Managementul terapeutic al polipului laringian

Introducere

Polipul corzii vocale reprezintă o formaţiune tumorală benignă, care determină tulburări variate ale vocii, cu afectarea calităţii vieţii pacienţilor⁽¹⁾. Apare cel mai frecvent la bărbaţi cu vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani, iar simptomul dominant în cadrul acestei patologii este reprezentat de disfonie⁽²⁾.

Etiopatogenic, polipul vocal apare în urma unui traumatism vocal (abuz vocal şi tehnică vocală incorectă). Geneza acestuia implică un efort vocal intens într-un timp limitat: strigăt, urlet, tuse, răceli, conflicte importante⁽³⁾. Alţi factori favorizanţi implicaţi sunt reprezentaţi de fumat, consumul de alcool, leziuni inflamatorii preexistente, boala de reflux gastroesofagian, unele medicamente (acidul acetilsalicilic) sau hidratarea neadecvată.

Din punct de vedere al localizării, polipul vocal este frecvent unic şi apare la nivelul marginii libere a corzii vocale, însă poate fi întâlnit şi pe faţa superioară sau inferioară a acesteia. Dacă este localizat la nivelul marginii libere a corzii vocale, întrerupe mişcarea vibratorie normală prin creşterea masei acesteia şi reducerea subsecventă a mobilităţii epiteliului, determinând insuficienţă glotică de grade diferite.

Un traumatism mecanic care apare la nivelul unui laringe cu o inflamaţie cronică determină lezarea membranei bazale vasculare, proliferare capilară, tromboză, microhemoragii locale şi exsudat fibrinos⁽⁴⁾.

Simptomatologia este dominată de apariţia disfoniei, care are un debut brusc şi este pusă pe seama unei laringite acute. Disfonia capătă caracter permanent, cu exacerbări şi regresii, fără ca vocea să-şi recapete caracteristicile normale⁽³⁾. Vocea este răguşită şi suflată, câteodată aspră şi foarte rar bitonală (polipi pediculaţi flotanţi)⁽⁵⁾. În puţine cazuri însă, odată cu agravarea tabloului clinic întâlnim şi dispneea, îndeosebi la polipii laringieni voluminoşi, pediculaţi, care flotează la nivelul subglotei. Unii pacienţi pot relata şi prezenţa unei tuse seci cu caracter iritativ sau chiar senzaţia de corp străin⁽²⁾.

Din punct de vedere anatomopatologic, polipul vocal poate fi clasificat în edematos şi angiomatos. Polipul angiomatos este o tumoră de natură epitelială, cu ax conjunctivo-vascular propriu. Polipii laringieni hemoragici reprezintă, după numeroşi autori, cele mai frecvente leziuni benigne ce afectează corzile vocale şi afectează mai frecvent bărbaţii, fiind localizaţi adesea în cele două treimi anterioare ale corzilor vocale⁽⁶⁾. Polipul vocal prezintă variabilitate şi în ceea ce priveşte modul de implantare. Astfel, el se împarte în polip pediculat, pediculul de care este ataşat de suprafaţa corzii îi permite flotarea supra- sau subglotică o dată cu mişcările respiratorii sau în fonaţie şi sesil, uneori cu o bază de implantare largă ce cuprinde cele două treimi anterioare ale corzii vocale.

Tratamentul polipilor vocali este fonochirurgical, scopul intervenţiei chirurgicale fiind excizia completă a leziunii, cu respectarea marginii libere a corzii vocale. Terapia vocala este asociată pre- şi postoperator, cu scopul de a scădea tensiunea de la nivelul musculaturii laringiene.

Prezentare de caz

Autorii prezintă cazul clinic al unui pacient în vârstă de 43 de ani, fumător, cunoscut în antecedente cu diabet zaharat de tip 2, necomplicat, în tratament cu antidiabetice orale, şi hipertensiune arterială esenţială. Pacientul s-a internat în cadrul clinicii noastre pentru debutul, în urmă cu 6 luni, a unei disfonii persistente şi progresive, care nu a prezentat ameliorare sub tratament.

Din punct de vedere clinic, pacientul prezenta o voce conversaţională cu ton coborât, timbru surd, aspru, oboseală vocală şi senzaţie de corp străin, cu iritaţie laringiană.

Examinarea endoscopică a evidenţiat o formaţiune tumorală angiofibromatoasă sesilă,  situată la unirea treimii anterioare cu treimea medie a corzii vocale drepte. Ambele corzi vocale prezentau hiperemie variabilă şi un aspect morfologic îngroşat (figura 1).
 

Contextul biologic local şi general al pacientului a permis ca decizie terapeutică efectuarea microlaringoscopiei suspendate cu ablaţia laser CO₂ a formaţiunii tumorale polipoase de la nivelul corzii vocale drepte şi trimiterea acesteia la examen histopatologic. Parametrii de lucru ai laserului CO₂ au fost reprezentaţi de utilizarea pulsului continuu la o putere P=2-4 W, iar pentru modul de scanare a patului de inserţie tumoral a fost folosită aceeaşi putere (figura 2).
 

Postoperator, pacientul a păstrat repaus vocal absolut trei zile şi repaus vocal relativ până la 10 zile, iar începând cu ziua a şaptea postoperator s-a instituit tratamentul ortofonic corespunzător. Prima parte a terapiei vocale a necesitat exerciţii de relaxare, urmărindu-se destinderea pacientului şi în mod special decontractarea laringelui, a muşchilor gâtului (muşchii sternocleidomastoidieni) şi a maxilarului inferior. Exerciţiile de relaxare au fost combinate cu cele de respiraţie costodiafragmatică; a fost utilizată preponderent respiraţia cu retenţie de aer.  S-a continuat cu metoda accentului, folosirea hummingului şi mestecatul sonor, stabilindu-se registrul vocal de confort al pacientului de unde se începe modelarea vocii. Pe suportul respirator susţinut s-au introdus consoanele explozive şi fricative, separate şi/sau combinate, apoi s-au făcut fonări accentuate însoţite de mişcare. S-a continuat cu modulul clasic de exerciţii pentru disfonia hiperfuncţională, urmărindu-se reducerea comportamentului fonetic hiperkinetic, fixarea vocii în mască, prin utilizarea cavităţilor de rezonanţă, flexibilizarea şi omogenizarea registrului vocii vorbite.

Evoluţia a fost favorabilă, controlul endoscopic la o lună postoperator arătând reepitelizarea normală, fără cicatrice importante ale corzii vocale, mobilitate normală, simetrică, a ambelor corzi vocale şi recuperarea totală a vocii conversaţionale şi strigate (figura 3).
 

Examenul anatomopatologic a certificat diagnosticul de polip angiofibromatos la nivelul corzii vocale drepte.

Discuţii

Funcţia fonatorie este indispensabilă în cadrul sănătăţii umane, orice tulburare vocală putând produce dezechilibre socio-ocupaţionale importante⁽⁷⁾.

Polipul vocal, care este cea mai frecventă leziune tumorală benignă laringiană, contribuie la afectarea vieţii sociale a pacienţilor.

Cazul clinic prezentat confirmă datele de etiopatogenie întâlnite în literatură, pacientul fiind de sex masculin, cu vârsta în decada a patra, care, pe fondul tabagismului cronic şi al unor leziuni preexistente de laringită cronică catarală, dezvoltă în urma unui abuz vocal o leziune polipoidă angiomatoasă secundară traumei microvasculare, care se poate constitui la nivelul membranei bazale şi al stratului superficial al laminei proprii⁽⁸⁾.

Simptomul dominant întâlnit a fost disfonia, putând încadra vocea pacientului în cadrul scalei GRABS astfel: G1-R1-A0-B2-S0. Odată apăruţi, polipii vocali nu se remit spontan, iar vocea prezintă alterări progresive pe termen lung, pacienţii putându-se obişnui cu aceasta. Evenimentele hemoragice repetate din cadrul polipului, pe fondul unui abuz vocal, determină creşterea volumului tumoral după fiecare efort vocal intempestiv şi apariţia unui risc respirator relativ, în condiţiile unei laringite acute, care poate suplimenta brusc volumul polipului⁽³⁾.

Aspectul laringoscopic al polipilor vocali variază în funcţie de localizare, baza de implantare, volum, culoare şi formă. Cel mai frecvent, întâlnim polipi unilaterali, de aspect rotund, cu vascularizaţie vizibilă, ce intră în baza polipului. Polipii se clasifică, în funcţie de aspectul laringoscopic, în edematoşi şi angiomatoşi, aceştia din urmă fiind mai frecvent întâlniţi, fiind estimaţi în cadrul literaturii în jurul procentului de 65%^(5,9). Uneori, polipul vocal unilateral determină apariţia la nivelul corzii vocale controlaterale a unei leziuni de decubit.

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv, cel mai adesea este suficient examenul endoscopic laringian, care evidenţiază polipul gelatinos sau hemoragic, localizat la nivelul marginii libere, feţei inferioare sau superioare a corzii vocale, şi permite evaluarea dimensiunii acestuia şi aprecierea mobilităţii corzilor vocale. Examenul endoscopic permite explorarea detaliată a laringelui, cu vizualizarea leziunii primare, cât şi a unor leziuni cronice preexistente sau a semnelor sugestive pentru refluxul laringo-faringian ori a altor factori predispozanţi⁽²⁾.

Un fapt de reţinut îl constituie acela că afecţiunea este recidivantă, mai ales în condiţiile unui malmenaj vocal, existând şi posibilitatea degenerării maligne, astfel încât diagnosticul de certitudine va fi întotdeauna histopatologic.

Managementul terapeutic al acestei afecţiuni este atât chirurgical (fonochirurgie), cât şi nechirurgical, prin efectuarea unor exerciţii cu rol de îmbunătăţire a funcţiei fonatorii. Unii autori, precum Sataloff, recomandă în cazul polipilor vocali de mici dimensiuni repaus vocal şi terapie cu doze mici de corticosteroizi pentru câteva săptămâni⁽³⁾. Majoritatea autorilor recomandă reeducare vocală pre- şi postoperatorie, pentru suprimarea comportamentului de suprasolicitare vocală⁽³⁾.

Ablaţia chirurgicală a polipului se face prin microlaringoscopie suspendată, cu excizia acestuia cu instrumente reci sau cu ajutorul laserului. Scopul intervenţiei chirurgicale, indiferent de calea de abord aleasă, implică rezecţia în totalitate a formaţiunii tumorale, cu conservarea marginii libere a corzii vocale pentru prevenirea apariţiei unor cicatrice cu caracter retractil sau a unor ancoşe iatrogene, care interferează cu recuperarea vocală⁽²⁾. Avantajul utilizării laserului CO₂ constă în posibilitatea efectuării unei excizii fine atât datorită diametrului mic al spotului luminos, cât şi puterii variabile, astfel încât distrucţia tisulară să fie minimă, ceea ce se traduce clinic în recuperarea mai rapidă a pacientului.

Modul puls continuu de lucru al laserului utilizat pentru excizia formaţiunii tumorale polipoase laringiene asigură un control superior al hemostazei, prin sigilarea capilarelor, faţă de instrumentele reci, facilitând o precizie crescută a inciziei şi disecţiei. De asemenea, asigură, prin variaţia puterii de lucru, un efect termic redus. Precizia actului chirurgical este mult mai mare, protejând integritatea ligamentului vocal.

Examinarea videostroboscopică postoperatorie facilitează observarea modului de închidere a glotei şi permite aprecieri ale dinamicii vibratorii de la nivelul marginii cordale unde s-a efectuat rezecţia.

Postoperator, repausul vocal este foarte important şi trebuie susţinut pentru trei până la şase zile, după care se va trece la terapie vocală. În cazul prezenţei refluxului gastroesofagian, tratamentul asociat al acestuia va fi continuat pentru câteva luni şi se interzic expunerea în mediu cu noxe profesionale şi fumatul⁽²⁾.

Igiena vocală este primul pas al terapiei vocale. Pacientului i se explică cum se produce vocea şi se identifică acele comportamente de abuz vocal care ar putea determina traumatisme ale mucoasei laringiene (vorbit excesiv, cu voce tare, folosirea unei frecvenţe inadecvate, tuse excesivă, hemajul vocal), care ulterior se vor corecta.

Terapia vocală cuprinde anumite tehnici pe care le aplicăm în funcţie de comportamentul fonator al pacientului, observat la examenul fibroscopic (contracţia anteroposterioară, micşorarea diametrului latero-lateral endolaringian, atac glotal dur, ridicarea/coborârea excesivă a laringelui în fonaţie, participarea benzilor vocale în fonaţie). Aceste module de exerciţii au rolul de a reduce hipercontracţia laringiană şi de a îmbunătăţi vibraţia mucoasei corzii vocale.

Concluzii

Polipul corzii vocale reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă laringiană. Tabloul clinic este dominat de disfonia persistentă, care nu răspunde la tratament.

Diagnosticul este de cele mai multe ori stabilit endoscopic, cel mai des întâlnit polip vocal fiind polipul angiomatos.

Managementul terapeutic modern este reprezentat de tratamentul chirurgical pe cale endoscopică, cu ablaţia completă cu laser CO₂ a formaţiunii tumorale, dublată de exerciţii de reeducare vocală. Rolul acesteia din urmă nu trebuie minimalizat, deoarece la originea apariţiei afecţiunii a stat un mecanism de suprasolicitare vocală, care persistă şi postoperator, fapt omis de multe ori în practica de zi cu zi, unde chirurgia reuşeşte să trateze efectul fără a corecta cauza (abuzul vocal).  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.