Hipoacuzia - indicaţiile tratamentului cu proteze implantabile

Introducere

Audiţia nu are o valoare fixă şi absolută, ci este o variabilă situată între anumite limite considerate normale. Pragul auditiv este reprezentat de stimulul sonor cu intensitatea cea mai mică, ce poate fi perceput de urechea umană. Hipoacuzia apare în momentul în care pragul auditiv creşte.

Hipoacuzia (surditatea) invalidantă are, după o estimare ce se bazează pe 42 de studii populaţionale, o prevalenţă în plan mondial de 5,3%; 91% dintre cei afectaţi sunt adulţi, iar restul de 9% sunt copii^(1,2). Tot după OMS, surditatea invalidantă este definită ca o creştere a pragului auditiv peste 40 dB în urechea cea mai bună la adulţi (peste 15 ani) şi peste 30 dB la copii (sub 15 ani).

Ca o consecinţă a hipoacuziei prelinguale la copil apar tulburări în dezvoltarea limbajului şi tulburări cognitive, iar mai târziu scăderea performanţelor şcolare⁽³⁾. La adult, hipoacuzia determină izolare socială şi dificultăţi în păstrarea locului de muncă⁽⁴⁾.

Tratamentul hipoacuziei depinde de mai mulţi factori. În primul rând depinde de nivelul la care este situată leziunea: urechea externă, urechea medie sau urechea internă.

În situaţiile în care leziunea este localizată la nivelul urechii externe - atrezia de conduct auditiv extern - se poate încerca, în funcţie de scorul Jahrsdoefer, recalibrarea conductului auditiv extern. Recomandarea de recalibrare se bazează pe punctajul obţinut de pacient în urma evaluării după sistemul Jahrsdoefer⁽⁵⁾. Un punctaj de 5 sau mai mic descalifică cu totul pacientul de la intervenţia chirurgicală.

Proteze osiculare

Pentru leziunile localizate la urechea medie, discontinuitatea lanţului osicular sau perforaţiile membranei timpanice, se încearcă realizarea unei timpanoplastii sau a unei stapedotomii în cazul otospongiozei. Realizarea unei timpanoplastii presupune de multe ori utilizarea de implanturi pasive de ureche medie.

Prin implant se înţelege orice dispozitiv care, plasat într-o cavitate formată chirurgical sau existentă în mod natural în organism, rămâne acolo minimum 30 de zile (FDA).

Cel mai frecvent utilizate sunt protezele implantabile de tip TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis) şi PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis), iar pentru stapedotomie - pistoanele. Urechea medie este o cavitate specială, semideschisă. Un implant utilizabil la acest nivel trebuie să îndeplinească anumite cerinţe: să fie realizat dintr-un material compatibil cu urechea medie, non-toxic pentru organism, biostabil, să aibă o capacitate bună de epitelizare, cu greutate şi rigiditate corespunzătoare, uşor de mânuit, uşor de fixat etc. Chiar în condiţiile utilizării unui material ideal, rezultatele audiologice sunt adesea nesatisfăcătoare^(6,7,8). Rezultatele funcţionale în timpanoplastie nu depind numai de proprietăţile biologice şi acustice ale materialului din care este realizată proteza; factori la fel de importanţi ca şi implantul sunt cei care ţin de pacient (de starea lui generală, dar mai ales de condiţiile de la nivelul urechii medii - trompa lui Eustache permeabilă, existenţa unei cavităţi de evidare, starea oscioarelor etc.), dar şi factorii ce ţin de îndemânarea şi abilitatea chirurgului^(9,10).

Eşecul timpanoplastiei impune utilizarea altor metode de reabilitare auditivă. În prima linie se află utilizarea protezelor auditive convenţionale. În ciuda consecinţelor negative ale surdităţii, numai o persoană din 5 foloseşte proteze auditive convenţionale (World Health Organization, 2006). Motivele pentru care pacienţii refuză să le folosească sunt: lipsa beneficiului în mediul cu zgomot, slaba calitate a sunetului, nepotrivirea reglajului cu gradul pierderii auditive, feedback-ul acustic etc.^{(11,12,13,14)}. Situaţiile în care beneficiul cu protezele auditive este limitat (în condiţiile unei adaptări corecte a protezei şi a unei consilieri adecvate a pacientului) sau în situaţiile în care protezele convenţionale sunt din diferite motive neutilizabile au condus la dezvoltarea unor noi dispozitive: implanturile active de ureche medie (IAUM), implanturile cohleare (IC), precum şi implanturile cu ancorare osoasă (IAO). În ultimii ani, dispozitivele auditive implantabile active au cunoscut o dezvoltare spectaculoasă atât din punct de vedere tehnologic, cât şi ca număr de pacienţi implantaţi^(12,13,14). În aceste condiţii, normele privind candidaţii la implantare sunt continuu reevaluate.

Implanturi active de ureche medie

Funcţionarea IAUM este dependentă de utilizarea unei surse externe de energie, care cu ajutorul implantului este transformată în energie mecanică şi este apoi transmisă direct lanţului osicular sau cohleei⁽¹³⁾. IAUM sunt fie total, fie parţial implantabile, utilizând diferite moduri de transducţie a energiei electrice în energie mecanică: piezoelectric sau electromagnetic, cu varianta sa electromecanică⁽¹⁴⁾.

Principalele indicaţii ale IAUM sunt: vârsta peste 18 ani, cu HNS moderată până la severă, audiograma vocală mai bună de 50% la testarea cu cuvinte bisilabice, urechea medie să fie normală din punct de vedere anatomic atâta timp cât transductorul se plasează chirurgical la nivelul lanţului osicular⁽¹⁵⁾. Indicaţia principală se adresează pacienţilor care nu pot purta în conduct olivele protezelor auditive convenţionale (atrezie sau stenoză de conduct auditiv extern, otită externă cronică, alergie la materialul din care este realizată oliva etc.), precum şi pacienţilor la care feedback-ul acustic nu poate fi rezolvat. Fiecare tip în parte de IAUM îşi găseşte indicaţiile după criterii audiologice specifice. Beneficiile IAUM sunt: realizarea unei amplificări corespunzătoare, absenţa feedback-ului acustic, creşterea abilităţii de a discrimina vorbirea, conductul auditiv extern este păstrat liber^(15,16).

Implanturi auditive cu ancorare osoasă

Implanturile cu ancorare osoasă realizează transmiterea undei sonore pe cale osoasă spre cohlee prin stimularea directă a osului în care sunt fixate⁽¹⁴⁾. Indicaţiile acestui tip de proteze sunt: hipoacuzia de tip mixt sau hipoacuzia de transmisie, în care nu s-a putut realiza reconstrucţia osiculară, existenţa cavităţilor de evidare mastoidiană mari, atrezia sau stenoza conductului auditiv extern (CAE), sau existenţa altor afecţiuni ale CAE care nu permit purtarea protezelor convenţionale numai dacă conducerea osoasă este mai bună de 65 dB^(16,17). O altă indicaţie distinctă este surditatea unilaterală, în care informaţia auditivă dinspre urechea deficitară este transmisă contralateral pe cale osoasă^{(14,15,16,17,18)}.

Implantul cohlear

Implantul cohlear reprezintă prima conexiune dintre om şi un aparat electronic integrat în corpul său, auzul fiind până în prezent singurul simţ care poate fi suplinit. Dezvoltarea IC a cunoscut în ultimii ani o adevărată explozie, încât dacă în 1980 erau doar câteva zeci de implanturi făcute, potrivit Food and Drug Administration (FDA), în decembrie 2012, aproximativ 324.200 de oameni din întreaga lume erau implantaţi cochlear (în Statele Unite - aproximativ 58.000 de adulţi şi 38.000 de copii).

Încă din 1880 Volta a remarcat că la aplicarea unui curent de 50 V pe mastoidă apare o senzaţie de bubuitură, urmată de perceperea unui sunet similar celui produs de un lichid care fierbe.

Un prim pas în direcţia implantării a fost făcut de Djurno şi Eyres în 1957, care la un bolnav cu un colesteatom gigant au stimulat electric nervul auditiv, bolnavul percepând sunete de frecvenţă înaltă⁽¹⁹⁾. Ulterior, House, în 1976, dezvoltă un aparat monocanal, pentru ca, în Australia, Clark să pună bazele implantării cohleare moderne prin conceptul de implant multicanal^(20,21). Dacă în 1980 implanturile monocanale permiteau doar detecţia sunetelor şi ajutau labiolectura, astăzi cu ajutorul implanturilor moderne persoanele implantate pot înţelege vorbirea şi chiar pot folosi telefonul^(16,20).

Această dezvoltare spectaculoasă este continuă şi impune în consecinţă o permanentă modificare a indicaţiilor pentru implantarea cohleară. În cele ce urmează prezentăm, pe baza datelor din literatură şi a experienţei personale, normele clasice şi eventualele noi indicaţii ale implantării.

În indicaţia de implantare cohleară, criteriile audiologice au o importanţă majoră. În cazul adulţilor, conform FDA, sunt consideraţi candidaţi cei care au o medie a pierderilor tonale de 70 dB sau mai mult, pe ambele urechi, pe frecvenţele de 500-1.000-2.000 şi 4000 Hz; cu pragul la audiometria tonală în câmp liber, cu proteze auditive, mai mare de 55 dB pe aceleaşi frecvenţe şi având în câmp liber cu protezele (ce trebuie purtate minimum 6 luni înainte de a se decide oportunitatea IC) o discriminare mai mică de 40% la audiograma vocală în listă deschisă cu cuvinte bisilabice, prezentate cu o intensitate de 65 dB.

Dificultatea realizării şi interpretării testelor comportamentale la copil, precum şi inexistenţa unor teste obiective care să acopere toată plaja de frecvenţe fac ca la copii criteriile audiologice să fie diferite. La această categorie de candidaţi, potrivit FDA, indicaţia de implant se poate lua în discuţie pentru HNS bilaterală atunci când media pragurilor auditive calculată pentru frecvenţele de 500, 1.000, 2.000 şi 4.000 Hz este de 90 dB sau mai mult.

Din rândurile candidaţilor la implant se exclud persoanele cu afecţiuni inflamatorii acute sau cronice ale urechii medii şi externe. Vindecarea procesului inflamator otic permite includerea pacienţilor pe lista candidaţilor la IC. Alte contraindicaţii ale implantării cohleare sunt: absenţa cohleei, absenţa nervului auditiv, cohleea osificată etc.

Examenul complex al pacientului încearcă să determine cauza hipoacuziei, aceasta putând avea implicaţii în protezarea cohleară, de exemplu:

• în cazul fracturilor de os temporal, facialul poate fi stimulat la activarea implantului, ceea ce necesită modificarea programului de procesare;

• fibrozarea sau osificarea post-meningitică a cohleei modifică procedura de implantare;

• neurofibromatoza de tip II impune realizarea unui implant de trunchi cerebral.

Vârsta nu constituie un impediment pentru IC. În prezent, limita inferioară a coborât la 12 luni, iar la cealaltă extremă s-au implantat persoane cu vârsta de 84-86 de ani, deşi de obicei limita superioară este de 65 de ani^(22,23).

Indicaţiile implantului cohlear la copil au cunoscut şi ele o transformare profundă în decursul timpului^(24,25,26). Dacă în anii 1970 nu erau acceptaţi la implantare decât adulţii, astăzi copiii sunt implantaţi prioritar.

Sistemul auditiv şi creierul copilului sunt prefigurate genetic, dar dezvoltarea este condiţionată de mediul extern, în sens restrictiv sau permisiv. Dezvoltarea limbajului la copil începe imediat după naştere şi este aproape completă la vârsta de 6 ani. Din aceste motive, în cazul copiilor cu surditate congenitală, implantarea trebuie făcută în perioada de plasticitate cerebrală, după vârsta de 6-8 ani, şansele de dezvoltare a limbajul scăzând simţitor^(27,28). Dacă până în anul 2000 vârsta cea mai mică recomandată pentru implantare era de 2 ani, după anul 2000, FDA a aprobat implantarea cohleară începând cu vârsta de 12 luni. Implantarea sub această vârstă rămâne în dezbatere. Există argumente de ordin audiologic şi anesteziologic bine fondate în defavoarea scăderii vârstei de implantare sub această limită. O excepţie larg acceptată este surditatea secundară meningitei, situaţie în care se acceptă implantarea sub vârsta de 1 an⁽²⁹⁾.

Candidatul trebuie să aibă o stare de sănătate care să-i permită să suporte anestezia generală (deşi s-au făcut IC şi sub anestezie locală) şi intervenţia chirurgicală de 2-4 ore.

La reuşita implantării concură: motivaţia pacientului, suportul familial sau al anturajului, condiţiile de viaţă şi muncă şi, nu în ultimul rând, indicele de inteligenţă al persoanei respective.

Progresele remarcabile în tehnologia implantului au făcut posibilă punerea în discuţie a criteriilor de selecţie a pacienţilor şi astfel au apărut în literatura de specialitate implantări la persoane care în urmă cu câţiva ani nu ar fi beneficiat de implant.

Actualele indicaţii se referă la implantarea cohleară bilaterală, în special pentru cazurile de HNS post-meningitică. Se consideră că IC bilaterală îmbunătăţeşte localizarea sonoră şi discriminarea vorbirii în zgomot şi înlătură efectul de mască al capului^(30,31). Precizarea momentului optim de realizare a celui de-al doilea implant la copil - simultan sau secvenţial? şi dacă secvenţial, atunci care este perioada critică de realizare a celei de a doua implantări? - rămâne a fi stabilită^(32,33,34).

IC de tip hibrid (implant ce combină stimularea electrică - pentru frecvenţele acute şi stimularea acustică - pentru frecvenţele grave) a apărut ca o consecinţă a nevoii de a îmbunătăţi audiţia pacienţilor cu resturi auditive⁽³⁵⁾.

Utilizarea IC în surditatea unilaterală capătă din ce în ce mai mulţi adepţi. Studiile care compară IC cu metodele tradiţionale utilizate în tratamentul surdităţii unilaterale (protezele de tip CROSS sau IAO) recomandă IC ca pe o terapie eficientă⁽³⁶⁾. Mai mult, majoritatea studiilor referitoare la hipoacuzia unilaterală însoţită de acufene iau în discuţie şi subliniază rolul stimulării electrice asupra acufenelor. În cele mai multe cazuri, acufenele sunt suprimate (46-95% din cazuri), dar există uneori şi situaţii în care se produce o agravare a acestora - 5,6% din cazuri^(37,38).

Neuropatia auditivă (NA) cuprinde un grup eterogen de afecţiuni având o incidenţă de 2,4-15% la copiii diagnosticaţi cu HNS^(26,39). Un studiu efectuat pe 260 de copii diagnosticaţi cu NA arată că 5% din aceştia au dezvoltat limbaj normal fără să fi necesitat protezare auditivă⁽⁴⁰⁾. Rezultatele obţinute în urma implantării cohleare la copiii cu neuropatie auditivă sunt variabile⁽⁴¹⁾. Din ce în ce mai mulţi autori recomandă evaluarea individuală a fiecărui caz, în încercarea de a stabili cât mai corect tipul şi locul leziunii care stă la originea hipoacuziei. Electrocohleografia şi RMN-ul reprezintă explorări-cheie în predicţia rezultatelor pozitive post-implant.

Astăzi se discută extinderea indicaţiilor pentru implantarea cohleară, conturându-se din ce în ce mai pregnant principiul conform căruia implantarea cohleară urmăreşte obţinerea unui beneficiu auditiv post-implant care să fie mai bun decât beneficiul obţinut prin utilizarea protezelor auditive convenţionale.

Concluzii

Protezele auditive implantabile au apărut ca o necesitate pentru cazurile în care tratamentul medical sau chirurgical nu este oportun sau a eşuat, precum şi pentru cazurile în care pacientul nu are beneficii sau nu poate purta din diferite motive protezele auditive convenţionale.

În lucrarea de faţă sunt prezentate indicaţiile protezelor implantabile de ureche medie şi internă, de la indicaţiile clasice, urmărind în timp evoluţia acestora spre momentul actual, precum şi tendinţele de extindere a indicaţiilor, tendinţe care apar odată cu dezvoltarea tehnologică şi cu îmbunătăţirea tehnicii chirurgicale.