Neurolaringologia - un capitol important în evaluarea disfoniei

Introducere

Electromiografia laringiană (EMGL) a fost introdusă de Weddell şi colaboratorii în 1944⁽¹⁾. Faaborg-Anderson a făcut ca cercetările să avanseze în anii 1950, iar de-a lungul anilor 1980 şi 1990 electromiografia laringiană a devenit un instrument preţios în evaluarea laringologică, dar şi a tratamentului tulburărilor vocii.

Definiţie

Electromiografia laringiană (EMGL) evaluează integritatea muşchilor şi nervilor laringelui prin înregistrarea potenţialelor de acţiune generate în muşchii laringieni pe durata contracţiilor voluntare sau involuntare. Există diferenţe neurofiziologice între muşchii  striaţi scheletici, care sunt mari, şi muşchii laringelui, care sunt de mici dimensiuni.  De aceea, EMG laringiană este considerată o investigaţie care presupune, în afară de o bună cunoaştere a anatomiei locale, şi o deosebită îndemânare pentru efectuarea ei.

EMGL este indicată după o anamneză şi examinare laringiană atent efectuate şi va explora un singur muşchi sau mai mulţi. În clinicile de ORL din ţările occidentale, EMGL se efectuează de rutină la pacienţii cu disfonie, cu excepţia cazurilor în care cauza tumorală este evidentă. Au fost înfiinţate departamente de neurolaringologie, deoarece EMG laringiană presupune o muncă în echipă. Dacă efectuarea EMG laringiană este de competenţa medicului ORL-ist antrenat pentru aceasta, pentru interpretarea traseelor înregistrate se recomandă colaborarea cu un neurofiziolog.

O examinare atentă a laringelui, care presupune videoendoscopia laringiană şi/sau videostroboscopia înaintea efectuării EMGL, poate evidenţia unele condiţii ce pot împiedica plasarea corectă a electrodului, cum ar fi: modificări anatomice, postoperatorii sau infecţii acute. EMGL se indică la pacienţii cu modificări evidente ale mobilităţii corzilor vocale şi care produc disfonii, tulburări de deglutiţie sau accidente de aspiraţie traheobronşică.

Această investigaţie ajută clinicianul să diferenţieze cauzele acestora, care se pot datora afectării articulaţiilor dintre cartilajele laringiene, afecţiuni ale muşchilor laringieni sau leziuni ale nervilor ce deservesc inervaţia acestora.

Date fiziologice

Fonaţia este un act motor voluntar. Impulsurile declanşate de la nivelul sistemului nervos central sunt transmise prin nervii recurent şi laringian superior la musculatura corzilor vocale.

Nervul laringeu superior inervează muşchiul cricotiroidian, care prin contracţie controlează lungimea corzilor vocale, obiectivată prin variaţia înălţimii sunetelor. Nervul recurent asigură inervaţia muşchiului tiroaritenoidian, muşchiului interaritenoidian, muşchilor cricoaritenoidieni laterali (abductori ai corzilor vocale în timpul fonaţiei) şi muşchiului cricoaritenoidian posterior (abductor al corzilor vocale). Cu excepţia muşchiului cricotiroidian, toţi muşchii implicaţi în producerea vocii se inserază pe cartilajele aritenoide mobile, mai exact pe capsula articulară inserată pe cartilajul cricoid.

Când impulsul electric ajunge la terminaţia nervoasă, declanşează descărcarea unei substanţe chimice, acetilcolina, cu rol de neurotransmiţător. Descărcarea moleculelor de acetilcolină în interiorul muşchiului determină contracţia acestuia.

Acest complex format din terminaţia nervoasă, receptorul pentru acetilcolină şi spaţiul dintre ele reprezintă joncţiunea neuromusculară.

Semnalul electric al nervului se transformă în semnal chimic la nivelul joncţiunii neuromusculare.

Pe durata efectuării EMG, electrozii sunt plasaţi în masa muşchilor laringieni.

EMG sesizează impulsul electric transmis muşchiului şi-l transpune în semnal vizual şi auditiv care poate fi interpretat. Orice modificare se va interpreta în context clinic.

Informaţiile culese prin EMGL ajută la diferenţierea şi diagnosticul tulburărilor nervoase, musculare şi articulare.

Indicaţii clinice de efectuare a EMG laringiană

EMG laringiană ajută la diagnosticul variatelor afecţiuni ale muşchilor laringieni sau nervilor acestora. Cele mai comune situaţii în care EMGL este indicată sunt:

• leziuni de neuron motor inferior;

• paralizia/pareza nervului recurent sau laringeu superior;

• prognosticul recuperării după paralizia de coardă vocală;

• diagnosticul diferenţial între paralizie şi fixarea articulaţiei cricoaritenoidiene;

• disfonia simulată sau disfonia psihogenă;

• dezordini ale ganglionului bazal;

• distonia laringiană şi tremorul laringian;

• miopatii;

• tulburări ale joncţiunii neuromusculare;

• dezordini ale neuronului motor superior⁽²⁾.

Contraindicaţii

Ca orice investigaţie, EMG laringiană are limitele şi precauţiile ei. Pacienţilor cu fanta glotică îngustă dată de paralizia bilaterală a corzilor vocale li se va efectua EMG muşchiului vocal unilateral în timpul unei şedinţe cu urmărirea atentă a parametrilor respiratori (SpO₂, frecvenţa respiratorie).

Tulburările de coagulare date de coagulopatii, warfarină, acid acetilsalicilic sunt contraindicaţii relative. În astfel de cazuri, EMG se efectuează doar dacă riscul de complicaţii este justificat de valoarea informaţiei oferite de ea. La pacienţii cu pacemaker se va putea efectua numai după un consult cardiologic înainte şi după examen.

Câteva detalii privind efectuarea manevrei de EMGL

Această investigaţie trebuie explicată în detaliu pacientului, deoarece rezultatul depinde de cooperarea pacien­tului şi de consimţământul acestuia, care dovedeşte că pacientul a înţeles necesitatea efectuării ei.

Introducerea electrodului se poate face pe cale transcutană sau transorală, în funcţie de preferinţă şi abilităţile medicului. Suprafaţa mucoasei se poate anestezia cu lidocaină 10% spray, aplicată transoral, sau injecţie transcutană intraluminal.

Examinarea începe cu palparea principalelor structuri anterioare ale gâtului (figura 1):

• identificarea liniei mediane a gâtului;

• cartilajul cricoid;

• marginea inferioară a cartilajului tiroid;

• „mărul lui Adam” - mai proeminent la sexul masculin;

• osul hioid.

Figura 2 reprezintă un desen schematic al cartilajelor laringiene, al muşchilor laringieni, al limitelor lor, precum şi planurile virtuale privind orientarea acestora⁽³⁾.
 

La pacienţii obezi sau la cei care au suferit intervenţii chirurgicale cervicale, aceste repere pot fi dificil de palpat. Se recomandă desenarea reperelor cu un marker pe tegument.

La pacienţii cu traheotomie este necesară scoaterea canulei pentru introducerea  electrodului. O anestezie locală excesivă poate modifica reperele. Considerăm că anestezia nu este necesară, manevra nefiind dureroasă, uşor de suportat de către pacient.

Introducerea electrodului în muşchiul care trebuie examinat depinde de abilitatea medicului ORL-ist, iar interpretarea potenţialelor electromiografice depinde de pregătirea specială a neurofiziologului. Chiar şi un neuorfiziolog bine antrenat poate avea dificultăţi în interpretarea EMGL.

Se recomandă începerea EMGL cu muşchiul tiroaritenoidian (TA), urmată de examinarea muşchiului cricoaritenoidian posterior (PCA), ambii fiind inervaţi de nervul laringeu inferior (recurent). Apoi se introduce electrodul în muşchiul cricotiroidian (CT) pentru examinarea funcţiei nervului laringeu superior. Înţelegerea etiologiei mişcărilor anormale ale corzilor vocale este importantă pentru stabilirea algoritmului terapeutic. EMGL este nu numai o procedură diagnostică, ci şi una terapeutică, permiţând injectarea toxinei botulinice în unele cazuri de disfonie spasmodică.

Semnalul EMG are patru caracteristici principale: activitate de inserţie (prezenţă/ absenţă), activitate spontană (prezenţă/ absenţă), recruitment (normal/ redus/ absent), morfologia undelor (normală/ mici şi polifazice/foarte mari/fibrilaţii etc). Rezultatul EMGL nu poate stabili singur diagnosticul. El furnizează informaţii generale despre integritatea unităţilor motorii, muşchilor, nervilor şi a joncţiunilor neuromusculare şi se interpretează în context clinic. Uneori poate da informaţii despre cronicitatea afecţiunii. Diagnosticul final se precizează prin coroborarea datelor din istoricul disfuncţiei vocale, examenul clinic local şi general, studii imagistice, examene de laborator rezultate de la EMG altor muşchi scheletici, biopsii.

EMGL orientează diagnosticul către o patologie musculară, nervoasă sau articulară şi poate fi prognosticat în ceea ce priveşte recuperarea. Dorim ca acest articol să fie o provocare pentru dezvoltarea acestei investigaţii şi în ţara noastră.