INTERDISCIPLINARE

Keratoconusul şi sindromul de apnee în somn

 Keratoconus and sleep apneea syndrome

First published: 15 noiembrie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Sleep apnea syndrome (SAS) is a sleep disorder characterized by intermittent interruption of nose and mouth airflow during sleep and it’s associated with a reduction in oxygen saturation. Lately, numerous studies confirm a higher prevalence of SA in keratoconus patients, although the etiopathogenic mechanism remains unknown.

Keywords
sleep apnea syndrome, keratoconus

Rezumat

Sindromul de apnee în somn (SAS) este o tulburare de somn caracterizată prin întreruperea intermitentă a fluxului de aer la nivelul nasului şi al gurii în timpul somnului, asociată cu reducerea saturării oxigenului. Tot mai multe studii atestă creşterea prevalenţei SAS la pacienţii cu keratoconus, deşi mecanismul etiopatogenic rămâne necunoscut.

Sindromul de apnee în somn (SAS) este întreruperea intermitentă a fluxului de aer la nivelul nasului şi al gurii în timpul somnului, asociată cu reducerea saturării oxigenului; dacă apneea durează cel puţin 10 secunde, este considerată importantă(1). În clinică însă, perioadele de apnee sunt frecvent de 20-30 de secunde, până la 2-3 minute.

Apneea în somn a fost clasificată în trei tipuri:

  • centrală

  • obstructivă

  • mixtă.

Subtipul de apnee în somn obstructivă a fost asociat nu doar cu boli cardiovasculare, dar şi cu boli oculare: glaucom(2), ocluzie de vene retiniene(3), neuropatie optică ischemică non-arteritică(4) sau keratoconus(5). O relaţie care a început să fie confirmată şi studiată în ultimii ani este între floppy eyelid syndrome (afecţiune caracterizată prin pleoape superioare flasce, care se pot reversa uşor, asociind senzaţie de iritaţie oculară sau arsură,  uni- sau bilateral), keratoconus şi apneea de somn obstructivă; o altă direcţie care poate lega bolile oculare de apneea de somn este legătura dovedită dintre keratoconus şi obezitate, ultima fiind o cauză cunoscută a SAS.

Keratoconusul este o ectazie corneană, progresivă, non-inflamatorie, bilaterală, frecvent asimetrică, în care apar subţierea stromală şi neregularitatea suprafeţei corneene (figura 1). Toate straturile corneene sunt afectate, iar scăderea vederii apare iniţial din cauza astigmatismului şi a miopiei şi abia în cazurile avansate din cauza leziunilor corneene. Prevalenţa keratoconusului este de aproximativ 1/1000, cu distribuţie similară pe sexe, iar debutul este de obicei în timpul adolescenţei.
 

Figura 1. Cornee subţiată (keratoconus)
Figura 1. Cornee subţiată (keratoconus)

Pacientul acuză deformarea şi înceţoşarea imaginii, diplopie, simptome ameliorate doar parţial de portul ochelarilor. În fazele avansate, astigmatismul neregulat asociază şi subţierea corneei, care se bombează şi devine conică (figura 2), moment în care corectarea vederii este improbabilă chiar şi cu lentile de contact.
 

Figura 2. Aspectul bombat al corneei în keratoconus
Figura 2. Aspectul bombat al corneei în keratoconus

Cauzele acestei boli sunt încă neelucidate, existând mai multe teorii etiopatogenice: frecarea la ochi (datorată alergiilor, conjunctivitelor etc.), stresul oxidativ, factori genetici (deşi agregarea familială poate lipsi, keratoconusul se poate asocia cu sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Crouzon, Osteogenesis imperfecta). Vârsta poate fi legată de cauzele bolii, explicaţia fiind rigidizarea corneei, care creşte odată cu îmbătrânirea, prin expunerea la razele UV.

Ochii pacienţilor cu această afecţiune au o rigiditate mai mică şi un histeresis diferit de cei normali. De asemenea, nivelul anumitor citokine şi mediatori ai inflamaţiei este mai ridicat (enzime antioxidante, cu acumularea de specii reactive de oxigen sau nitrogen şi lezarea ADN-ului mitocondrial), deşi afecţiunea este prin definiţie non-inflamatorie. Corneea keratonică are rigiditatea, rezistenţa şi histeresisul scăzute, ceea ce conduce la pierderea formei sale de dom, cu apariţia aspectului de con. În SAS, forma obstructivă, unul dintre factorii implicaţi este cel biomecanic, incluzând şi histeresisul căilor respiratorii superioare(6), ceea ce ar putea explica asocierea celor două afecţiuni atât de diferite.

Tratamentul keratoconusului se adresează iniţial viciilor de refracţie, prin folosirea lentilelor de contact dure, întrucât ochelarii sau lentilele de contact moi nu optimizează corecţia. Pentru fazele intermediare se preferă crosslinkingul cornean, ca metodă de stabilizare a colagenului; această tehnică doar încetineşte sau opreşte progresia bolii, fără să o vindece. Intervenţia foloseşte vitamina B2 aplicată pe cornee şi expunerea la raze UV, combinaţie care rigidizează colagenul cornean şi amână necesitatea unui transplant de cornee.

În 2012, Saidel a publicat un studiu în care analiza prevalenţa SAS forma obstructivă la pacienţii cu keratoconus din Clinica de Oftalmologie a Universităţii din Chicago(7). Au fost selectaţi 216 pacienţi evaluaţi atât clinic, cât şi topografic pentru keratoconus, cu diagnostic confirmat; dintre aceştia, pentru 92 s-a aplicat chestionarul Berlin pentru încadrarea lor în grupele de risc pentru SAS. Chestionarul cuprinde întrebări despre sforăit (categoria 1), somnolenţa diurnă (categoria 2) şi hipertensiunea arterială sau indicele de masă corporală (IMC) (categoria 3).

Scor chestionar Berlin

Scor întrebări: Orice răspuns bifat este considerat pozitiv.
 

Chestionar Berlin
Chestionar Berlin

Scor categorii:

  • Categoria 1 pozitivă = două sau mai multe răspunsuri pozitive la întrebările 2-6

  • Categoria 2 pozitivă = două sau mai multe răspunsuri pozitive la întrebările 7-9

  • Categoria 3 pozitivă = unul sau mai multe răspunsuri pozitive şi/sau IMC >30

Rezultate finale: Două sau mai multe categorii pozitive indică un risc crescut de SAS.

124 de pacienţi au fost excluşi deoarece nu au putut fi contactaţi/evaluaţi cu acest chestionar. Pacienţii cu risc mare pentru SAS au fost consideraţi cei cu risc mare în cel puţin două dintre categoriile:

  • sforăit (intensitate, frecvenţă şi episoade de apnee observate);

  • somnolenţă diurnă (oboseală după somn, fatigabilitate diurnă, adormit la volan);

  • TA mare sau IMC ≥30 kg/m2(8).

De asemenea, au fost înrolaţi şi pacienţii cu istoric de SAS în grupul de risc înalt.

Pentru grupul de control s-au selectat 92 de pacienţi fără criterii pentru keratoconus, care au urmat acelaşi chestionar, iar grupurile au avut distribuţie rasială, etnică şi a istoricului familial de SAS similare.

Rezultatele studiului au arătat că pacienţii cu keratoconus au avut un IMC (indice de masă corporală) mai mare (29,9±8,56 vs 27,2 ±6,03), au fost de sex masculin într-o proporţie mai mare (52,2% vs 32,6%), au avut un istoric mai frecvent de SAS (19,6% vs 6,5%) şi un risc mai mare de a dezvolta SAS (53,3% vs 27,2%).

Un alt studiu important este cel al lui Gupta, publicat tot în 2012, care a investigat aceeaşi legatură dintre keratoconus şi SAS(9). Dintre cei 101 pacienţi înrolaţi, 18 erau deja diagnosticaţi cu SAS obstructivă, iar din cei 83 rămaşi, 39 (47%) erau cu risc înalt de a dezvolta SAS, conform chestionarului Berlin. Interesantă a fost şi asocierea keratoconusului cu alergiile sezoniere, la 66% dintre pacienţi.

În 2015, dr. Naderan a publicat un studiu mai amplu, pe 616 pacienţi cu keratoconus şi un lot egal martor; concluziile au arătat încă o dată asocierea keratoconus-SAS, dar a adus şi ceva nou: legătura cu severitatea afectării corneene(10).

Practic, în lotul de keratoconus, cei care aveau risc mare de SAS au avut şi o grosime corneană mai mică decât cei din acelaşi lot fără SAS.

Numeroase alte studii cu aceeaşi temă au fost publicate în ultimii ani şi, chiar dacă numărul pacienţilor înrolaţi a fost mai mic, rezultatele susţin prevalenţa crescută a SAS la pacienţii cu keratoconus. Direcţia studiilor de mai sus este unilaterală, dinspre afecţiunea oftalmologică spre SAS, adică în lotul pacienţilor cu keratoconus s-au „numărat” cei care aveau deja/erau cu risc mare de a dezvolta SAS.

Chiar dacă legătura dintre keratoconus şi SAS este din ce în ce mai clară, iar obezitatea este un aspect comun ambelor afecţiuni, rămân numeroase elemente care nu se suprapun: vârsta (care la keratoconus este mai mică, media debutului fiind la pubertate), asocierea cu boli sistemice diferite (pentru keratoconus, acestea fiind atopia, astmul, febra fânului, nivel crescut de IgE). O altă direcţie de investigat este legată de fibrele de colagen, pentru găsirea unor verigi comune sau a unor metode noi de tratament (întrucât crosslinking-ul cornean, tratamentul care utilizează riboflavină şi lumină UV pentru stabilizarea reţelei de colagen, nu este curativ, ci doar încetineşte progresia bolii). 

Bibliografie

  • Academia Americană de Medicină a Somnului, http://www.aasmnet.org/.

  • Mojon, D.S., et al., High prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome. Ophthalmology, 1999. 106(5): pp. 1009-12.

  • Glacet-Bernard, A., et al., Obstructive sleep apnea among patients with retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 128(12): pp. 1533-8.

  • Palombi, K., et al., Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy is nearly systematically associated with obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol, 2006.90(7): pp. 879-82.

  • Parunovic, A., Floppy eyelid syndrome. Br J Ophthalmol, 1983. 67(4): pp. 264-6.

  • Susarla, S.M., et al., Biomechanics of the upper airway: Changing concepts in the pathogenesis of obstructive sleep apnea. Int J Oral Maxillofac Surg. 39(12): pp. 1149-59.

  • Michael A Saidel, Prevalence of Sleep Apnea Syndrome and High Risk Characteristics among Keratoconus Patients, 2012, CORNEA-D-11-00398R2.

  • http://www.sleepapnea.org/

  • Gupta Preeya, Prevalence of Sleep Apnea in Patients With Keratoconus, Cornea: June 2012 - Volume 31 - Issue 6 - pp. 595–599.

  • Mohammad Naderan, Association between the prevalence of obstructive sleep apnoea and the severity of keratoconus, Br J Ophthalmol doi:10.1136/bjophthalmol-2015-306665.

Articole din ediţiile anterioare

FARINGOLOGIE | Ediţia 1 34 / 2017

Rolul polisomnografiei în managementul tulburărilor de respiraţie la copii

Sorina Dindere, Mihaela Oros, Lucica Baranga, Dan Masariu, Cristina Anghel

Afecțiune frecventă, cu o prevalență cu­prin­să între 1,2% și 5,7%, sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) la copii este important pri...

13 martie 2017