Due to the complex anatomy and small size of the involved structures, otological surgery requires training in order to obtain the proper skills. For ethical and practical reasons, the operating room is not the proper place for achieving this. The lack of anatomical pieces and the increased difficulty in procuring human temporal bones (in Romania and abroad) have led to alternative solutions.
Keywords
otologic surgery training, grommet tubes, miringoplasty, ossiculoplasty, otosclerosis
Rezumat
Din cauza anatomiei complexe şi a dimensiunilor structurilor interesate, manevrele fine în chirurgia otologică necesită antrenament pentru dobândirea manualităţii. Din motive etice şi practice, sala de operaţii nu este locul potrivit pentru învăţarea manevrelor otochirurgicale. Lipsa materialului didactic şi dificultatea din ce în ce mai mare în procurarea mastoidelor umane de la cadavre, atât în România, cât şi la nivel internaţional, au determinat căutarea unor alternative.
Metoda standard de antrenament este considerată a fi disecţia oaselor temporale umane. Această metodă aduce beneficii foarte mari atât în etapele iniţiale de învăţare, cât şi în stadiile avansate, de perfecţionare a aptitudinilor dobândite.
Dificultatea de procurare a pieselor anatomice – costuri ridicate şi disponibilitate redusă – şi numărul mare necesar în formarea unui chirurg otolog reprezintă un handicap important şi subliniază importanţa acestui studiu.
Printre modelele de antrenament existente se numără un instrument virtual – dispozitiv haptic, bazat pe examen CT cu reconstrucţia virtuală, tridimensională a mastoidei, el permiţând frezarea virtuală, pe calculator, a mastoidei. Acest instrument virtual simulează frezarea mastoidei, însă nu permite intervenţii asupra lanţului osicular şi, de asemenea, nu permite antrenament în vederea coordonării utilizării intraoperatorii a frezei şi aspiraţiei concomitente. O a doua alternativă este reprezentată de printarea tridimensională a unor mastoide „false” – tot prin reconstrucţia tridimensională a unui examen CT, aceasta eliminând unele din minusurile frezării virtuale, însă în continuare există diferenţe majore de consistenţă a structurilor, iar articulaţiile lanţului osicular nu pot fi încă reproduse.
Chirurgia surdităţii implică tocmai intervenţii asupra lanţului osicular, motiv pentru care cele două metode de antrenament chirurgical enumerate mai sus reprezintă o alternativă viabilă în ceea ce priveşte intervenţiile asupra mastoidei, dar nu şi asupra urechii medii.
Un alt impediment îl reprezintă costul ridicat pe care îl implică cele două metode, dispozitivul haptic costând câteva mii de euro, în timp ce o mastoidă falsă, câteva sute de euro.
Toate cele enumerate anterior susţin importanţa utilizării animalelor pentru antrenamentul otochirurgical.
Au fost studiate diverse specii animale, căutându-se mereu asemănări anatomice cu morfologia umană. Animalele de companie ridică probleme sociale şi de etică. Un criteriu important de includere a unei anumite specii a fost comportamentul în captivitate. În 1999, Lavinsky şi Goycoolea au publicat primul studiu referitor la urechea medie de oaie.
Materiale şi metodă
S-au recoltat oase temporale de la animale sacrificate pentru consum, folosind tehnica uzuală de recoltare şi conservare a osului temporal.
Au fost disecate 30 de urechi medii de oaie (de la 15 animale sacrificate), s-au observat variaţiile anatomice şi s-au măsurat structurile urechii medii după îndepărtare. S-a comparat anatomia urechii medii de oaie cu cea umană (figura 1).
Observaţii anatomice
Conductul auditiv extern are o porţiune externă relativ orizontală, curbându-se apoi vertical spre inferior. Prin meatul extern se vizualizează porţiunea superioară a membranei timpanice (pars flaccida) şi apofiza laterală a mânerului ciocanului (figura 2).
Pars flaccida formează cu peretele superior al conductului auditiv extern (CAE) un unghi obtuz, iar pars tensa (porţiunea inferioară a ei) formează cu peretele inferior al CAE un unghi ascuţit de aproximativ 30-40 de grade. Pars flaccida este mult mai mare comparativ cu membrana timpanică umană. Pars tensa prezintă aceeaşi formă conică cu vârful la umbo, iar mânerul ciocanului este foarte lung. Ligamentul anular este fibrocartilaginos, într-un şanţ incomplet.
În spatele pars flaccida se află regiunea epitimpanică. Aceasta conţine capul ciocanului, articulaţia maleoincudală, nicovala, articulaţia incudostapediană, fossa incudis, scăriţa, fereastra ovală, segmentul intratimpanic al nervului facial, eminenţa piramidală şi tendonul stapedian (figura 3).
Ciocanul are o lungime de aproximativ 9 mm, este format din cap, gât şi mâner, mânerul ciocanului fiind inclus în pars tensa a membranei timpanice. Dimensiunile ciocanului de la oaie sunt apropiate de cele ale ciocanului uman, acesta din urmă având colul mai îngust, capul mai mare, mânerul se termină cu spatula, iar apofiza anterioară mai bine reliefată (figura 4).
Nicovala, care este cea mai grea structură a lanţului osicular la om, prezintă la oaie un corp mult mai mic, cu o suprafaţă externă neregulată – suprafaţa articulară pentru capul ciocanului, şi două braţe de dimensiuni aproape egale. Echivalentul braţului scurt de la om are aceeaşi formă triunghiulară, conică şi merge către fossa incudis în care se fixează printr-un ligament foarte scurt, are o lungime de aproximativ 1,2-1,5 mm; echivalentul braţului lung se articulează cu capul scăriţei şi are o lungime de aproximativ 1-1,2 mm – deci mult mai scurt decât la om. Fossa incudis este situată posterosuperior, în imediata vecinătate a porţiunii intratimpanice a nervului facial (figura 5).
Articulaţia maleoincudală este o diartroză ca şi la om.
Articulaţia incudostapediană este (ca şi la om) o enartroză. În grosimea acestei articulaţii există o schiţă de apofiză lenticulară care se ataşează de braţul descendent „lung“ al nicovalei prin fibre conjunctive şi prezintă o faţă articulară pentru capul scăriţei. Forma este similară cu apofiza lenticulară a nicovalei de la om.
Scăriţa este şi la oaie cel mai mic osişor, situată între nicovală şi fereastra ovală, în fosa ferestrei ovale, fiind fixată în fereastra ovală printr-un ligament anular, similar cu anatomia umană. Scăriţa are aproximativ 2,1 mm (faţă de 3,2 mm la om), fereastra ovală are diametrul orizontal de aproximativ 1,9 mm (faţă de 3 mm la om) şi diametrul transvers de numai 1 mm. În concluzie, diametrul anteroposterior al scăriţei este aproximativ egal cu diametrul anteroposterior al platinei. Capul scăriţei este oval, nu rotund ca la om. Braţele scăriţei sunt groase, inegale, braţul posterior este mai subţire decât cel anterior (invers decât la om), iar spaţiul dintre braţele scăriţei şi platină este sub 1 mm (figura 6).
Deasupra fosei ovale se găseşte traiectul intratimpanic al nervului facial, care de cele mai multe ori nu are canal osos în regiunea suprastapediană; în regiunea posterioară a fosei ovale se află eminenţa piramidală cu tendonul muşchiului stapedian, care se ataşează de un gât foarte scurt al scăriţei (figura 7).
Platina este groasă, are aceleaşi dimensiuni cu ale fereastrei ovale în care este încastrată (2 mm/1 mm), partea centrală fiind mai greu accesibilă decât la om din cauza formei circulare a spaţiului format între braţele scăriţei şi platină. După înlăturarea platinei intrăm în vestibul.
La oaie, o particularitate o reprezintă prezenţa unui hipotimpan foarte larg, descris în literatură ca bula hipotimpanică, care nu are corespondent la om.
Fereastra rotundă este similară cu cea de la om, însă nu este accesibilă prin abord transcanalar deoarece este situată anteroinferior. Accesul se obţine transmastoidian.
Mastoida la oaie este foarte mică, eburnată, puţinele celule pe care le conţine sunt umplute cu ţesut celulo-grăsos şi nu prezintă antru. Lipsa de aeraţie a mastoidei este compensată probabil de prezenţa bulei hipotimpanice largi.
Rezultate şi discuţie
Deoarece prin conductul auditiv extern se vizualizează doar pars flaccida a membranei timpanice, pentru vizualizarea pars tensa trebuie să se frezeze porţiunea inferioară a conductului. Înainte de frezare se pot exersa incizii meatale şi decolări de lambouri meatale sau meatotimpanale pe peretele posterosuperior al CAE.
Se poate exersa inserţia unui tub transtimpanal în pars flaccida iniţial, apoi după lărgirea CAE prin frezare şi în pars tensa (figura 8).
După lărgirea conductului auditiv extern, se poate exciza pars tensa pentru exersarea tehnicilor de miringoplastie cu diverse materiale (de exemplu, am folosit celofan) (figura 9).
Pentru accesul în epitimpan, unde se găsesc majoritatea structurilor osiculare, poate fi necesară o lărgire parţială a conductului auditiv extern.
Am practicat o incizie circumflexă posterosuperioară şi două contraincizii longitudinale, cu decolarea lamboului meatotimpanal şi expunerea epitimpanului şi a conţinutului său: capul ciocanului, articulaţia maleo-incudală, articulaţia incudostapediană, corpul nicovalei cu cele două apofize, scăriţa acoperită de un mezou – diafragm mezotimpanic şi nervul facial. Limita inferioară a decolării este reprezentată de nervul coarda timpanului, care nu trece prin câmpul operator (figura 10).
După disecţia mezoului care acoperă scăriţa se pot vedea braţele scăriţei, eminenţa piramidală cu tendonul stapedian şi nervul facial.
Platina este ascunsă de braţele scăriţei, scăriţa are o poziţie verticală în fosa ovală, iar spaţiul dintre nervul facial şi braţele scăriţei este foarte mic şi nu permite pătrunderea perforatorului pentru platinotomie.
Se realizează dezarticularea incudostapediană cu un cârlig în unghi drept, tenotomia stapediană, crurotomia posterioară cu o foarfecă de microchirurgie (figura 11).
La încercarea de fracturare a arcului stapedian, în general se produce mobilizarea platinei, deoarece la oaie nu există focar de otoscleroză. De aceea, când se încearcă fracturarea braţului anterior, se întâmplă frecvent să se fractureze întreaga scăriţă (figura 12).
Pentru o vizualizare mai bună a platinei, se poate îndepărta şi lenticulara nicovalei, care, având dimensiunile capului scăriţei, maschează parţial fosa ovală.
Deoarece descendenta nicovalei este foarte scurtă, agăţarea pistonului şi aplicarea lui transplatinar sunt dificile. Se poate practica o dezarticulare parţială maleo-incudală pentru a mări spaţiul pentru bucla pistonului şi pentru a permite pătrunderea pensei pentru strângerea buclei pe descendenta nicovalei.
În cazul în care apare mobilizarea platinei la încercarea de fracturare şi ablaţie a suprastructurii scăriţei, antrenamentul otochirurgical se poate concentra pe metodele de interpoziţie de pericondru sau de etanşeizare a orificiului platinar cu ţesut grăsos, muşchi sau cu fragmente de pericondru (figura 13).
Pericondrul se recoltează de pe cartilajul conductului auditiv extern, recoltarea fiind dificilă deoarece este foarte aderent şi mult mai subţire decât la om.
Ţesutul conjunctiv se recoltează din vecinătatea conductului auditiv extern.
Pistonul folosit se poate confecţiona din sârmă cu diametrul de 0,4 mm sau se pot folosi protezele pe care le utilizăm la om, cu menţiunea că acestea trebuie scurtate, deoarece distanţa dintre descendenta nicovalei şi platină este mult mai mică decât la om, în consecinţă lungimea funcţională a pistonului va fi mai mică.
Un alt exerciţiu poate fi dezarticularea incudostapediană şi maleoincudală cu un cârlig în unghi drept, luxarea nicovalei prin desprinderea ei din fossa incudis şi ablaţia ei. În cursul acestor manevre trebuie să avem grijă pentru a nu luxa sau fractura scăriţa. Nicovala se modelează prin frezare, creându-se o adâncitură pentru capul scăriţei, iar fragmentul de corp de nicovală modelat se aplică între capul scăriţei şi membrana timpanică – osiculoplastie cu nicovala modelată.
De asemenea, se poate exersa interpoziţia capului de ciocan modelat, care se secţionează de la nivelul colului, după decolarea pars flaccida, se modelează tot prin frezare şi se aplică între capul scăriţei şi membrana timpanică.
Cartilajul conductului auditiv extern poate fi modelat şi se poate exersa interpoziţia de cartilaj pe capul scăriţei pentru refacerea continuităţii lanţului osicular.
După lărgirea cu freza a CAE se vizualizează foarte bine toate structurile urechii medii, iar antrenamentul chirurgical poate fi adaptat în funcţie de necesităţi, dorinţe sau imaginaţie (figura 14).
Concluzii
Asemănările majore anatomice între urechea de oaie şi urechea umană, precum şi dimensiunile apropiate fac din urechea de oaie un material potrivit pentru antrenamentul otochirurgical. Datorită situării lanţului osicular în epitimpan şi abordului facil transcanalar, urechea de oaie este foarte potrivită pentru exersarea stapedotomiilor, stapedectomiilor şi osiculoplastiilor. În momentul de faţă nu există altă metodă de antrenament otochirurgical, cu excepţia oaselor temporale umane, care sunt, după cum am subliniat, greu de obţinut. Din acest motiv, consider că urechea de oaie este o alternativă potrivită, viabilă, care prezintă costuri reduse şi beneficii importante.
Conflicts of interests: The author declares no conflict of interests.
Bibliografie
Lavinsky L, Goycoolea M, Gananca MM, Zwetsch Y. Surgical treatment of vertigo by utriculostomy: an experimental study in sheep. Acta Otolaryngol. 1999;119:522–527.
Seibel VAA, Lavinsky L, Oliveira JAP. Morphometric study of the external and middle ear anatomy in sheep: a possible model for ear experiments. Clin Anat. 2006;19:503–509.
Ciuchi V. Anatomia chirurgicală a urechii medii şi osului temporal, antrenamentul chirurgical otologic. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti. 1998.
Farrior JB. Stapedectomy for the home temporal bone dissection laboratory. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;94:521Y5.
Mathews SB, Hetzler DG, Hilsinger RL Jr. Incus and stapes footplate simulator. Laryngoscope. 1997 Dec;107(12 Pt 1):1614-6.
Gocer C, Eryilmaz A, Genc U, Dagli M, Karabulut H, Iriz A. An alternative model for stapedectomy training in residency program: sheep cadaver ear. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Dec;264(12):1409-12.