Injectarea corzilor vocale în tratamentul insuficienţei glotice

Insuficienţa glotică poate fi cauzată de paralizia, pa­reza sau cicatricele corzilor vocale, presbifonie şi de unele afecţiuni neurologice. Simptomatologia in­su­­fi­­cien­ţei glotice este reprezentată de oboseală voca­lă, răguşeală, pierderea volumului/proiecţiei vocale, scur­­ta­rea respiraţiei în timpul vorbirii, pierderea ca­li­tăţii vocii cântate şi chiar disfagie.

Ca variante terapeutice, medializarea corzilor vocale se poate efectua prin laringoplastia de medializare (tiroplastia tip I Isshiki), aducţia aritenoidiană sau laringoplastia de augmentare prin injectare. Laringoplastia prin injectare este o procedură chirurgicală care are ca scop îmbunătăţirea sau restabilirea competenţei glotice sau neoglotice prin creşterea volumului şi/sau prin medializarea structurilor anatomice cordale la locul injectării.

Ideea de medializare a corzii vocale paralizate prin infiltraţie laringiană datează încă de la începutul secolului XX. În 1911, Bruning a fost primul laringolog care a injectat în coarda vocală parafină, însă ca urmare a efectelor secundare substanţa a fost scoasă din uz. Ulterior, Arnold a folosit pentru injectare particule de cartilaj, iar în 1962 a folosit teflonul, dar formarea granulomului postoperator a condus la abandonarea metodei. În 1978, Schram şi May au folosit injecţia cu Gelfoam pentru medializare temporară, iar în 1986 Ford şi Bless au introdus injecţia cu colagen. Mikaelian, în 1991, a introdus injectarea de grăsime autologă în corzile vocale. În 2001, Hallen foloseşte acidul hialuronic, iar în 2004 Rosen şi Belafsky recurg la injectarea corzii vocale cu hidroxiapatită de calciu⁽¹⁾.

Din punct de vedere anestezic şi tehnic, injectarea se poate efectua în două moduri:

• sub anestezie generală, prin microlaringoscopie suspendată, sub control electromiografic laringian (se folosesc endoscoape rigide la 0° sau microscopul operator); această tehnică nu oferă o evaluare în timp real privitoare la calitatea vocii sau la gradul de închidere a insuficienţei glotice.
• sub anestezie locală, prin control videofibroscopic sau videoendoscopic, prin introducerea acului de injectare în membrana cricotiroidiană sau hiotiroidiană, prin cartilajul tiroid sau transoral.

Există laringologi care preferă injectarea percutană datorită simplităţii tehnice, invazivităţii reduse a gestului chirurgical şi fezabilităţii la pacienţii dificili. Locul optim de injectare cordală este la nivelul feţei superioare a corzii vocale, lateral de muşchiul tiroaritenoidian, aproape de pericondrul intern al cartilajului tiroid. Injectarea vizează micşorarea in­su­ficienţei glotice şi este eficientă dacă aceasta este mai mică de 3 mm. Este important să se evite in­jec­t­area în ligament, întrucât se poate compromite vi­braţia cordală^(2,3).
 

Caracteristicile ideale pentru un implant intracordal sunt: biocompatibilitatea, dizolvarea completă în corzile vocale, resorbţia lentă, proprietăţile biomecanice superioare, manipulare şi injectare facilă, disponibilitate rapidă şi costuri reduse ale materialului injectat. Actualmente însă nu există un material de injectare cordală care să îndeplinească toate criteriile menţionate⁽²⁾.

Printre materialele de injectare de actualitate, certificate de practica curentă, se regăsesc: acidul hialuronic, hidroxiapatita de calciu, carboximetilceluloza, colagenul, grăsimea şi fascia autologă.

Acidul hialuronic este o mucopolizaharidă omniprezentă în matricea extracelulară şi de aceea este nonimunogenic. Poate fi de origine animală sau sintetizat în laborator şi se foloseşte sub formă de gel (Restylane™, Hyalaform™, Juvederm™, Perlane™), ca bioimplant temporar pentru medializarea corzii vocale paretice/paralizate sau pentru corectarea defectelor mucoase sau ale laminei propria⁽⁴⁾.

Gelfoam-ul (Surgifoam®) este un derivat de gelatină porcină (bovină) absorbabilă. Dezavantajul folosirii acestei substanţe este resorbţia rapidă, în 4-6 săptămâni. De aceea se foloseşte repetat în aşteptarea momentului când coarda vocală afectată îşi reia mobilitatea. Local determină apariţia unei reacţii inflamatorii minime^(5,6).

Grăsimea autologă poate fi recoltată de pe orice zonă a corpului, iar injectarea ei nu determină reacţie de corp străin. Grăsimea se purifică prin omogenizare şi centrifugare, astfel încât să se păstreze viabilitatea adipocitelor. Pentru a compensa resorbţia, se injectează un volum mai mare de grăsime, determinând o hipercorecţie, coarda luând o formă convexă⁽⁷⁾. Injectarea se face în muşchiul tiroaritenoidian până se obţine un aspect convex al marginii libere a corzii vocale - care atestă hipercorecţia. Variabilitatea resorbţiei limitează oarecum predictibilitatea obţinerii unei voci bune şi de aceea repetarea lipoinjectiei poate fi necesară pentru obţinerea rezultatelor dorite⁽⁸⁾.

Hidroxiapatita de calciu (CaHA) (Radiesse™, Renú™) este constituentul mineral primar al oaselor, fiind un material biocompatibil. Este disponibilă sub formă de microsfere transportate de carboximetilceluloză, iar după injectare intracordală are efect pentru o durată medie de aproximativ 18 luni⁽⁹⁾.

Colagenul se comportă bine pe termen mai lung când este injectat în structurile superficiale. Reacţia inflamatorie locală este minimă, iar rezultatele funcţionale rămân stabile pe o perioadă variabilă între 3 şi 8 luni⁽¹⁰⁾.

Există mai multe tipuri de implant cu colagen pentru coarda vocală.

Colagenul heterolog (Zyderm™, Zyplast™) este un colagen de origine bovină, înalt purificat, dispersat în fosfat tamponat cu ser fiziologic. Din punct de vedere histologic, este asemănător stratului profund din lamina propria a corzii vocale. Are un risc alergenic scăzut, iar durata medie a efectului este de 4 luni.

Colagenul autolog este obţinut prin prelevare cutanată de la pacient şi are avantajul de a nu determina reacţie autoimună. Preparatul injectabil conţine şi fibre elastice în proporţie de 50%. Dezavantajul îl constituie timpul necesar pentru preparare (45 de zile), precum şi cicatricea determinată de prelevarea cutanată, întrucât pentru a obţine 1 ml de colagen injectabil sunt necesari 2 cm² de tegument. Colagenul homolog (Cymetra™) a fost recent introdus în practică şi se obţine din tegument uman, conţinând aceeaşi proporţie de fibre elastice ca şi colagenul autolog⁽¹¹⁾.

Fascia musculară, adesea utilizată ca grefon de către otologi pentru miringoplastie, este folosită cu rezultate bune şi în fonomicrochirurgie. Tehnica injectării este preferată în caz de paralizie cordală unilaterală, iar ancoşa sau fibroza cordală sunt principalele indicaţii pentru implantul de fascie. După recoltare, fascia se „mărunţeşte“ şi se injectează cu ajutorul unui gel vector. Avantajul faţă de injecţia cu grăsime sau colagen îl constituie absorbţia mai lentă. Fascia musculară este bine tolerată, necostisitoare, iar efectul injectării se menţine pe o perioadă între 5 şi 32 de luni^(12,13).

Avantajele tehnicii de injectare a corzilor vocale sunt reprezentate de caracterul minim invaziv, durata scurtă a procedurii, posibilitatea efectuării în cabinet, dar în special de rezultatele funcţionale bune.

Limitele injecţiilor intracordale endoscopice sunt însă multiple: au caracter temporar, fiind necesară reinjectarea cordală după o perioadă; în cazul efectuării intervenţiei cu anestezie generală, intraoperator nu se poate realiza controlul funcţional prin fonaţie. Sunt dificile injectarea cu precizie a substanţei exact în spaţiul dorit, precum şi aprecierea cantităţii optime de implant.

De asemenea, sunt greu de corectat cazurile cu insuficienţă glotică mai mare de 3 mm, precum şi cele cu localizare posterioară.

Nu în ultimul rând, cele mai multe dintre materialele injectate sunt costisitoare, nefiind, cel puţin până acum, compensate de sistemul de asigurări de sănătate.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.