conceptelor descrise anterior.
Pacientul D.M., în vârstă de 17 ani, de sex masculin, s-a prezentat pe secţia ORL-BMF cu un traumatism craniofacial vechi de o lună, produs prin agresiune umană cu autor necunoscut. Examenul clinic a evidenţiat disfuncţie de motilitate oculară, cu blocarea muşchiului drept inferior şi pozitivarea testului de conducere forţată la nivelul ochiului stâng. Examenul CT a evidenţiat în secţiunea coronală fractura podelei orbitale stângi, hernierea conţinutului periorbital la nivelul sinusului maxilar de aceeaşi parte, precum şi sinuzită maxilară stângă de însoţire. S-a luat decizia de a interveni chirurgical prin abord subtarsal. S-au practicat decompresia muşchiului drept inferior de la nivelul podelei orbitale şi osteosinteză cu meşă din titan la nivelul podelei orbitale, fixate cu şuruburi la nivelul rebordului orbital stâng. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, reluându-se mobilitatea normală la nivelul ochiului stâng şi cu remiterea sinuzitei maxilare.
Al doilea caz clinic este al unei paciente, S.E., în vârstă de 8 ani, care a fost internată pe secţia de neurochirurgie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti, pentru un traumatism cranio-maxilo-facial produs prin accident rutier. La examenul clinic s-au constatat deformarea regiunii frontale drepte, întreruperea continuităţii contururilor osoase la nivelul rebordului orbital drept, enoftalmie şi prezenţa unei plăgi frontale. Testul de conducere forţată a fost negativ, iar mişcările de deschidere a gurii, în limite normale. Examinarea CT a evidenţiat următoarele: fractură cominutivă cu înfundarea osului frontal, fractură cominutivă la nivelul tuturor pereţilor orbitali drepţi, cu prezenţa unor fragmente osoase deplasate intraorbital, extraconal, fractura pereţilor anterior şi posterior ai sinusului frontal, fractura oaselor proprii nazale, fractură cu deplasare a arcului zigomatic drept şi fractură cu deplasare la nivelul aripii mari drepte a sfenoidului. S-a decis intervenţia chirurgicală în echipă multidisciplinară (NCH, ORL, BMF) şi s-au practicat: reducerea deschisă a focarelor de fractură, prin abord bicoronal şi imobilizarea cu plăcuţe şi şuruburi resorbabile la nivelul regiunii fronto-zigomatice; reducerea şi imobilizarea la nivelul aripii mari a sfenoidului, plafonului orbital drept; îndepărtarea fragmentelor osoase intraorbitale extraconale; sutura plăgii de la nivelul dura mater şi reducerea închisă a focarelor de fractură de la nivelul piramidei nazale, tamponament nazal anterior; precum şi aplicarea unui conformator extern.
Concluzii
Fracturile orbitale reprezintă o patologie frecventă la adulţi, mai rar întâlnită la copii, mecanismele de producere cel mai frecvent implicate fiind agresiunile umane şi accidentele de motocicletă.
Fracturile orbitale sunt adesea întâlnite în patologia traumatică a viscerocraniului şi sunt frecvent însoţite de afectarea structurilor intra- şi periorbitale.
Abordarea în echipă multidisciplinară – ORL, BMF, oftalmologie, neurochirurgie, radiologie, chirurgie plastică – este esenţială.
Fracturile cu deplasare minimă sunt tratate conservator, pacienţii fiind ţinuţi sub observaţie, iar cele cu deplasare mare asociate cu afectări funcţionale şi estetice necesită, de cele mai multe ori, tratament chirurgical.
Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.
Bibliografie
Neuman MI, Bachur RG. Orbital fractures. UpToDate. 2022. Available at: https://www.uptodate.com/contents/orbitalfractures?search=fractures%20zygomatic&source=search_result&selectedTitle=2~3&usage_type=default&display_rank=2.
Fonseca R, Dexter Barber H, Powers MP. Oral and Maxillofacial Trauma, Elsevier/Saunders, 2013, pp. 354-450.
Manolidis S, Weeks BH, Kirby M, Scarlett M, Hollier L. Classification and surgical management of orbital fractures: experience with 111 orbital reconstructions. J Craniofac Surg. 2002;13(6):726-738.
Trindade PAK, Vieira EH, Gabrielli MAC, Gabrielli MFR, Pereira-Filho VA. Treatment and complications of orbito-zygomatic fractures. Int J Odontostomat. 2012;6(3):255-262. https://scielo.conicyt.cl/pdf/ijodontos/v6n3/art02.pdf
Koltai PJ, Amjad I, Meyer D, Feustel PJ. Orbital fractures in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1375-1379.
Santamaria J, Mehta A, Reed D, Blegen H, Bishop B, Davies B. Orbital roof fractures as an indicator for concomitant ocular injury, 2019. UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/orbital-fractures/abstract/17
Connon FV, Austin SJ, Nastri AL. Orbital Roof Fractures: A Clinically Based Classification and Treatment Algorithm. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015;8(3):198-204
Ahmad F, Kirkpatrick NA, Lyne J, Urdang M, Waterhouse N. Buckling and hydraulic mechanisms in orbital blowout fractures: fact or fiction?, 2006. UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/orbital-fractures/abstract/13.
Jatla KK, Enzenauer RW. Orbital fractures: a review of current literature. Curr Surg. 2004;61(1):25-29.
Cruz AA, Eichenberger GC. Epidemiology and management of orbital fractures. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15(5):416-421.
Smith B, Lisman RD, Simonton J, Della Rocca R. Volkmann's contracture of the extraocular muscles following blowout fracture. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):200-216.
Miller AF, Elman DM, Aronson PL, Kimia AA, Neuman MI. Epidemiology and Predictors of Orbital Fractures in Children. Pediatr Emerg Care. 2018;34(1):21-24.