Limfomul non-Hodgkin al laringelui

Introducere

Limfomul non-Hodgkin de la nivelul laringelui este mai frecvent secundar, putând să intereseze şi alte structuri de la nivelul inelului Waldayer, tiroida sau glande salivare. Limfomul non-Hodgkin primar al laringelui este rar, reprezentând mai puţin de 1% din toate neoplasmele laringiene, fiind descrise mai puţin de 100 de cazuri în literatură^(1,2,3).

Scopul acestui articol a fost de a prezenta un caz de limfom non-Hodgkin al laringelui şi de a atrage atenţia asupra consecinţelor diagnosticului greşit, LNH putând fi uşor asemănat, atât în diagnosticul clinic, cât şi anatomopatologic, cu carcinomul scuamos spinocelular, ducând la o decizie terapeutică defectuoasă.

Prezentare de caz

O pacientă, în vârstă de 56 de ani, cunoscută cu limfom non-Hodgkin ganglionar cu celula B mică, tratat în 2008, cu remisiunea completă a bolii, guşă nodulară (încă nebiopsiată), se prezintă la spital pentru tuse, disfonie apărută în urmă cu 3 luni, simptomatologie care s-a agravat în ultimele 3 săptămâni.

Examenul fibroscopic nazofaringolaringian evidenţiază vestibul laringian uşor congestionat, formaţiune tumorală vegetantă la nivelul ventriculului Morgagni drept, cu aspect de pseudoeversiune ventriculară, care acoperă coarda vocală dreaptă, corzi vocale de aspect normal, cu mobilitate laringiană păstrată, pahidermie interaritenoidiană, sinusuri piriforme libere (figura 1).
 

Examenul CT evidenţiază masă tumorală dezvoltată în jurul saculilor ventriculilor laringieni, bilateral, mult mai mare pe partea dreaptă, dezvoltată de la nivelul osului hioid, până în baza corzii vocale, păstrând fin lizereu de mucoasă supraiacent, în timp ce de partea stângă există doar un lizereu de 4 mm grosime circumferenţial. Acest ţesut are priză de contrast moderată, omogen, nu are efect invaziv către cartilajul tiroid şi către sinusul piriform. Nodul mixt în lobul drept al tiroidei, parţial vascularizat (figurile 2 şi 3).
 

Examenul pneumologic şi CT de torace nu evidenţiază modificări evolutive pleuro-pulmorare.

În anestezie generală cu intubaţie orotraheală s-a efectuat laringoscopie suspendată şi inspecţie sub microscop, evidenţiindu-se: formaţiune tumorală la nivelul ventriculului Morgagni drept, cu aspect de pseudoeversiune şi zone de granulaţii acoperite de mucoasă normală, polinodulară, hipertrofie bandă ventriculară dreaptă, coardă vocală dreaptă de aspect normal (figura 4)⁽⁴⁾.
 

S-a practicat ablaţia formaţiunii tumorale în scop bioptic şi evidenţierea spaţiului paraglotic drept, reducerea în dimensiuni a ambelor benzi ventriculare (figura 5).
 

Examenul anatomopatologic a evidenţiat fragmente de mucoasă respiratorie cu glande de tip seros în corion şi ţesut conjunctivoadipos şi muşchi striat, prezentând marcat infiltrat limfoid care în suprafaţă prezintă exocitoză intraepitelială importantă, iar în profunzime disecă fibrele musculare striate.

Examinarea imunohistochimică a evidenţiat proliferare limfoidă malignă, cu celulă mică B, cu caractere imunofenotipice compatibile cu un limfom de zonă marginală, cu expresie aberantă de CD5 (figura 6).
 

Pacienta a fost îndrumată în serviciul de oncohematologie, unde începe tratamentul  chimioterapic.

Examinările fibroscopice nazofaringolaringiene repetate la o lună de la recoltarea biopsiei au fost negative pentru tumoră reziduală sau pentru recurenţele tumorale, cu recuperarea parametrilor vocali.

Pacienta se află momentan în observare hematologică şi tratament oncologic.

Discuţii

Limfomul non-Hodgkin al capului şi gâtului apare mai frecvent la nivelul inelului limfatic Waldayer. Implicarea sistemului limfatic nodal şi extranodal este mai puţin frecvent, tinzând să intereseze mai frecvent tractul sinonazal, glandele salivare, tiroida şi orbita, mai frecvent decât laringele⁽⁵⁾.

Limfomul non-Hodgkin al laringelui apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 4 şi 81 de ani, vârsta medie de apariţie fiind cea de 58 de ani, apariţia în copilărie fiind extrem de rară. O incidenţă mai mare a fost descrisă la persoanele cu SIDA^(5,6) şi la persoanele cu boli autoimune sau boli inflamatorii cronice: boala Sjogren, tiroidita Hashimoto, gastrita cu Helicobacter pylori⁽⁶⁾. În ceea ce priveşte preponderenţa limfomului non-Hodgkin al laringelui la femei vs bărbaţi, datele din literatură sunt contradictorii^(5,8,9,10).

Etiologia bolii este necunoscută. Au fost descrişi o serie de factori de risc: medicaţie imunosupresoare (ex: după transplantul de organe), infecţia cu virusuri (ex: HIV, EBV), bacterii (ex: Helicobacter pylori), substanţe chimice (ex: pesticide), vârsta (riscul creşte după vârsta de 60 de ani)⁽¹¹⁾, radioterapia la nivelul regiunii cervico-faciale⁽¹²⁾.

La nivelul laringelui, datorită preponderenţei structurilor limfoide, limfomul non-Hodgkin se găseste mai frecvent localizat la nivelul regiunii supraglotice şi la nivelul ventriculilor Morgagni⁽⁸⁾.  Horny şi colab.^(8,13,14) au afirmat că macroscopic LNH se prezintă ca o masă polipoidă, neulcerată, la nivelul epiglotei sau la nivelul repliului ariepiglotic. Revizuirea cazurilor publicate în perioada 1996-2008 arată că 47% din LNH au fost localizate la nivelul regiunii supraglotice, 25% au fost localizate la nivelul regiunii glotice, iar restul prezintă fie localizare subglotică sau transglotică⁽⁸⁾. Formaţiunea tumorală este frecvent localizată submucos, putând să prezinte invazie în profunzime⁽⁵⁾, cum se întâmplă şi în cazul nostru.

Subtipul histologic cel mai frecvent întâlnit la nivelul laringelui este cel cu originea la nivelul limfocitelor B, însă pot să apară şi limfoame cu limfocite T sau NK, fiind mai greu de diagnosticat şi necesitând biopsii repetate de la nivelul ţesuturilor profunde.

Limfoamele NK sunt mai frecvente la pacienţii cu HIV. Raportul limfoamelor cu limfocite B vs NK este de 6:1⁽¹⁵⁾.

Simptomatologia iniţială a pacienţilor cu LNH cu localizare laringiană include disfonie, tuse, disfagie, senzaţie de corp străin, stridor sau manifestări sistemice: scădere în greutate şi febră⁽⁸⁾.

Diagnosticul limfomului non-Hodgkin laringian constituie o provocare, deoarece atât simptomatologia, cât şi aspectul macroscopic pot să mimeze modul de expresie al carcinomului scuamos spinocelular.

Diagnosticul limfomului non-Hodgkin va fi confirmat prin imunohistochimie şi examinări multiple, care trebuie efectuate pentru evidenţierea eventualelor metastaze la distanţă⁽⁷⁾.

Stadializarea bolii se face folosind clasificarea Ann Arbor, formulată pentru prima dată în 1971, la început pentru limfomul Hodgkin, definind distribuţia implicării limfatice, fiind extinsă şi la limfoamele non-Hodgkin. Acest sistem rămâne cel mai răspândit sistem de stadializare al limfoamelor (tabelul 1)⁽¹⁶⁾.
 

Stadializarea Ann Arbor a fost folosită pentru a specifica tratamentul limfomului non-Hodgkin laringian⁽¹⁸⁾:

a. limfomul non-Hodgkin localizat necesită radioterapie locoregională 35-40 Gy;

b. limfomul non-Hodgkin în stadiile IE şi IIE cu o tumoră voluminoasă necesită chimioterapie asociată cu radioterapie;

c. limfomul non-Hodgkin în stadiile IIIE, IVE necesită polichimioterapie;

d. limfomul non-Hodgkin în forme localizate necesită excizie chirurgicală.

Prognosticul formelor localizate este favorabil. Diseminarea limfatică şi apariţia leziunilor secundare determină un prognostic negativ⁽¹⁷⁾.

Concluzie

Diagnosticul de suspiciune de limfom non-Hodgkin la bolnava noastră a fost stabilit pe baza aspectului clinic şi imagistic, biopsia prelevată sub control microscopic prin laringoscopie suspendată în anestezie generală cu intubaţie orotraheală a stabilit însă diagnosticul de certitudine. Se recomandă ca examenul anatomopatologic să fie confirmat de examenul imunohistochimic. Diagnosticul diferenţial al limfomului non-Hodgkin de carcinomul scuamos spinocelular al laringelui este esenţial, pentru că necesită terapii cvasidiferite. De asemenea, în limfomul non-Hodgkin, terapia curativă poate oferi posibilitatea prezervării organului vorbirii. În condiţiile date, imunohistochimia devine obligatorie în diagnosticul patologiei tumorale, chiar dacă implică costuri crescute.