Hemangiom mixt cavernos-capilar rinoetmoidal – rezecţie endoscopică transnazală. Prezentare de caz

Hemangioamele sunt tumori vasculare benigne care îşi au ori­gi­nea în piele, mucoase şi structuri profunde precum oase, muşchi sau glande. Hemangioamele au subtipuri capilare, ca­ver­noa­se, mixte şi hipertrofice^(1,2).

Hemangiomul nazal a fost descris pentru prima dată de Poncet şi Dor în 1897, ca botriomicoză umană⁽⁵⁾. Hemangiomul mixt cavernos-capilar este foarte rar întâlnit la nivelul cavităţii nazale. Imagistic, apar la CT semne de remodelare osoasă, iar la RMN leziunea apare hipointensă în T1 şi hiperintensă la T2 (indicând absenţa sângelui coagulat)⁽³⁾. În antecedente, pacienţii descriu episoade frecvente de epistaxis, obstrucţie nazală, cefalee rebelă la analgezice şi rinoree mucopurulentă în tumorile voluminoase care împiedică drenajul sinuzal.

Această lucrare prezintă cazul unei paciente în vârstă de 62 de ani, fără comorbidităţi, care se prezintă la spital pentru obstrucţie nazală persistentă dreaptă, epistaxis anterior şi posterior drept, cefalee pulsatilă episodică, rezistentă la tratamentul analgezic, hiposmie şi rinoree mucopurulentă dreaptă cu drenaj postnazal şi epiforă la ochiul drept.

Sub tratament antibiotic şi hemostatic se intervine chirurgical cu anestezie generală prin intubaţie orotraheală. Inspecţia endoscopică intraoperatorie a foselor nazale pune în evidenţă o laterodeviere discretă către stânga a septului nazal şi o formaţiune tumorală voluminoasă, de culoare gri violaceu, intens sângerandă la palpare, cu degenerări polipoide limitrofe, ocupând în întregime fosa nazală dreaptă. Tumora creează efect de masă asupra cornetelor nazale mijlociu şi superior drept, pe care le lateralizează şi le aduce în contact cu peretele intersinusonazal drept şi plonjează spre rinofaringe, obstruând cadrul choanal de această parte. Formaţiunea tumorală are originea la nivelul pătrimii superioare a septului nazal în jumătatea sa posterioară, infiltrează parcelar cartilajul septal şi mucoasa septală de partea stângă şi dislocă septul nazal spre stânga; secreţii mucopurulente de însoţire la nivelul meatului mijlociu drept şi al rinofaringelui. Această formaţiune a favorizat o retenţie lichidiană la nivelul sinusurilor maxilar, sfenoid şi frontal drept, toate aceste cavităţi fiind pline cu un conţinut mucopurulent (figura 1).
 

Se infiltrează acid tranexamic intratumoral (Exacyl® 100 mg/ml, 5 ml) şi se practică ablaţia completă macroscopică a formaţiunii tumorale după debulking tumoral cu microdebriderul.

Se face rezecţie piecemeal cu ajutorul instrumentarului rece şi al microdebriderului, cu trimiterea pieselor la examen histopatologic şi imunohistochimic (IHC).

Se rezecă baza de implantare a tumorii împreună cu porţiunea de cartilaj septal şi mucoasa septală stângă infiltrate tumoral, cu trimiterea piesei la examenul histopatologic. Se transmit către examen histopatologic marginile de rezecţie – fragmente din lama perpendiculară a etmoidului şi din rostrumul sfenoidal.

S-a efectuat drenajul endoscopic al sinusurilor paranazale afectate pe partea dreaptă.

Hemostază eficientă (radiofrecvenţă fulguraţie monopolar 10 W). Pacienta nu a necesitat tamponament nazal (figura 2).
 

La finalul intervenţiei, pacienta a fost transportată în compartimentul de radiologie, unde a efectuat CT de sinusuri paranazale cu substanţă de contrast. Examinarea a confirmat ablaţia tumorală completă macroscopic (figura 3).
 

Rezultatul examenului IHC: aspectul morfologic şi profilul IHC sunt compatibile cu diagnosticul de hemangiom capilar lobular ulcerat, cu focare cu arhitectură de tip cavernos. WHO/IARC ICD-O 2017:9120/0. Ki67 pozitiv cu o valoare de 10% la nivelul proliferării vasculare. Marginile de rezecţie indemne, cu rezecţie integrală.

Concluzii

Hemangioamele trebuie tratate, deoarece au po­ten­ţialul de a provoca diverse complicaţii de vecinătate, prin remodelarea structurilor din jur, dar şi din cauza riscurilor de complicaţii hemoragice. Terapiile medicamentoase, precum steroizii, interferonul şi vincristina, pot fi utilizate în tratamentul medical al hemangioamelor⁽⁶⁾. Utilizarea acestor medicamente însă este limitată din cauza numărului mare de efecte adverse. Propranololul, care este un beta-blocant neselectiv, a fost introdus pentru prima dată de Leaute-Lebeze şi poate fi utilizat în siguranţă în multe studii ulterioare⁽⁴⁾. Embolizarea cu arteriografie superselectivă poate fi utilizată în cazurile cu componentă arterială sau fistulă arteriovenoasă.

Excizia chirurgicală rămâne totuşi tratamentul de elecţie pentru hemangioamele nazale. Toţi pacienţii pot fi trataţi cu succes printr-un abord chirurgical endoscopic minim invaziv, cu un management eficient al complicaţiilor intraoperatorii şi fără deficite estetice postoperatorii.

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.